無盆化擦浴在預防CRRT 患者血透管相關血流感染的應用效果分析

吳珍 吳麗 駱梅 黎朝政 姚瑞芳 容英

（廣東省第二人民醫院 廣東 廣州 510317）

ICU（重癥監護病房）的患者病情危重，常處于病情不穩定或者需要搶救的狀態，由于監測與治療的需要，中心靜脈導管已經被廣泛應用，尤其是接受血液凈化的患者，血透導管更是不可或缺。隨著腎臟疾病改善全球預后組織急性腎損傷診療指南的頒布，臨床實施血液凈化治療的患者也越來越多，由此帶來的問題是如何有效維護血液凈化導管，減少導管相關并發癥。其中中心靜脈導管相關血流感染（central line-associated bloodstream infections，CLABSIs）是危重患者病情加重或死亡的危險因素之一[1]。所以，圍血液凈化治療期間，導管的維護是醫護人員特別關注的內容[2]。皮膚是人體阻礙微生物侵入的第一道屏障。危重患者機體免疫力降低，皮膚抵抗能力大大降低，如果皮膚表面不能及時清潔，則可能會導致醫院感染的發生[3]。美國《急癥醫療機構中心導管相關血流感染預防策略》推薦每日使用氯己定消毒患者的全身皮膚[4]。但是目前國內沒有相關的指南對此作出明確規定，且因國內外醫院環境、宿主免疫力、導管和抗生素使用情況等有較大差別，故氯己定消毒ICU患者全身皮膚的有效性還有待進一步探究[5]。我科一直以來采用傳統的毛巾+臉盆+溫水+皂液的方式為患者擦浴，雖然能擦干凈皮膚表面的污垢，但存在毛巾交叉感染、細菌增生的風險，且存在費時費力的弊端。為改善這一現狀，尋求安全高效的皮膚清潔方法，我科于2018 年1 月份起采用3M 干洗潔膚濕巾進行無盆化擦浴，效果顯著，現報導如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月—2018 年6 月，我科留置血透導管進行CRRT 治療的患者作為研究對象。納入標準：①入住ICU 且停留≥48h；②留置血液透析導管；排除標準：①入我科已經診斷為敗血癥的患者；②有膿皰型銀屑病、藥疹、大面積紅斑、疥瘡、濕疹等皮膚疾病的患者；③48h 內死亡或轉出ICU；④對洗必泰有過敏史者；⑤拒絕使用洗必泰擦浴者；⑥癌癥晚期或終末期患者。將納入的患者按照入科時間先后順序分為對照組和觀察組。2017 年7—12 月納入患者75 例采用傳統溫水擦浴方法作為對照組。2018 年1—6 月納入患者70 例采用3M 干洗潔膚濕巾進行無盆化擦浴作為觀察組。兩組患者均絕對臥床，生活不能自理。經過χ2檢驗和方差分析，兩組患者在年齡（53.11±19.27）歲、病情嚴重程度APACHE Ⅱ評分（21.08±1.03）分、床上活動移動力等方面的差異，沒有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。比較上述兩組患者的血透導管相關血流感染的發生率、擦浴時間、患者經濟成本。

1.2 方法

對照組采用傳統的床上擦浴方法：三條毛巾（分別擦頭面部、軀干四肢、會陰部）+臉盆+溫水+皂液的方法，按照順序對患者皮膚進行清潔。清潔后，毛巾置于編好床號的衣架上，集中懸掛毛巾架上進行晾曬，臉盆洗干凈倒干水后放置在患者床頭柜內晾干備用。每天中午進行擦浴。觀察組實施采用無盆化擦浴：使用3M 公司的干洗潔膚液和溫和潔膚巾，干洗潔膚液噴濕潔膚巾（如遇冬天等寒冷天氣，可用加熱容器到微波爐加熱1-2 分鐘，以提高溫度，減少對患者的冷刺激），按照8片濕巾擦拭法（1 頭臉頸、2 左前胸、左腋窩、左上肢、左手掌、3 右前胸、右腋窩、右上肢、右手掌、4 左下肢、5 右下肢、6 后背、7 臀部、8 尿道口、會陰部），遵循擦拭流程對患者進行擦拭，遇到皮膚污垢較多或者體型比較肥胖的患者可適當增加擦浴濕巾的數量。每天中午進行擦浴。

1.3 評價方法

比較兩組患者在擦浴時間、患者成本、血透導管相關血流感染發生率之間的差異。擦浴時間=護理人員為一名患者完成擦浴所需要的時間，包括物品準備及整理床單位。患者成本（元/日）=住ICU 期間擦浴相關用品的總費用/住ICU 的天數。血透導管相關血流感染發生率=發生血透導管相關血流感染的患者例數/該組患者留置血透導管的總日數×1000%。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0 統計學軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，正態分布計量資料比較采用t或t’檢驗。檢驗水準α=0.05。

2.結果

2.1 兩組患者擦浴時間、患者成本比較，見表1。觀察組患者平均擦浴時間少于對照組（P＜0.05），病人成本高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者擦浴時間、患者成本比較（±s）

表1 兩組患者擦浴時間、患者成本比較（±s）

注：1）為t’值，2）為t 值。

組別 例數 擦浴時間（min） 患者成本（元／日）觀察組 70 5.72 ±0.56 14.29 ±3.32對照組 75 10.36 ±1.15 10.35 ±2.52 t'[t] - 25.651 [4.750]P-＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血透管相關血流感染發生率比較，見表2。

表2 兩組患者表 1 兩組患者擦浴時間、患者成本比較

3.討論

3.1 重癥監護病房收治各類危重病患者，ICU 中實施血液凈化治療的患者日益增多，這類患者大多數因為病情緣故，長期臥床、肢體乏力、意識障礙，缺少生活自理能力，護理人員每天需要用大量的時間完成患者的皮膚清潔工作。同時，患者基礎疾病多、免疫力低、侵入性治療或檢查多，發生醫院獲得性感染的風險較普通病房的患者高出5 ～10 倍，是多方一直關注的問題。每天重復使用臉盆和毛巾造成了極大的感染風險[6-7]。而洗必泰作用于皮膚表面。殺滅大多數革蘭陽性、陰性菌，同時形成一層保護膜，可減少細菌皮膚定植，從而達到減少耐藥菌傳播[8]。多中心的前瞻性研究[9-10]，3 個ICU 共92 個臉盆，有90 個臉盆有污染。腸球菌生長的陽性率為54%。革蘭陰性菌32%，金黃色葡萄球菌23%。并且研究根源與洗澡盆含有微生物污染相關。98%的洗澡盆存在細菌污染。而3M 干洗潔膚濕巾含皮膚保護劑及非離子型表面活性劑，用其進行皮膚擦浴， 能最大程度減少使用肥皂、毛巾臉盆和低劣的清潔護理產品清洗時對患者皮膚防御力的破壞，減少繼發感染和交叉感染的幾率。還能去除異味，其小巧的特點還助于身體特殊部位（如會陰部）的護理。使用后的濕巾，護士可直接丟棄予醫療垃圾桶中，避免了傳統毛巾晾曬帶來交叉感染的機會，使醫院感染的發生率大大降低。并且，使用3M 干洗潔膚濕巾進行無盆化擦浴后，患者皮膚表面可留下清香氣味，使患者感覺清爽，舒適度大大提高。

3.2 “無盆化擦浴” 指的是去除傳統的臉盆以及毛巾，清水，用含有合成的免洗清潔劑的濕巾代替。目前國外有很多循證表明”無盆化擦浴”的方式能夠降低院內感染，提高護理人員的護理效率，解放護理人員。使用3M 干洗潔膚濕巾進行無盆化擦浴，大大改變了傳統溫水擦浴的清潔形式，護士不需要打熱水，擦浴過程中無需換水，不僅使擦浴時間明顯縮短，并且護士不再需要清潔毛巾與臉盆，明顯提高護理人員的工作效率，減輕護士的工作量，縮短護士工作時間[11-13]。而且，相對發生了導管感染，進行抗感染治療的費用相比，使用無盆化擦浴可為患者降低住院費用，縮短住院時間，降低死亡率。

3.3 本研究中，觀察組的醫院感染率低于對照組，患者的擦浴時間少于對照組，可見使用3M 干洗潔膚巾進行無盆化擦浴應用予行CRRT 治療的患者，能降低血透導管相關血流感染的發生率，縮短擦浴時間，減少護理人員的工作量，提高患者舒適度，與相關文獻報導一致。雖然，觀察組的患者成本較對照組高，但尚在患者及家屬可接受的范圍內。

綜上所述，采用3M 干洗潔膚濕巾進行無盆化擦浴，能降低行CRRT 治療的患者的血透導管相關血流感染，還能縮短護理人員的擦浴時間，減少工作量，提高患者舒適度，使患者滿意、護士滿意，對醫院的發展具有積極意義。