最佳證據在口服大劑量糖皮質激素非糖尿病化療患者血糖管理中的應用

胡君娥，何文斌，周雪果，姚小云，黃艷

（1.荊州市中心醫院 腫瘤科，湖北 荊州；2.長江大學，湖北 荊州）

0 引言

如今腫瘤患病人數呈逐年上升的趨勢，化療是腫瘤患者治療的重要方法之一。糖皮質激素是化療方案的重要組成部分[1-2]，常用的糖皮質激素包括強的松、地塞米松等[3]，配合激素治療的化療藥物有紫杉醇、多西紫杉醇等[4]。相關研究報道，長期大劑量使用糖皮質激素患者發生糖尿病的風險高達36%-131%[5]，而血糖升高可為腫瘤細胞生長提供能量及營養，促使化療后腫瘤復發，降低化療效果。嚴重時會引起患者酮癥酸中毒、昏迷、甚至死亡[6]。2003 國外將血糖異常納入化療毒副反應評價體系并研制出血糖管理標準[7]，而國內未將血糖納入化療毒副反應評價體系，沒有完善的血糖管理標準[8]。最佳證據應用是將原始研究成果通過科學的方法將證據轉換為臨床實踐的過程[9-10]。所采用的證據經過了嚴格的質量評價，克服了將單個原始研究結論作為最佳證據運用于臨床或僅憑經驗進行護理的弊端，彰顯臨床決策的科學性。因此，本研究將口服大劑量糖皮質激素的化療患者血糖管理的最佳證據應用于腫瘤非糖尿病化療患者臨床護理工作中，旨在提升護士對口服大劑量糖皮質激素的非糖尿病患者血糖的管理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取荊州市某三甲醫院腫瘤一病區20 名護士和50 名符合納入標準的患者。納入標準：患者為口服大劑量糖皮質激素的非糖尿病化療患者；化療方案為CHOP 方案或TP 方案；自愿參加本研究。

1.2 方法

本研究采用PARIHS 循證實踐概念框架理論模式，于2018 年6 月-11 月按照證據應用前審查、最佳證據的臨床應用、第二輪質量審查3 個步驟。

1.2.1 證據應用前基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題

如何將最佳證據應用于口服大劑量糖皮質激素的非糖尿病化療患者的血糖管理？

1.2.1.2 組建證據應用項目小組

小組成員共9 人，其中包括腫瘤內科病區總護士長1 名，腫瘤內科病區主任1 名，腫瘤內科病區骨干2名，腫瘤內科病區帶教3 名，在讀研究生2 名。學歷：碩士2 人，碩士在讀2 人，本科5 人；職稱：主任護師1人，主任醫師1 人，主管護師5 人，護師2 人。證據應用前，明確分工，各司其職，腫瘤內科病區科主任負責該項目的指導、護士長負責組織推進和質量控制、研究生負責資料的收集、整理和分析、主管護師負責會議組織和安排、護師負責信息溝通與反饋。

1.2.1.3 確定審查指標

項目組前期運用循證護理方法，針對口服大劑量糖皮質激素化療患者血糖管理提出問題，并依據PIPOST 模型構建循證問題，按照“6S”循證護理資源分布示意圖[11]進行系統的證據檢索，采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》（Appraisal of Guidelines for research & Evalucation Ⅱ，AGREEⅡ）[12]、澳大利亞循證衛生保健中心（Jonna Briggs Institute，JBI）[13]的文獻質量評價工具對各類研究進行嚴格的文獻質量評價及證據等級評定，分析并總結出口服大劑量糖皮質激素化療患者血糖管理的最佳證據8 條，并根據臨床實際情況，將8 條證據制定成10條可測量、可實施的審查指標，見表1。

表1 證據與審查指標

1.2.1.4 資料收集方法

10 條審查指標通過以下方法進行2 次質量審查的資料收集：指標1 和指標2 通過問卷調查收集資料，指標2 中增加是否有健康宣教記錄，床尾的健康宣教路徑中若沒有血糖的內容則視為未做到；指標3、指標4和指標5 通過查看電子記錄收集資料；指標6 通過查看電子醫囑中是否有營養會診記錄收集資料；指標7通過查看移動護理終端的血糖值記錄，其顯示的血糖數值作為血糖監測的客觀結果；指標8 通過查看電子記錄收集資料；指標9 通過查看電子記錄結合問卷調查收集資料；指標10 通過問卷調查收集資料。

參考糖尿病患者膳食寶塔[16-18]和檢索相關文獻的基礎上采用自編問卷對腫瘤科護理人員糖尿病相關專業知識掌握程度進行調查，問卷共8 道題目，內容涵蓋高血糖癥狀的評估、處理等內容，總分100 分，各題項正確率在90%以上視為合格?；颊邌柧砉? 道題，內容較為簡單，能直觀反映患者對高血糖相關知識的掌握程度，由選擇題和判斷題組成，≥2 項內容答錯視為不及格。

1.2.1.5 基線審查

2018 年6 月-7 月，于荊州市某三甲醫院腫瘤科對20 名護士和50 名患者按照上述資料的收集方法進行10 條審查指標的基線審查。將結果輸入EXCEL 系統，并計算每條審查指標的執行率。

1.2.2 最佳證據應用

基線審查后，通過小組討論分析臨床護理工作中存在的障礙因素，利用科室現有資源和條件，制定行動計劃和策略，將最佳證據和臨床護理實踐相結合。

（1）障礙因素1：護理人員及患者缺乏口服大劑量糖皮質激素血糖管理的相關知識。行動策略：（1）護理人員培訓：對護理人員進行問卷調查，調查的內容包括大劑量糖皮質激素的概念、腫瘤科常用的糖皮質激素藥物、人體體表面積的計算、口服大劑量糖皮質激素對腫瘤患者血糖的影響、口服大劑量糖皮質激素的化療患者血糖管理方法等內容，重點對護理人員知曉較差的內容進行專題講座，并以業務學習的形式將大劑量糖皮質激素的概念、腫瘤科常用的糖皮質激素藥物、人體體表面積的計算、口服大劑量糖皮質激素對腫瘤患者血糖的影響進行培訓和考核；培訓資料參考糖尿病患者血糖管理相關文獻。（2）患者培訓：給科室護理人員發放“激素所致高血糖的口袋書”、“高血糖患者食譜”，對口服大劑量糖皮質激素的患者進行健康宣教，宣教的內容主要是大劑量糖皮質激素對血糖的影響、定期檢測血糖以及血糖的監測方法等內容。

（2）障礙因素2：缺乏口服大劑量糖皮質激素化療患者的血糖管理方法。行動策略：對最佳證據進行梳理，形成口服大劑量糖皮質激素化療患者的血糖管理方法，管理方法的具體內容如下：護理人員應對口服大劑量糖皮質激素的化療患者早期進行血糖監測，對患者血糖監測結果依據CT-CAE3.0 進行血糖分級，并及時將患者的血糖監測結果向主管醫生報告，依據血糖分級結果采取相對應的護理措施。

（3）障礙因素3：信息反饋滯后和人力資源不足。行動策略：腫瘤科采取的是輪班工作制度，追蹤發現的問題不能及時反饋給值班護理人員，導致信息反饋滯后，由于夜間護理人員相對較少，患者的數量以及病情不穩定等因素，護理人員存在對血糖監測與管理信息遺忘的情況。為了不增加護理人員日常護理工作壓力和負擔，指派1 名護理人員對口服大劑量糖皮質激素的化療患者血糖管理進行專項追蹤，要求其24h 內在科室微信群實時反饋，必要時與值班護理人員面對面溝通，進行持續質量改進。

1.2.3 基線再審查

基線再審查時將現有的最佳證據整合到臨床護理實踐中。于2018 年9 月-10 月，對病區20 名護士和50 名患者，采用與基線審查相同的方式進行基線再審查。將所有資料輸入EXCEL 并計算每條審查標準的執行情況。

1.3 評價指標

比較最佳證據應用前后護士執行率、腫瘤科護士和患者對血糖管理相關知識的掌握情況并對證據應用后患者高血糖檢出率進行描述。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計數資料采用頻數和百分比進行統計描述。

2 結果

2.1 兩輪審查的護士執行率

口服大劑量糖皮質激素的非糖尿病化療患者血糖管理的最佳證據應用后，9 條審查指標的執行率從0%上升至90%。

2.2 相關知識掌握情況

20 名腫瘤科護士對于口服大劑量糖皮質激素的非糖尿病化療患者血糖管理相關知識問卷成績合格率從基線審查時的15% 提升到第2 輪審查審查后的93%；50 例患者基線審查中僅有5 例知曉此風險，知識掌握程度7%，審查后結果為80%。

2.3 患者高血糖檢出率

證據應用前，未進行口服大劑量糖皮質激素化療患者的血糖監測，證據應用后，患者高血糖檢出率為48%。

3 討論

3.1 規范護士行為是提高護士對非糖尿病化療患者血糖管理水平的關鍵

研究報道，對護士展開培訓是促進循證護理實踐順利開展的有效手段[19-20]。本研究之初，非糖尿病化療患者血糖篩查與管理在我院并未開展，醫院也無相關規定和制度。在基線審查中，大部分腫瘤科護士表示對非糖尿病化療患者血糖管理有較大的培訓需求，期望了解相關的最佳證據。本研究通過科室業務學習、微信平臺推送、案例分析、晨會討論等培訓方式，使培訓前后護士考試合格率從15%上升至93%，表明培訓后護士對相關知識的掌握度得到顯著提高。本研究結果也顯示，證據應用前后護士的執行率從0% 上升至90%，表明基于證據的臨床實踐轉化項目能有效提高護士對非糖尿病化療患者血糖管理的認知，從而有助于提高護士對最佳證據執行的依從性，并更新了護理觀念，讓護士積極參與到循證護理實踐中，使得臨床操作流程更加規范化和科學化。因此，基于最佳證據的臨床實踐轉化項目能規范護士行為，有效提高護士對非糖尿病化療患者血糖的管理水平。

3.2 領導特質、臨床情境是證據成功應用于臨床的關鍵

證據應用項目[21-24]顯示，醫院管理者的支持、護士長的監督及有效的行動策略是護士執行力的重要保證。證據應用項目是臨床變革過程，需要護理管理者提供資源保障、人員協調、制度及流程的完善。護士長作為實施場所最直接管理者，對工作流程及場地調整和護士人員調配有直接話語權，因此證據應用項目獲得科室護士長的支持至關重要。證據的應用需要充分考慮應用的臨床情境，最大可能的帶動護士的積極性，達到持續改善臨床護理質量的共同目的。

3.3 本研究今后需要完善的問題

本研究納入的證據主要來源于西方文獻，納入研究對象對非糖尿病化療患者血糖管理方案的態度、信仰和價值觀存在著地域及文化差異。因此，建議用證人員還需對國內醫療環境和非糖尿病化療患者進行全面評估，包括醫院護患比、患者局部（如患者的局部皮膚情況等）和全身（營養狀況、自身免疫能力等）情況的評估，以便制定符合個體情況的護理預防及干預計劃，最終應用最佳證據指導護理人員的臨床實踐，解決患者的臨床問題。此外，雖然經過最佳證據臨床轉化及質量審查，臨床效果明顯，但仍存在不足，如護士對審查指標的執行依從率并未達到百分之百，因此還需進行持續臨床質量審查，不斷提高臨床護理質量。

4 結論

本研究通過科學的方法獲取證據并進行匯總，結合本科室臨床情境、患者及家屬的意愿進行證據應用。經過2 輪證據審查，并對障礙因素進行分析，制定相應的行動策略，從而有效地促進證據向臨床轉化，提升了護理人員對口服大劑量糖皮質激素的化療患者血糖管理水平。然而項目完善后，如何將現有已改善的護理行為保持下去是護理管理者應該思考的問題。今后需要進行持續質量審查，采取更有效的措施保持護理實踐的改善。此外，關注證據的更新并及時引入和應用，使臨床護理質量的提高具有可持續性。通過此次循證護理實踐，使循證護理在臨床實踐中得以推廣，護理人員對循證護理有了更加深刻的認識，更加愿意運用循證方法解決問題，為今后循證護理工作的開展及證據轉化提供了參考。