醫護一體化管理預防PICC 置管靜脈炎的效果分析

黎一雄，韋燕，原浩，潘琦津

（廣西醫科大學第八附屬醫院（貴港市人民醫院） 腫瘤科，廣西 貴港）

0 引言

經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Cathete，PICC）是一種方便、安全、有效的置管通路，避免了外周淺靜脈的反復穿刺導致血管損傷硬化，而且藥物由上腔靜脈直接進入循環系統，避免了化療藥物對外周淺靜脈的刺激及化療藥物滲漏引起的不良后果，已經在臨床上廣泛應用。因PICC 留置時間通常較長，其并發癥尤其是靜脈炎發生率較高，需要進行積極預防，避免給患者帶來痛苦，增加經濟負擔。我院將2018 年9 月至2019 年9 月在腫瘤科進行PICC 的患者隨機分為試驗組（實行醫護一體化管理模式）和對照組（傳統的醫護工作模式）。對兩組患者靜脈炎的發生率、分級及相關因素進行調查分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腫瘤科2018 年9 月至2019 年9 月486例PICC 置管患者作為研究對象。入選標準：①擬進行化療的惡性腫瘤患者。②PS 評分0-2 分。③年齡≥18 周歲。④具備有正常的行為認知能力和社會交流能力。排除標準：①合并糖尿病患者。②高血壓病，心臟病病情控制不佳者。③既往合并深靜脈血栓或動脈血栓患者。④有出血傾向者。兩組患者在性別、中位年齡、PS 評分、腫瘤類型無差異，P值均大于0.05。詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

PICC 置管材料及方法：兩組患者全部采用美國巴德公司生產的硅膠材質，單腔三向瓣膜4Fr PICC 導管，置管護士嚴格規范執行無菌操作技術，將PICC 導管末端送到上腔靜脈下1/3 處。置管成功后，無菌紗布覆蓋穿刺點，3M 透明敷貼固定，防止滑脫、移位。導管固定后，在X 線下進行定位。置管次日化療，外涂多磺酸粘多糖乳膏預防靜脈炎。由獲PICC 置管專業資格證書的專科護士記錄患者攜帶PICC 導管期間發生導管相關并發癥的情況；提醒和監督患者進行正確的導管維護。

對照組：采用常規的醫護管理模式，醫師對準備進行化療的患者進行PICC 前溝通談話，簽署置管同意書后開立醫囑，由PICC 置管專科護士進行置管操作。專科護士置管前宣教及置管操作同試驗組，醫師查房了解患者的置管情況，專科護士完成維護，化療間歇期患者按要求定期維護，出現癥狀時通知醫師處理，醫護各司其職。

試驗組：采取新型的醫護一體化管理模式，具體為：(1)成立醫護一體化管理小組，醫師與PICC 置管專科護士對擬行化療前PICC 置管的患者進行查房前溝通，明確患者的診斷，了解患者的心理與社會支持、制定的化療方案及療程。(2)醫師與PICC 置管專科護士共同查房，了解擬置管患者的年齡、身高、體重、PS 評分，充分評估患者的皮膚情況、凝血功能、穿刺部位血管、營養狀況及其心理狀態。(3)醫師與患者及家屬溝通，告知置管的必要性、相關風險和預防措施，簽署置管同意書后安排穿刺時間。(4) 患者每7 天進行PICC換藥維護時，由醫師和專科護士同時在場，查看患者穿刺口情況，以及共同宣教預防靜脈炎的注意事項。

1.3 觀察方法

記錄PICC 置管的穿刺次數、穿刺靜脈名稱、留置時間，參照美國靜脈輸液護理學會靜脈治療護理實踐標準2006 版進行靜脈炎分級評價。0 級：沒有癥狀；1級：輸液部位發紅伴有或不伴有疼痛；2 級：輸液部位疼痛伴有發紅和（或）水腫；3 級：輸液部位疼痛伴有發紅和（或）水腫，條索狀物出現。可觸摸到條索狀靜脈；4 級：輸液部位疼痛伴有發紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度≥2.5cm，有膿液流出。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 進行統計學分析，組間數據采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，靜脈炎的危險因素采用二分類Logistic 回歸分析，P＜0.05 差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組靜脈炎發生率比較

試驗組患者發生靜脈炎18 例，發生率為7.4%；對照組發生靜脈炎32 例，發生率為13.1%；兩組患者的靜脈炎發生率差異具有統計學意義(P＜0.01）。見表2。

表2 兩組靜脈炎發生率比較

2.2 兩組靜脈炎分級情況比較

試驗組患者發生靜脈炎18 例，其中1 級14例（77.8%），2 級 3 例（16.7%），3 級 1 例（5.6%），4 級0 例（0.0%）。對照組患者發生靜脈炎32 例，其中1 級18 例（56.3%），2 級 10 例（31.3%），3 級 3 例（9.4%），4級1 例（3.1%）。兩組患者的靜脈炎分級差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組靜脈炎分級情況比較

2.3 入組總患者靜脈炎發生與穿刺次數、穿刺靜脈、留置時間相關，其中穿刺1 次成功以及穿刺部位為貴要靜脈患者靜脈炎發生率較低，留置導管大于2 個月患者靜脈炎發生率升高。見表3、表4。

表3 入組總患者靜脈炎發生相關因素

表4 兩組患者靜脈炎的多因素分析

3 討論

經外周靜脈置入的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC) 是惡性腫瘤患者化療的理想輸液通路[1]。腫瘤患者PICC 導管留置時間長，治療間歇期為非住院環境帶管，患者的日常自我維護需居家進行，常由于護理知識缺乏及活動量增加, 使肌肉運動時增加對血管壁的擠壓，血管壁與導管之間的摩擦增加，導致機體不能適應導管，從而導致機械性靜脈炎的發生[2]。

PICC 相關性靜脈炎發生率高達15.2%-32.3%[3]。靜脈炎常導致患者的治療依從性下降，甚至非計劃性拔管。因此，臨床上防治PICC 相關性靜脈炎至關重要。低分子肝素、多磺酸粘多糖乳膏、硫酸鎂聯合地塞米松外用均可能有助于減少靜脈炎的發生率或緩解癥狀[4-6]。而減少靜脈炎的發生率，將緩解患者不適，減輕醫療負擔。崔瑛[7]等的研究結果提出：除穿刺操作外，置管后的活動、受教育年限、體力勞動程度等與PICC 患者的靜脈炎密切相關，加強宣教至關重要[8]。

本研究顯示，經醫護一體化管理后靜脈炎的發生率明顯下降，其中試驗組發生靜脈炎18 例，發生率為7.4%；對照組發生靜脈炎32 例，發生率為13.1%；且試驗組發生靜脈炎的嚴重程度較對照組輕，差異均有統計學意義。提示新型的醫護一體化管理模式，可能有助于降低靜脈炎的發生率，考慮原因如下：傳統醫療與護理相分離的醫護模式，由于醫師和護理之間溝通不足，常出現醫師對患者血管評估不足，選擇深靜脈置管方法和護士評估的不一致。護士沒有參與患者診療計劃的制定，對治療方案不詳細了解，護士只是單純的執行醫囑并按相關的護理要求進行健康宣教，在一定程度上影響了護士對PICC 維護宣教的效果。此外，部分患者及家屬對護理工作信任度不高，更傾向相信醫師，患者和家屬更愿意得到醫師的宣教。但是醫師對患者的護理問題通常了解不足，影響了PICC 維護宣教的效果。醫護一體化模式改變了傳統醫療與護理相分離的醫療模式，醫師與置管專科護士共同查房，分析診療方案，評估血管，并選擇深靜脈置管的方法。通過加強醫護工作之間的相互溝通，醫師和護士對病人的情況達成了共識，給予患者做到全面細致PICC 護理指導，提高了患者對醫師及護士的信任度。從而使患者的健康指導依從性更好，減少靜脈炎的發生，可減輕并發癥給病人帶來的痛苦，使患者的PICC 院內及院外維護都能達到更滿意的效果。

本研究進一步分析發現，入組患者靜脈炎發生率與穿刺次數、穿刺靜脈、留置時間相關，其中穿刺一次成功以及穿刺部位為貴要靜脈患者靜脈炎發生率較低，留置導管大于2 個月患者靜脈炎發生率升高，與崔瑛[7]的研究結果類似，提示PICC 術者需經過嚴格的培訓，增加一次性穿刺成功率，結束治療時盡快拔除導管，減少靜脈炎的發生。

醫護一體化管理是一種增加團隊合作精神，增強科室凝聚力的優質服務模式，有助于提高醫療護理服務質量，降低PICC 置管患者的靜脈炎發生率，提高置管護理效果。