237 例次單中心腹膜透析相關性腹膜炎致病菌及耐藥分析

竇景云，刁亞軍

(威海市中醫院，山東 威海)

0 引言

腹膜透析相關性腹膜炎（Peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP）是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者最常見的并發癥，是導致患者退出腹膜透析最主要的原因之一，對此需加強防治PDAP。本研究回顧性分析威海市中醫院腹膜透析中心2017 年1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日發生的 237 例次 PDAP的患者感染的致病菌及其耐藥情況，為臨床抗菌藥物合理使用及預防PDAP 發生提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年 1 月 1 日 至 2019 年 12 月 31 日 威 海 市中醫院腎病科收治的237 例次（150 例）PDAP 患者，其中男 82 例，女 68 例，年齡 10～89 歲。原發病：糖尿病 腎 病 40 例（26.67%），不 詳 36 例（24.00%），慢性腎小球腎炎27 例（18%），良性小動脈硬化腎損害 20 例（13.33%），腎病綜合征 10 例（6.67%），多囊腎 7 例（4.67%），梗阻性腎病 3 例（2%），IgA 腎病 2例（1.33%），右側孤立腎 1 例（0.67%），狼瘡性腎炎 1例（0.67%），紫癜性腎炎 1 例（0.67%），痛風性腎病 1例（0.67%），慢性腎盂腎炎1 例（0.67%）。研究對象均符合PDAP 診斷的患者。

1.2 標本留取及藥敏試驗

患者懷疑發生PDAP 時即留取腹膜透析透出液標本，透析液留腹至少2h，在應用抗生素治療前留取透出液20mL，分別送檢透出液常規及病原菌培養。對培養陽性者進行藥物敏感試驗。

1.3 診斷標準

參照2016 年國際腹膜透析協會（ISPD）指南[1]中的診斷標準：①腹痛和( 或) 透出液渾濁，伴或不伴發熱；②透出液白細胞計數＞100×106/L，多形核中性粒細胞達50% 以上；③透出液致病菌培養陽性。以上3項標準中具備2 項即可診斷 PDAP。

2 結果

2.1 腹膜透析相關性腹膜炎致病菌的分布

237 例次感染中培養陽性127 例次，陽性率為53.59%，培養陰性110 例次。共培養出病原菌株127株，其中革蘭氏陽性菌占陽性結果的66.14%（84 株），革蘭氏陰性菌占 25.20%（32 株），真菌占 6.3%（8 株）。革蘭氏陽性菌中以凝固酶陰性葡萄球菌最多（43 株），其次為金黃色葡萄球菌（22 株）。革蘭氏陰性菌中大腸埃希菌最多（12 株）。培養陽性的致病菌分布，見表1。

2.2 腹膜透析相關性腹膜炎致病菌藥敏分析

革蘭氏陽性菌對紅霉素的耐藥率最高（82.93%），對青霉素、左氧氟沙星、克林霉素、泰利霉素等耐藥率也較高，分別為 70% 、45.45% 、45% 、43.75%; 對萬古霉素、喹奴普汀/達福普汀、氯霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、夫西地酸、頭孢曲松、環丙沙星等藥物敏感。革蘭氏陽性菌藥敏試驗結果見表2。

革蘭氏陰性菌對阿莫西林耐藥率最高(75% ) ，對氨芐西林、頭孢噻吩、氨芐西林舒巴坦、四環素耐藥率較高，分別為 64.71%、53.58%、50%、44.44%；對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星等藥物相對敏感。革蘭陰性桿菌的藥敏試驗結果見表3。

在8 株真菌感染病例中，對氟康唑、5 氟胞嘧啶、伏立康唑均敏感，伊曲康唑發現2 株中度敏感，未發現耐藥菌株。真菌藥敏試驗結果見表4。

2.3 PDPA 患者退出腹膜透析致病菌分布

在150 例PDAP 患者中，有 3 例患者死亡，其中2例為革蘭氏陽性菌感染，1 例為革蘭氏陰性菌感染。有16 例拔管，其中 8 例為真菌感染，6 例為革蘭氏陽性菌感染，2 例為革蘭氏陰性菌感染。見表5。

表1 127 株培養陽性的致病菌菌株構成情況

3 討論

通過對本中心近3 年來PDAP 患者進行分析，腹膜透析透出液細菌培養陽性率為53.59%，低于ISPD指南的培養陽性率（80%）[1]，但與國內許多腹膜透析中心的培養陽性率近似[2,3]。造成培養陽性率偏低的原因可能有：在留取標本前已應用抗菌藥物、腹膜透析液留腹時間較短、留取腹透液標本時未遵循無菌操作、培養時留取的標本量不足、未檢測非常見致病菌等等。

致病菌分布方面，本中心127 例次培養陽性的而患者中，革蘭氏陽性菌84 株（占66.14%），為PDAP 主要致病菌，其中凝固酶陰性菌最多（檢出率為33.86%），其次為金黃色葡萄球菌（17.31%）。凝固酶陰性菌多見于正常人體皮膚黏膜表面，多認為屬于正常菌群, 對人體沒有致病性，但近年來使該菌種引起的感染日益增多，當人體免疫功能低下時, 可引起感染, 其中以表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌的感染最為常見[4]。金黃色葡萄球菌則可能導致管周感染經腹透管隧道進入腹腔[5]。因此預防PDAP 發生，需要注意手衛生、無菌操作、保持腹透管出口處清潔衛生，注意提高身體免疫功能。

表2 革蘭陽性菌藥敏試驗結果

革蘭氏陰性菌中以大腸埃希菌最常見（9.45%）。大腸埃希菌主要為腸道內細菌穿透腸壁進入腹腔引起感染，是腹瀉等腸道疾病等導致腹膜炎的主要感染機制[5]。因此在臨床中，應當注意腹膜透析患者如有胃腸道疾病應當及時診治，避免發生PDAP。

真菌性腹膜炎患者檢出率為6.3%，主要原因為患者反復感染，不規范使用多種抗菌藥物治療后出現。臨床預后差，與2016 年ISPD 指南建議一致，本中心8例真菌感染患者均拔管。

藥敏試驗結果方面，紅霉素對革蘭氏陽性菌耐藥率最高，為82.93%，青霉素為70%，克林霉素為45%，對萬古霉素、頭孢曲松、環丙沙星等藥物敏感，提示革蘭氏陽性菌經驗性治療藥物，不能單獨使用克林霉素[5]，但萬古霉素藥品價格相對較高，屬于特殊使用級抗生素，因此臨床中一般不選擇萬古霉素作為初始治療用藥。革蘭氏陰性菌耐藥率最高的為阿莫西林(75%)，其次為氨芐西林（64.71%），對頭孢噻吩的耐藥率達53.58%，對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星等藥物敏感，提示青霉素類抗菌藥物不能作為一線驗性藥物選擇，但亞胺培南、美羅培南亦屬于特殊使用級抗生素，初始抗菌藥物選擇中一般不包括亞胺培南及美羅培南。因此，對于腹膜透析相關性腹膜炎患者可從非限制類抗菌藥物作為初始治療方案，如頭孢菌素類或聯合阿米卡星為相對較好的選擇。但臨床使用時，應注意阿米卡星在無腎功能患者中的耳毒性問題[5]。本中心培養陽性的真菌感染患者，雖對目前所培養的抗菌藥物均未呈現耐藥性，但因真菌性腹膜炎抗真菌治療效果相對較差，因此均選擇拔管治療。

表3 革蘭氏陰性菌藥敏試驗結果

表4 真菌藥敏試驗結果

表5 PDAP 患者退出腹膜透析致病菌分布（例）

通過對PDAP 致病菌耐藥性分析，可發現本中心敏感的抗菌藥物，可提高PDAP 患者初始治療效果。通過對PDAP 致病菌分析，可查找導致PDAP 的原因，進而對患者進行針對性宣教，減少因PDAP 而退出腹膜透析。