1 例體重過低患者行二尖瓣置換+三尖瓣整形術后反復高碳酸血癥的個案護理

霍建峰，王瑋，李莉，鄧敏君，楊曉娜

（廣東省人民醫院，廣東省醫學科學院，廣東省心血管病研究所，廣東 廣州）

0 引言

體重過低患者是指身體質量指數[1]（BMI）低于18.5kg/m2。二氧化碳潴留是指血氧二氧化碳分壓高于45mmHg，專業名詞是高碳酸血癥。二尖瓣置換術（mitral valve replacement, MVR）是治療二尖瓣病變的有效方法[2]，尤其對于風濕性二尖瓣嚴重狹窄伴有輕度關閉不全的患者。我科于2019 年10 月25 日收治一例行二尖瓣置換和三尖瓣整形術患者，患者BMI 僅為13.6kg/m2，體型消瘦，術前合并有重度肺動脈高壓、心房顫動、心包積液(非炎性)、急性腎衰竭、非風濕性三尖瓣等疾患，左、右外踝和左脛前部位均有黑痂，術后合并雙肺滲出嚴重、痰多、氣促、呼吸肌無力、反復二氧化碳潴留、感染、反復高熱等癥狀,護理難度極大，現將此個案護理報告如下。

1 病例介紹

患者楊某，女性，46 歲，體重 33kg，身高 156cm，否認高血壓及糖尿病史等，無吸煙、飲酒史。因“反復氣促 10 余年，加劇伴雙下肢水腫 2 月”，于 2019 年 10 月16 日入我院，經內科治療后癥狀未見明顯好轉，于10月25 日在全麻下行二尖瓣機械瓣膜置換術+ 三尖瓣成形術。患者術后Hr105 次/ 分，Spo299%，R15 次/分，ABP145/64mmHg，T36.3℃，CVP 10mmHg，全面心電監護、機械通氣、維持內環境穩定、維持水電解質及酸堿平衡、對癥支持治療、神經系統觀察、積極抗炎癥反應、積極處理皮膚問題等，于10 月26 日3:00 清醒。因心功能不全于10 月28 日床邊置入IABP 輔助維持循環。11 月2 日拔除氣管插管，予無創氧療40%濃度通氣。之后經多次行纖支鏡吸痰和請康復科協助排痰后患者呼吸肌無力、咳痰乏力、痰多、氣促癥狀未見改善，致使患者反復重插氣管插管。11 月20 日更換成經纖支鏡下經皮氣管切開套管，之后患者的主要通氣模式是晚上同步間歇指令通氣（SIMV），白天持續氣道正壓通氣（CPAP）和氣管切開內吸氧交替使用。至12 月9 日之前患者一直堅持做心臟康復之運動康復，康復科同事和/或我們每天協助患者床邊椅上活動至少三十分鐘（康復照片詳見圖1）。最終患者在12 月10 日順利拔除氣切套管，12 月11 日轉普通病房繼續治療，12月18 日順利康復出院。

患者標本病原學培養依次出現中心靜脈導管培養近平滑念珠菌、痰培養嗜麥芽寡養單胞菌、痰培養銅綠假單胞菌。至出院前還有銅綠假單胞菌，對部分抗生素敏感。

患者骶尾部皮膚變化（詳見圖2），由入科時骶尾部皮膚色素沉著，其中見一1×1cm 皮膚黑痂，逐漸發展至骶尾部瘀黑、破損、黃色創面8×8cm 伴大量黃色滲液，多次請造口專家予皮膚潰瘍清創術，留置封閉負壓引流 (Vaccum Sealing Drainage，VSD)管。

圖1 患者心臟康復部分照片

表1 評估表

圖2 患者骶尾部皮膚變化照片

圖3 患者每日最高二氧化碳分壓

2 專科評估

見評估表1。

3 護理問題

3.1 心功能不全

與患者心功能差、胸腔積液、反復高碳酸血癥、活動無耐力等有關。患者術前B 超左室射血分數（LVEF）56%，術后LVEF63%-53%，術后應用大劑量血管活性藥物，多巴胺最大量至10ug/kg/min，同時去甲腎上腺素最大量至0.125ug/kg/min，于10 月28 日置入主動脈內球囊反搏（IABP）輔助維持循環；患者11 月6 日心臟B 超提示左側胸腔積液，影響了心臟的舒張；反復高碳酸血癥使通氣血流比例失調，活動無耐力使心輸出量較少，最終致使患者心功能不全。

3.2 高碳酸血癥

與患者心功能差、反復二氧化碳潴留、多次重插管至氣道損傷、呼吸肌無力、術后雙肺滲出等有關。患者心功能不全，通氣血流交換效率降低，致使氣體交換受損；反復插管導致的氣道損傷，術后雙肺滲出等因素都限制了雙肺的擴張，致使氣體交換受損，患者呼吸肌無力致術后反復二氧化碳潴留、高碳酸血癥，二氧化碳分壓一直偏高，最高達到89mmHg（詳見圖3）。

3.3 壓力性損傷

與患者體重過低、長期臥床、早期活動無耐力、不喜動、呼吸肌無力等有關。患者BMI 僅為13.6kg/m2，體型消瘦，術前左、右外踝和左脛前部位均有黑痂，黑痂脫落致皮損出現的機率增加。患者長期臥床，術前病房住院5d，CCU4d，SICU47d，術前骶尾部皮膚色素沉著，干燥脫屑，伴一1×1cm 皮膚黑痂，這加劇了患者骶尾部皮膚完整性的受損，進而導致壓力性損傷。術后早期由于患者心功能低下，IABP 管導致患者下肢活動的受限，再加上患者早期活動無耐力和呼吸肌無力等因素，最終致使患者骶尾部皮膚情況的惡化。

3.4 感染

與患者有創管道多、長期臥床、抵抗力低、白細胞計數持續高、患者住院時間長等有關。患者入SICU 后有創管道分別有氣管插管、動脈穿刺管、中心靜脈管、尿管、心包胸骨后引流管、血液透析管、漂浮導管、IABP管、氣管切開套管、左側胸腔引流管、胃管、VSD 傷口引流管，管道多，護理不到位易引起醫源性感染，進而引起患者體溫升高。患者長期臥床，心內心外ICU 一共住院54d，抵抗力下降，易出現感染。

3.5 預感性悲哀

與擔心預后不佳、知識缺乏、自我形象紊亂、因住院費用太多自責等有關。患者因小學文化程度，對二尖瓣病變和用藥知識缺乏，術后并發癥多，擔心預后不佳，進而自卑而感到預感性悲哀。患者皮膚破損處多，尤其是骶尾部還需要繼續加強護理，自我形象紊亂，住院費用本已是一大筆負擔，后續還需要繼續治療，過度自責，心里負擔過重最終致使預感性悲哀。

4 護理措施

4.1 心功能不全

①嚴密監測生命體征和心電變化，遵醫囑應用強心、利尿、控制心室率的藥物，維持心電和血壓的平穩；②適當限制液體入量，控制輸液速度，避免加大心臟負荷，每天維持出入量負平衡；③協助醫生做好床邊置入IABP 和胸腔引流管的配合，做好管道的護理；④改善患者反復高碳酸血癥，具體護理措施詳見4.2；⑤改善患者活動無耐力，盡早行運動康復，增強心肌收縮力；⑥保持大便通暢，減輕心臟負荷；⑦及時復查X 線胸片和B 超，評估患者心功能改善情況。

4.2 高碳酸血癥

①床頭抬高30-45 度，維持氣囊壓力在25-30cmH2O；②改善患者心功能，在補充夠患者血容量的基礎上，運用大劑量的強心藥物維持循環功能，置入IABP 降低心臟后負荷，降低心臟做功，提高舒張壓，改善心肌的供血和供氧[3]，增加冠狀動脈和體循環的血供，輔助循環；③早期呼吸機輔助通氣，改善氧合，維持PEEP，改善肺水分流，減少心肺負擔，后期氣管切開，減少生理性死腔，增加分鐘肺泡通氣量，根據PaCO2 方程，減少二氧化碳潴留；④定時復查血氣分析，及時處理電解質紊亂和呼吸性酸中毒等酸堿失衡；⑤保持呼吸道通暢，遵醫囑應用化痰藥，配合醫師定時纖支鏡檢查，每天評估呼吸音、SPO2、Pco2、胸片雙下肺滲出改善情況；⑥綜合評估，慎重拔除氣管插管，減少氣道損傷，拔管后使用呼吸訓練器來呼吸鍛煉，提高呼吸肌肉耐力和力量，增加呼吸有效性[4]，進而改善患者呼吸肌無力和二氧化碳潴留；⑦盡早行心臟康復，請康復科制定運動處方，實施運動療法、有氧訓練等，協助患者床邊活動，鼓勵患者多下床活動；⑧保持大便通暢，促進大便排出，減輕腹壓。

4.3 壓力性損傷

①使用氣墊床的同時每2h 給予患者翻身和拍背，易受壓部位皮膚予賽膚潤涂抹，保護危險區域皮膚的同時，還能改善局部血液循環[5]，同時還可以鼓勵患者多做床上上抬臀部的動作，來緩解骶尾部皮膚的受壓[6]，及時運用Braden 壓瘡風險評估量表評估患者皮膚受損危險程度；②做好晨間護理，每天早上給予患者床上浴和會陰抹洗，患者大汗淋漓時增加床上浴一次，及時更換衣褲，每周一次床上洗頭，每班做好床單位的整潔，避免管道或線路受壓；③早期骶尾部予超薄敷料或者康惠爾透明貼保護，雙足予水墊或氣囊墊高，以免左右外踝等處黑痂脫落，后期請造口專科護士及時會診和處理患者骶尾部皮膚，予皮膚潰瘍清創術，留置VSD 引流管，刺激骶尾部肉芽組織生長,控制創面炎癥[7]；④鼓勵患者盡早下床活動，盡早行心臟康復，制定運動處方[8]，改善患者長期臥床、活動無耐力、不喜動、呼吸肌無力等危險因素；⑤維持足夠的營養支持，每班回抽胃管，觀察有無胃潴留情況，根據患者喂養情況和營養膳食科建議及時調整營養素。

4.4 感染

①嚴格無菌操作，做好手衛生規范，有創敷料及時更換；②做好口腔護理、會陰抹洗、管道的維護，患者病情允許，有創管道及時拔除；③密切關注患者白細胞計數和體溫變化情況，及時處理；④遵醫囑規范使用抗生素，嚴密關注炎癥指標的變化；⑤加強營養，根據患者胃潴留情況和膳食科醫生建議，及時調整營養素；⑥遵醫囑使用增強機體抵抗力的藥物；⑦對于體溫過高，物理降溫和藥物降溫綜合使用，根據專家臨床經驗，患者肛門溫度在38.5℃以下的可以使用冰袋冰敷，將冰袋放置在患者的額頭、腋下、腹股溝等處，患者肛門溫度持續高于39℃，可以使用降溫機，同時報告醫生是否抽血培養和加用布洛芬混懸液。

4.5 預感性悲哀

①給病人講情楚疾病的發生、發展過程、治療方案、護理措施，以及在治療中可能出現的不適、副作用、需要配合與注意事項等，改善患者知識缺乏，增強患者預后自信心；②采取積極有效的心理護理措施，有針對性地開展心理護理健康教育；③同患者交流時多使用鼓勵性的語言,增強其抗病的信心,解除思想包袱[6]；④實行同伴教育, 緩解悲哀情緒[9]；⑤使用認知解離和接納與承諾療法提高自我形象水平[10]；⑥取得家屬的理解和支持，鼓勵家屬多關心照顧患者。

5 護理結局

5.1 心功能不全

患者心功能改善，出院前LVEF60%，血壓平穩。

5.2 高碳酸血癥

患者呼吸平順，循環穩定，氧合滿意，靜脈血氧分壓39mmHg，二氧化碳輕度潴留，二氧化碳分壓62mmHg，于12 月10 日順利拔除氣管切開套管，加溫加濕5L/min 吸氧，拔管后二氧化碳分壓49mmHg，氧合指數325mmHg。

5.3 壓力性損傷

患者左、右外踝和左脛前部位黑痂部分脫落，其余保護完好，骶尾部黃色創面8×8cm，大量黃色滲液，予皮膚潰瘍清創術，留置VSD 引流管。

5.4 感染

患者術后早期標本病原學培養出近平滑念珠菌和嗜麥芽寡養單胞菌，后期未培養出這兩種菌，但是痰培養出銅綠假單胞菌，對部分抗生素敏感，白細胞計數（WBC）和降鈣素原（PCT）輕度升高，WBC 在10～14×109/L 之間，PCT0.65ug/L。

5.5 預感性悲哀

患者心理健康，悲哀情緒有所緩解，對疾病的預后有信心，自我認知清晰，心理負擔輕。

6 體會

由于患者體重過低，身形消瘦，基礎條件差，術前合并的診斷多，皮膚問題多，術后并發癥多，致使患者的護理遠比同病種、同手術的患者難度大。這就需要我們在對患者做好全面評估的基礎上，提出首優、中優、次優的護理問題，制定和實施貼合病人實際的、有針對性的、多學科協作的護理措施，及時評價患者護理問題的轉歸情況，進而再次的評估患者，周而復始，如此才能更好的解決患者的護理問題。在護理該個案中，我科充分發揮心血管外科的優勢，術后B 超的及時復查，IABP 機的應用，床邊纖支鏡的應用，經皮氣管切開術的實施等，又多學科合作，根據營養膳食科建議給予患者營養支持，聯合康復科同事為患者制定運動康復處方，請造口專科護士處理患者皮膚問題，最終該患者心功能改善，血壓平穩，循環穩定，氧合滿意，對疾病的預后有信心，心理負擔輕，壓力性損傷有所改善，炎性指標下降，順利康復出院。