常規清潔預防長期留置導尿管患者導尿管相關性尿路感染的循證護理

邱茂琪，劉容，朱清文，劉蘆萍，杜凌艷，李湖波

（樂山市人民醫院，四川 樂山）

1 背景

導尿管相關尿路感染（catheter associated urinary tract infection,CAUTI）是指留置導尿期間或拔除導尿管48 小時內發生的泌尿系統感染。CAUTI 會引起患者發熱疼痛不適，降低患者生命質量，增加醫療費用和死亡率。世界范圍內衛生領域的組織和學會發布了大量臨床指南，但質量卻良莠不齊[1]。2010 年原國家衛生計生委發布了《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》[2]，從導尿管置管前準備、置管時規范操作和導尿管留置期間的正確維護做了明確的規定和要求。但多年以后臨床對留置導尿管的護理并未形成到統一的規范和標準[3]，現也未頒布《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》的正式版。我院目前暫無導尿管護理常規，全院各科室對導尿管尿道口護理方式不統一。現約70%的科室使用碘伏或洗必泰進行消毒尿道口，每日兩次。其余30%的科室用清水或肥皂水為患者做會陰部沖洗作為常規清潔，每日兩次。針對此現象，我們提出以下循證問題。

2 問題陳述

P：長期留置導尿管患者；

I：常規清潔；

C：常規消毒；

O：預防導尿管相關性尿路感染。

3 檢索證據

3.1 檢索順序

按照循證實踐證據模型，依次檢索預防長期留置導尿管患者導尿管相關性尿路感染的臨床實踐指南、系統評價、隨機對照試驗。

3.2 檢索來源及檢索詞

計算機檢索 OVID-JBI、Cochrane、CINAHL、NGC、NHS、 NICE、ACP、Medline、Google Scholar、中國醫脈通指南網、CBM、CNKI 和萬方數據庫，檢索時限為建庫至 2019 年 12 月。

中文檢索詞：長期留置導尿管；導尿管相關性尿路感染；預防；護理；清潔；消毒。

英文檢索詞：Long term urinary catheterization;Catheter-associated urinary tract infection; Prevention;Nursing; Clean; Disinfection.

3.3 文獻檢索篩選結果（如圖1）

圖1 文獻篩選過程

3.4 納入文獻結果

共納入文獻 13 篇，對 6 篇指南[2，4-8]、3 篇系統評價[9-11]、4 個隨機對照試驗[12-15]進行分析。具體結果見表1。

4 評價證據

4.1 文獻質量評價標準

各研究類型采用的文獻質量評價標準，詳見表2。

4.2 文獻質量評價過程

由本小組2 名經過培訓學習了循證醫學的研究人員對納入的文獻分別獨立完成質量評價，對評價意見有沖突時，由本院循證護理小組討論后進行裁決。當不同來源的證據結論有沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先。

表1 納入文獻結果

4.3 納入研究的質量評價結果

4.3.1 指南的質量評價結果

6 篇指南[2，4-8]的各領域標準化百分比及2 項綜合評價的平均得分見表3。

表2 各研究類型使用的文獻質量評價標準

4.3.2 系統評價的質量評價結果

3 篇系統評價[9-10]的否定條目匯總及質量評價結果如表4。

4.3.3 隨機對照試驗的質量評價結果

4 篇隨機對照試驗[12-15]的具體評價過程和結果見表5。

4.4 證據描述及匯總

根據澳大利亞JBI 循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統（2014）將證據等級劃分為Level 1～5，并根據研究設計的嚴謹性與可靠性，將推薦等級劃分為A 級推薦與B 級推薦，詳見表6。

表5 本研究納入隨機對照試驗的質量評價結果

表3 本研究納入指南的方法學質量評價結果

表4 本研究納入系統評價的質量評價結果

表6 預防長期留置導尿管患者導尿管相關性尿路感染護理的證據匯總

5 臨床應用價值

各指南均推薦每日只需使用清水/生理鹽水清洗尿道口周圍區域和導尿管表面即可，保持衛生、清潔和干燥，不提倡常規使用消毒劑。韓玲樣等[9]的系統評價指出：使用抗菌溶液、噴霧、軟膏或乳霜并不能減少CAUTI 或菌尿的發生；使用皂液和清水清潔能減少CAUIT 的發生，特別是大便失禁患者。黃琨[10]的系統評價表明，消毒液消毒尿道口與非消毒液擦洗等日常護理相比，并不能更有效地預防CAUTI。相關隨機對照試驗[12-15]的結果表明，每日使用滅菌注射用水擦洗尿道口與使用0.5%的碘伏消毒尿道口預防CAUTI 的差異無統計學意義，反而滅菌注射用水組引起的疼痛灼燒感和局部皮膚紅腫少于碘伏組?；谘C，經小組討論后，本研究提出每日采用滅菌注射用水、生理鹽水或溫開水清洗尿道口周圍區域和導尿管表面，保持導尿管衛生、清潔和干燥。另一名專家提出大便失禁患者僅用水清洗是否合理。有研究[12]表明，對于長期留置導尿管患者，大便失禁是CAUTI 的主要危險因素，日常會陰清洗能明顯減少大便失禁患者發生CAUTI的風險。Gray[13]指出大腸桿菌可能污染導尿管，強烈建議大便失禁患者有一個結構化的護理方案。我國CAUTI 預防與控制技術指南[2]指出大便失禁患者清潔后還應進行消毒。所以經小組綜合評定和論證，長期留置導尿管日常護理策略確定為：每日保持衛生、清潔和干燥；用滅菌注射用水、生理鹽水、肥皂水或溫開水清洗尿道口周圍區域和導尿管表面，遵循從會陰部向直腸方向擦洗，并注意對導管的保護，每日1～2 次；大便失禁患者清洗后應使用1000～2000mg/L 的碘伏對肛周、尿道口、會陰部及導尿管周圍進行消毒。

6 結論

護理操作不能停留于現有的經驗和常規，而應利用綜合后的最佳證據為患者提供最佳護理，管理者可以加強教育和培訓、組織團隊宣傳、利用網絡信息技術平臺等多種形式傳播維護導尿管的最新循證策略，從而有效預防導尿管相關性尿路感染的發生。通過本次循證護理實踐，找到影響留置導尿管護理質量的因素，我院制訂了留置導尿管護理常規和質量評價標準在全院推廣應用，并且不斷持續改進，并在全市醫療機構進行推廣應用，促進臨床實踐的變革和護理質量的持續改進，以提升護理質量。