Miller金字塔教學法在肝膽胰外科專科團隊急救演練培訓中的應用研究

梁紅霞，喻曉芬，蔡學聯，陳雙燕，王知非

浙江省人民醫院(杭州醫學院附屬人民醫院)，浙江杭州 310014

肝膽胰外科急危重癥在臨床上涵蓋了多種疾病和多種嚴重并發癥的突發情況，有著病情危重、復雜、變化快、進展迅速等特點，為實現突發事件醫療救援高效有序開展，應急演練是提高醫院應對突發事件能力的重要手段[1]。為提高搶救的時效性和有序性，提高臨床護士的應急能力，護理管理者會對本病區的護士不斷進行多種形式的理論和技能培訓、考核以及演練，其中團隊培訓的目的是將團隊合作技能與臨床實踐有機整合，用來改善醫療服務中的團隊表現，以提高醫療質量、醫療安全和醫療效率[2]。美國醫學教育家Miller提出培養和評估臨床能力標準化的金字塔原理，將從知識積累到臨床實踐訓練的能力發展分為專業理論知識的記憶(knows)、知識的理解與應用(knows how)、專業操作技術的演練(shows how)以及在實際工作中處理問題的能力(does)4個階段[3]，該教學方法注重理論與實踐交互，培訓者與被培訓者交互，以被培訓者能熟練掌握并可重復實踐操作為目的。為了全面提升臨床護士的綜合技能和臨床思維評判能力，以及提高臨床教學效果和教學滿意度，浙江省人民醫院肝膽胰外科將Miller金字塔教學法應用于肝膽胰外科護士的專科團隊急救演練培訓中，取得了良好的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：取得護士執業資格證書；完成醫院新上崗護士的規范化培訓，已在技能培訓中心完成除顫、呼吸皮囊輔助呼吸、胸外心臟按壓、心電監護技術、心電圖識別、吸痰技術共6項單項急救技能培訓考核，且成績合格；完成肝膽胰外科的新人入科培訓，且此科室為非首個輪轉科室。采用整群抽樣方法，以在肝膽胰外科2個病區工作的臨床護士40名為研究對象(均為女性及本科畢業)，按病區將護士分成觀察組和對照組，對照組20人，年齡22～38歲，平均(25.15±3.25)歲，層級為N3護士(工作6年以上)5人，N2護士(工作4～5年)3人，N1護士(工作2～3年護士)7人，N0護士(工作第1年的輪轉護士)5人；觀察組20人，年齡22～39歲，平均(24.36±4.09)人，層級為N3護士3人，N2護士5人，N1護士8人，N0護士4人。培訓前觀察組和對照組的理論知識考核成績分別為(71.10±4.23)分和(72.07±3.42)分，操作技能成績分別為(82.84±4.24)分和(82.02±5.18)分，兩組護士在年齡、性別、學歷及培訓前理論和操作成績以及評判性思維能力測量表(CTDI-CV)[4]得分等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 培訓方法

將兩組護士分別以5人一組(各4小組)，作為演練團隊成員。每小組確保N2層級以上護士2人，N1層級以下護士3人，做到新老搭配。由護士長挑選具有豐富臨床經驗、熟練搶救技能及良好授課能力，且在本專科工作7年以上的N4層級護士4人作為培訓導師，每名導師負責2個小組的培訓任務。確立3個重大專科急救案例(肝硬化門脈高壓致急性上消化道大出血的搶救配合、膽總管探查術后急性肺栓塞致心搏驟停的搶救配合、胰腺術后腹腔假性動脈瘤破裂出血轉運至數字減影血管造影室的搶救配合)作為團隊模擬演練案例，同時，確定了相關的理論、技能學習知識的延伸點和考核要點，采用溝通式教學法(CLT)模板，按關鍵事件、學習目標、標的反應及人、物、環境輔助事先編寫演練教案。觀察組和對照組在每輪為期半年的培訓時間內，每個小組均要完成3個案例的團隊模擬演練考核各1次，每2個月為1個案例的演練周期，每個周期的第8周將案例考核不合格的成員組成新的一組再次學習和演練補考，最后一天集中所有成員進行專業基礎知識考核。

1.2.1對照組

采用傳統的培訓教學方法。第1個月培訓導師每周1次利用中午或晚間休息時間，對組內護士進行肝膽胰外科專科相關急救知識的培訓，包括理論知識、操作技能，采用集體理論講座和實際案例分析相結合的方式進行PPT授課1 h，同時對重點與難點問題進行強調，課后憑護士自覺復習消化；對涉及的操作進行15 min的演示后護士個人自行練習30 min，再完成考核15 min。第5周由導師帶隊到技能培訓中心臨時分配角色進行案例模擬演練，第6～7周自行練習，第7周末團隊演練考核，該組的培訓導師負責在考核中給出情景提示，其余3位培訓導師擔任考官進行成績的考核評定。

1.2.2觀察組

采用Miller金字塔教學法。基于Miller金字塔教學原理，進行逐個階段教學，重點突出學習過程的4個階段，即專業理論知識、應用能力、操作表現和真實工作環境的實際表現[5]。Miller金字塔教學培訓流程見圖1。

圖1 Miller金字塔教學法培訓流程圖

1.2.2.1 第一階段專業理論知識記憶

培訓導師各建立2個微信群，基于團隊演練的主題案例，要求組內護士分別查找1～2個相關知識點，并整理成資料上交，導師將資料集中審閱匯總補充，統一理論知識，規范操作內容，每天12:00準時采用微信群推送案例相關專科理論知識，每周5天連續2周。以肝硬化門脈高壓致急性上消化道大出血的搶救配合為例，包含的知識點有：肝臟的解剖及生理功能、門靜脈與腔靜脈之間交通支、門脈高壓臨床表現、腹水形成的原因、肝功能分級、三腔二囊管壓迫止血護理要點、肝性腦病發病誘因及護理要點、出血量的估計、再出血的臨床表現、預防窒息的要點、健康指導的相關內容等，周六、周日推送本周內容的重點。導師在相關內容推送的次日起抽查該團隊成員對之前推送內容的掌握狀況，采用口頭提問方式抽查3～4名護士不同的知識點，重點抽查N1層級以下低年資護士，要求正確率達90%以上，所有理論知識培訓2周內結束。

1.2.2.2 第二階段理論知識理解與應用

第3周起微信推送本次演練涉及的操作程序和/或操作視頻，如三腔二囊管的置管、CPR技術、淺靜脈的留置、血氣分析、微量泵的使用、心電圖機的操作、監護儀的報警設置等，并觀摩組內N2層級以上高年資護士的情景模擬操作，導師組織討論歸納總結，加強團隊成員對綜合知識的理解和運用。

1.2.2.3 第三階段專業技術操作演練

第4周導師利用碎片時間在病區內對小組成員分別進行上述操作的單項考核，第5周利用3D打印仿真器官模具(胃、食管、肝臟、膈肌、胰腺、脾臟等30多種)開展工作坊訓練。例如護士可以利用3D打印的胃和食管模具進行三腔二囊管的置管操作：當血液循環機械泵附著在食管、胃底的靜脈突然破裂出血時，會有紅色模擬血液流出，立即插入三腔二囊管，并進行氣囊充氣壓迫止血，讓其如臨真實的患者出血場景。在此過程學習中分析置管后氣囊壓迫的部位，壓迫止血的原理及漏氣后導管上滑可能導致的不良后果等。

1.2.2.4 第四階段真實環境中處理問題的能力

第6～7周導師帶隊在醫學模擬教學中心實施仿真模擬演練，按照預定教案逐步提供病情的進展，圍繞相關理論知識、護理評估、護理措施及演練過程中可能出現的意外情況，引導搶救的發展和患者的轉歸。第7周末進行演練考核，考官分別對團隊不同成員所承擔的項目和團隊的綜合急救能力進行現場考核評定成績。演練全程錄像，結束后回放，討論分析存在的問題，進行持續改進。

1.3 評價標準

1.3.1教學質量滿意度

自行設計教學質量評價問卷，考評護士對本組教學法教學質量滿意度，主要內容包括教學過程(能增加團隊意識)、教學方法(能激發學習興趣)、教學內容(系統全面易掌握)、教學效果(能提高分析問題的能力)4方面內容。每個條目采用Likert 5級評分，由高到低分別表示非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意、十分不滿意。該量表的Cronbach’sα系數為0.816。在所有案例演練考核結束后，當場發放問卷，獨立填寫，當場回收。共發放問卷40份，回收有效問卷40份，有效回收率100%。

1.3.2專業理論知識考核

在每個案例周期的最后一天，兩組護士在技能中心接受閉卷考試。考試的范圍涉及基礎知識、相關專業知識、專業實踐能力，以選擇題和問答題兩種形式構成，均采用同一試卷(百分制)考核護士理論知識掌握情況。

1.3.3操作技能考核

參照《新編護理技術操作規范與評價標準》的細則[6]，在模擬演練時通過直接觀察法對團隊成員的各項操作中所涉及的各個環節給予考核，考核結果分三個等級：>90分為優秀，80～90分為及格，80分以下為不及格，考核后立即給予評價反饋。

1.3.4評判性思維測定

選擇兩組層級為N0～N1的護士，應用彭美慈等修訂的中文版評判性思維能力測量表(CTDI-CV)[4]在培訓開始前、結束后進行測評，包括開放思想、尋找真相、分析能力、系統組織能力、求知欲、自信心、認知成熟度7個維度共70個條目，采用Likert 6級評分，總分70～420分，70～210分為存在負性評判性思維，211～279分表明存在矛盾的評判性思維傾向，280～350分代表具有正向評判性思維能力，>350分表明評判性思維能力較強。共發放問卷48份，回收有效問卷48份，有效回收率100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組護士對教學質量滿意度評分比較

觀察組對于教學過程、教學方法、教學內容、教學效果的滿意度均高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組專業理論知識與操作技能考核成績比較

結果顯示，觀察組理論與操作平均成績均高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組護士專業理論知識考核成績比較見表2，操作技能考核成績比較見表3。

表2 兩組護士專業理論知識考核成績比較

表3 兩組護士操作技能考核成績分布及比較

2.3 兩組N0～N1層級護士CTDI-CV得分比較

兩組N0～N1層級護士培訓前后CTDI-CV各維度得分及總分比較見表4。

3 討論

3.1 Miller金字塔教學法有利于提升護士的理論知識水平和臨床操作能力

臨床護士急救技能的熟練掌握程度和相互配合的默契度隨著培訓、操作機會增加而提高，完善的培訓模式是臨床實踐成功的前提。在臨床工作中，理論知識需要不斷鞏固，技能的訓練要經過模仿、反復操作才能夠熟練掌握。傳統培訓模式暴露出部分護士缺乏學習主動性，過分依賴培訓老師講授，存在操作技能掌握較機械，側重操作步驟，理論聯系實踐能力不足等缺陷。Miller金字塔教學法強調臨床能力的培養需要循序漸進。應用Miller金字塔教學法，按照該理論的各個階段教學，重點明確，層次分明，所涉及的案例理論知識和操作技能相關知識點先讓每個護士查閱文獻收集資料，激發了學習的主動性，打破了思維定式，做到全方位考慮疾病影響因素，為提供個性化護理奠定了知識基礎[7]。專業技術操作演練、仿真模具訓練、工作坊的開展等手段促使護士將各種操作技能穿插于臨床工作中，由此獲取直接經驗；組員間的相互討論提高了團隊溝通交流技巧；設置專科急救案例，引導護士進行模擬搶救配合和細節處理，包括病情評估、護士角色功能分工、物品擺放、各項操作間的銜接、整體配合、團隊溝通及準確及時記錄，將團隊的理論儲備、合作技能與臨床實踐、臨床思維有機整合。表2、表3結果顯示，觀察組的理論成績(90.40±3.82)分，操作技能成績(92.60±3.89)分，均明顯高于對照組(82.00±5.65)分與(87.35±5.91)分，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，說明分階段、逐層次、由淺入深的Miller金字塔教學法較傳統的教學法更能讓學員清晰的理解并掌握理論知識和操作技能。

表4 兩組N0～N1層級護士培訓前后CTDI-CV各維度得分及總分比較

3.2 Miller金字塔教學法提高了低層級護士的評判性思維能力

Miller金字塔教學法讓學員對疑難點羅列不同的觀點，或可能預見問題的解決方法，不僅展示了護理的思維過程，也傳授了彼此間的溝通技巧，側重實用性，并力求詳盡、準確，能舉一反三、觸類旁通地拓寬解決難題的思路，有利于提升護士的學習能力、獨立思考能力、組織分析和解決問題的能力，同時也能促進護士有效地將理論知識和臨床護理實踐相結合，強化了角色效應，演練結束后回放錄像并討論、啟發護士分析存在問題并提出整改措施，找到配合的默契度，增強了團隊凝聚力與合作意識，提升了護士的整體素質。此次只對N0～N1層級護士采用了CTDI-CV的測定，結果顯示，兩組低層級護士培訓前CTDI-CV總得分均<280分，表明均處于矛盾的評判性思維傾向，培訓后觀察組總分為(295.83±12.70)分，高于對照組的(250.08±19.20)分，表示觀察組具有了正性評判性思維能力，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。但兩組距較強的評判性思維能力標準(>350分)均還有一定的差距，可能與低年資護士工作時間短，經驗缺乏，理論與操作技能不夠扎實，且不能有效理論聯系實際，對病情的判斷力和應急能力缺乏有關[8]。

3.3 Miller金字塔教學法有助于提升教學滿意度和教學效果

Miller金字塔教學法導師主導的方式貫穿于教學的所有階段，要求導師觀察組內護士的行為和反應，運用團隊教學和案例的形式進行內容的交流，在教學前提供基礎知識概述而不直接指導，使護士自己領會概述要點并有所反應，同時確保導師可以迅速糾正錯誤行為，強調教學的促進功能，擴展教學空間,在一定程度上，教學相長，促進教與學的共同發展[9]。同時還要求培訓導師不僅要具備教學評價與反饋能力，在帶教過程中能夠認真積極地自我評估和反思，也促進了導師教學綜合能力的提升[10]，為臨床科室的人才儲備打下了堅實的基礎，提升了教學質量。表1結果顯示，觀察組在教學過程、教學方法、教學內容、教學效果方面滿意度均高于對照組(P<0.05)。

3.4 局限性

本研究的資料僅限于一家醫院的某一專科，樣本來源較單一，因此存在一定的偏倚。今后研究將擴大樣本的采集范圍，進行多中心、多學科的研究以進一步探討該教學方法的具體方案設置及適用性。