音樂(lè)治療對(duì)改善慢性精神分裂癥患者陰性癥狀的作用

何 艷，杜榮榮，張景明，潘志芳

舟山市第二人民醫(yī)院，浙江舟山 316021

精神分裂癥是一組病因未明的重性精神疾病，具有認(rèn)知、行為、情感等多方面精神活動(dòng)異常，病程遷延，可導(dǎo)致明顯的社會(huì)功能損害。急性期患者以幻覺(jué)妄想、思維紊亂等陽(yáng)性癥狀為主癥，慢性階段則以思維貧乏、情感淡漠、社會(huì)功能下降等陰性癥狀為主要表現(xiàn)，陽(yáng)性與陰性癥狀之間具有一定的聯(lián)系[1]。音樂(lè)治療是運(yùn)用音樂(lè)特有的生理和心理效應(yīng)，借助專門設(shè)計(jì)的各種音樂(lè)行為、音樂(lè)經(jīng)歷及音樂(lè)體驗(yàn)來(lái)幫助求助者達(dá)到消除心理障礙，增進(jìn)心身健康的治療方法[2]。音樂(lè)治療分為被動(dòng)及主動(dòng)治療[3]，被動(dòng)音樂(lè)治療以音樂(lè)聆聽(tīng)為主要方式，通過(guò)音樂(lè)媒介幫助患者轉(zhuǎn)移病態(tài)注意力，改善情緒狀態(tài)；主動(dòng)音樂(lè)治療是由患者直接參與演奏、彈唱等各種音樂(lè)藝術(shù)活動(dòng)，提高學(xué)習(xí)分析判斷能力，增強(qiáng)記憶，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作交流意識(shí)，促進(jìn)心理行為康復(fù)。隨著精神康復(fù)治療領(lǐng)域的拓展，音樂(lè)治療的價(jià)值逐漸顯現(xiàn)，為探討音樂(lè)治療對(duì)精神分裂癥患者陰性癥狀的康復(fù)作用，舟山市第二人民醫(yī)院對(duì)以陰性癥狀為主癥的女性精神分裂癥患者進(jìn)行音樂(lè)治療，有效緩解其精神癥狀并提高了社會(huì)功能。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年6月至2019年5月在舟山市第二人民醫(yī)院住院的精神分裂癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性，符合國(guó)際精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類方案ICD-10中的精神分裂癥陰性癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，接觸合作者，年齡16～60歲，住院治療4周以上，總病程2年以上，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有明顯軀體疾病，乙醇和藥物依賴，語(yǔ)言交流(聽(tīng)力)障礙及使用神經(jīng)阻滯劑治療者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組。對(duì)照組患者40例，年齡20～59歲，平均(39.23±10.11)歲；文化程度小學(xué)及以下8例，中學(xué)31例，大學(xué)1例；未婚9例，已婚或離異31例；總病程 4～43年，平均(19.57±8.74)年；治療前陽(yáng)性和陰性癥狀評(píng)定量表(PANSS)[4]總分平均(87.50±10.60)分。觀察組患者40例，年齡19～60歲，平均(40.28±11.04)歲；小學(xué)及以下10例，中學(xué)29例，大學(xué)1例；未婚8例，已婚或離異32例；總病程6～38年，平均(20.15±8.39)年；治療前PANSS總分平均(83.33±8.76)分。兩組患者在年齡、文化程度、婚姻狀況、總病程及治療前PANSS總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

接受系統(tǒng)的抗精神病藥物治療及精神科護(hù)理常規(guī)，參與病房組織的工作和娛樂(lè)治療。由病房責(zé)任護(hù)士綜合評(píng)估患者的病情、職業(yè)、興趣愛(ài)好、學(xué)習(xí)能力、心理需求、合作程度等一般情況，按屬性相近原則劃分若干治療小組；開(kāi)展各種學(xué)習(xí)、工作、勞動(dòng)、文娛、體育、知識(shí)講座相結(jié)合的活動(dòng)，比如：新聞視聽(tīng)、音樂(lè)賞析、廣播操、唱歌舞蹈、書法繪畫、游戲活動(dòng)、手工制作、開(kāi)心廚房、心理座談等，60 min/次，1次/d,30次為一個(gè)療程。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用被動(dòng)治療與主動(dòng)治療相結(jié)合的方法進(jìn)行音樂(lè)治療。由具有音樂(lè)特長(zhǎng)的康復(fù)治療護(hù)士按患者對(duì)音樂(lè)的喜好、鑒賞水平、接受學(xué)習(xí)的能力，劃分5個(gè)治療小組，每組8例患者，開(kāi)具音樂(lè)治療處方單，制定治療計(jì)劃，音樂(lè)治療60 min/次，5次/周,20次為一個(gè)療程。

1.2.2.1 被動(dòng)音樂(lè)治療

以音樂(lè)視聽(tīng)聯(lián)想為主要方式，采用可視音樂(lè)治療儀中的樂(lè)庫(kù)曲目、燈光色彩，配以虛擬畫面進(jìn)行設(shè)置。按音樂(lè)對(duì)個(gè)體所產(chǎn)生愉快、平靜、悲傷等情感反應(yīng)，將樂(lè)曲分為正性曲(+)、中性曲(0)、負(fù)性曲(-)三種類型，以亞里士多德 “同步原則”[2]，選擇(-)(0)(+)(0)相結(jié)合的曲目，組成相應(yīng)的音樂(lè)治療處方單。注意燈光顏色要與音樂(lè)的性質(zhì)保持同質(zhì)關(guān)系，即：正性曲+紅色光、中性曲+綠色光、負(fù)性曲+藍(lán)色光；畫面素材多為自然和人文景觀，初始階段堅(jiān)持現(xiàn)實(shí)+虛幻，中間階段為現(xiàn)實(shí)+現(xiàn)實(shí)，后期階段使用虛幻+現(xiàn)實(shí)的雙屏顯示方法，屏幕自上而下不停閃爍的滾動(dòng)條，能更好地吸引患者的注意力。治療同時(shí)輔以音樂(lè)及心理治療師誘導(dǎo)聆聽(tīng)，引導(dǎo)患者進(jìn)行視聽(tīng)音樂(lè)冥想。

1.2.2.2 主動(dòng)音樂(lè)治療

以患者直接參與各種音樂(lè)藝術(shù)活動(dòng)為主要方式，內(nèi)容包括音樂(lè)知識(shí)學(xué)習(xí)、音樂(lè)繪畫、音樂(lè)填詞、音樂(lè)回憶、音樂(lè)律動(dòng)、節(jié)奏心情等。如講解音的高低、強(qiáng)弱、長(zhǎng)短、節(jié)奏，講解樂(lè)器的種類，介紹世界名曲及音樂(lè)家；選擇聆聽(tīng)生動(dòng)活潑，充滿激情為主基調(diào)的樂(lè)曲，引導(dǎo)患者想象畫面，繪制自己的心靈圖；對(duì)于不同興趣愛(ài)好的患者，可分享不同的主題音樂(lè)，如春天的歌、紅歌、旅游風(fēng)景名勝地等，一起交流往昔歲月，讓音樂(lè)成為獨(dú)特的交流載體；指導(dǎo)患者使用非洲鼓、電子琴、口琴等樂(lè)器，進(jìn)行節(jié)奏訓(xùn)練、彈唱吹奏，用節(jié)奏打擊出自己此時(shí)此刻的心情，讓音樂(lè)團(tuán)體中的成員來(lái)猜測(cè)和感受此刻的心情，增強(qiáng)人際間的互動(dòng)，使樂(lè)器成為語(yǔ)言情緒表達(dá)的載體。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1PANSS評(píng)分

在患者入組、療程結(jié)束時(shí)由專職心理測(cè)試人員進(jìn)行測(cè)評(píng)。主要評(píng)定精神癥狀的嚴(yán)重程度，區(qū)分以陽(yáng)性癥狀為主的Ⅰ型和以陰性癥狀為主的Ⅱ型精神分裂癥[4]。由陽(yáng)性分量表7項(xiàng)、陰性分量表7項(xiàng)、一般精神病理量表16項(xiàng)及3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目組成，所有條目又被歸納為反應(yīng)缺乏(4項(xiàng))、思維障礙(4項(xiàng))、激活性(3項(xiàng))、偏執(zhí)(3項(xiàng))、抑郁(4項(xiàng))、攻擊性(6項(xiàng))共6組癥狀群。按Likert 7級(jí)評(píng)分，1～7分別代表了精神病理水平遞增，總分30～210分；陽(yáng)性分量表總分7～49分，陰性分量表總分7～49分，一般精神病理分量表總分16～112分，3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目一般不計(jì)入總分。分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2社會(huì)功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)[4]

用以篩查精神疾病所致功能缺損情況，由職業(yè)和工作、婚姻職能、社會(huì)性退縮、父母職能、家庭外社會(huì)活動(dòng)、家庭內(nèi)活動(dòng)過(guò)少、家庭職能、個(gè)人生活自理、對(duì)外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心和計(jì)劃性共10個(gè)項(xiàng)目組成，每項(xiàng)0～2分，0分為無(wú)異常或極輕微缺陷，1分為確有功能缺陷，2分為嚴(yán)重功能缺陷；總分0～20分，≥2分認(rèn)為有社會(huì)功能缺陷，分值越低癥狀越輕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PANSS評(píng)分比較

入組時(shí)，兩組患者PANSS的6組癥狀群、陽(yáng)性量表、陰性量表、一般精神病理量表及總分值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；療程結(jié)束時(shí)，觀察組患者各癥狀群、分量表及總分分值均低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者SDSS各因子分及總分比較

入組時(shí)兩組患者SDSS各因子及總分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；療程結(jié)束時(shí)，觀察組患者SDSS總分及各因子分值均低于對(duì)照組，社會(huì)功能改善明顯，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者PANSS各分量表評(píng)分及總分比較

表2 兩組患者SDSS各因子分及總分比較

3 討論

3.1 音樂(lè)治療對(duì)改善慢性精神分裂癥患者陰性癥狀的作用

慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀以思維貧乏、情感淡漠等社會(huì)性退縮為主要表現(xiàn)，隨著病情持續(xù)或間斷性發(fā)作，患者常沉浸在自己的“異度空間”，脫離現(xiàn)實(shí)環(huán)境，接觸被動(dòng)、木訥，生活懶散，交流缺乏自發(fā)性和流暢性。文獻(xiàn)報(bào)道，患者的內(nèi)向性思維、認(rèn)知和行為缺陷與腦網(wǎng)絡(luò)、腦功能連接障礙有關(guān)[1]。音樂(lè)治療可改善神經(jīng)元的可塑性，通過(guò)同頻共振效應(yīng)，對(duì)中樞下丘腦及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接影響[3]，還能與大腦記憶中的各種回憶相連接，并繞開(kāi)認(rèn)知過(guò)程，直接刺激情感反應(yīng)[5]，從而改善情緒和大腦皮層的功能。各種音樂(lè)元素對(duì)多感官的綜合刺激，對(duì)治療起始階段的患者參與度產(chǎn)生直接的影響，因人不能隨意關(guān)閉自己的聽(tīng)覺(jué)器官，使音樂(lè)兼具強(qiáng)迫接受的特點(diǎn)[6]，當(dāng)熟悉的、喜歡的音樂(lè)響起時(shí)，平素表現(xiàn)木訥的患者，會(huì)抬頭找尋音樂(lè)的方向，慢慢跟隨曲調(diào)或輕聲吟唱、或低眉順眼、或?qū)Ｐ鸟雎?tīng)、或隨手打節(jié)奏，治療中，康復(fù)護(hù)士與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，實(shí)時(shí)評(píng)估患者的合作程度、情緒反應(yīng)、持續(xù)參與性等，引導(dǎo)患者不斷將自身的情緒、心理體驗(yàn)從音樂(lè)場(chǎng)景中投射出來(lái)，患者面部表情漸漸豐富，眼神轉(zhuǎn)動(dòng)趨向靈活。表1顯示，療程結(jié)束后，觀察組PANSS總分(43.40±6.40)分，低于對(duì)照組的(67.13±10.41)分，觀察組患者的癥狀緩解明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與Kavak等[7]及Tseng等[8]的研究報(bào)道一致。從反應(yīng)缺乏、抑郁這兩個(gè)癥狀群的項(xiàng)目因子分析，患者情感遲鈍、情緒退縮、動(dòng)作遲緩、焦慮抑郁等現(xiàn)象都有不同程度的好轉(zhuǎn)。說(shuō)明變化莫測(cè)的視聽(tīng)音樂(lè)場(chǎng)景，專業(yè)的引導(dǎo)暗示能激發(fā)音樂(lè)本身以外的聯(lián)想和回憶，幫助患者轉(zhuǎn)移病態(tài)注意力，撫慰、喚醒、宣泄情緒，增強(qiáng)參與治療的主動(dòng)性，建立起與現(xiàn)實(shí)環(huán)境的聯(lián)系。

3.2 音樂(lè)治療對(duì)改善慢性精神分裂癥患者社會(huì)功能的作用

精神分裂癥患者除精神癥狀影響外，病恥感、角色沖突等心理問(wèn)題造成自我評(píng)價(jià)低下、自我表達(dá)障礙，逐漸出現(xiàn)回避社會(huì)交往的行為表現(xiàn)。以小組形式開(kāi)展的主動(dòng)音樂(lè)治療，為患者搭建了一個(gè)安全和諧的人際交往平臺(tái)，在音樂(lè)知識(shí)學(xué)習(xí)、即興演唱、音樂(lè)繪畫、音樂(lè)填詞、音樂(lè)回憶、音樂(lè)律動(dòng)、音樂(lè)指揮、節(jié)奏心情、音樂(lè)游戲的活動(dòng)中，音樂(lè)的非語(yǔ)言內(nèi)涵成為患者自我表達(dá)的媒介，內(nèi)心的自我情感不斷得到釋放。由淺入深的音樂(lè)活動(dòng)幫助不同功能水平的患者，并使其獲得成功的喜悅；病友間的體驗(yàn)、分享及合作，能鍛煉患者的語(yǔ)言表達(dá)能力和人際溝通能力，學(xué)會(huì)表達(dá)自己的意愿，尊重他人的想法，建立起共勉互助的情感支持；通過(guò)心理疏導(dǎo)，使患者坦然接受自我，逐漸信任自己，全方位調(diào)動(dòng)了主觀能動(dòng)性，提高了主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣和專注度，使想象力和創(chuàng)造性思維得到發(fā)展。表2顯示，療程結(jié)束時(shí)，觀察組患者SDSS總分(5.08±1.64)分，低于對(duì)照組(8.95±1.54)分，表明觀察組患者社會(huì)功能改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明音樂(lè)治療能改善慢性精神分裂癥患者的社會(huì)性退縮行為，提高對(duì)外界的興趣和關(guān)心，在增強(qiáng)責(zé)任心和計(jì)劃性等社會(huì)功能方面具有明顯的促進(jìn)效果。