尿三葉因子3聯合尿微量白蛋白、α1微球蛋白、轉鐵蛋白對糖尿病腎病的診斷價值

姚燕珍 李翊衛 鮑舟君 徐岳軍 竺王玉

糖尿病腎病是糖尿病患者常見的并發癥，且病死率高，嚴重影響患者的生活質量和生命安全，早期診斷糖尿病腎病對控制糖尿病的進展具有重要的臨床意義[1-2]。目前，尿白蛋白是糖尿病腎病診斷的重要依據，特別是尿微量白蛋白（urinary microalbumin，UAlb）的檢測可助于早期診斷糖尿病腎病。然而單一指標的靈敏度和特異度均存在一定的不足，多指標聯合診斷可能更具有優勢。筆者團隊在前期研究中發現了一種新的可用于診斷糖尿病腎病的生物標志物-尿三葉因子3（urinary trefoil factor 3，UTFF3）。UTFF3水平隨著糖尿病腎病的進展逐漸升高，而且與尿微量白蛋白（urinary microalbumin，UAlb）、尿 α1 微球蛋白（urinary α1 microglobulin，UA1M）、尿轉鐵蛋白（urinary transferrin，UTf）水平均呈明顯的正相關[3]。三葉因子 3（trefoil factor 3，TFF3）是三葉因子家族成員，與細胞代謝、組織再生修復以及免疫調節等關系密切[4-5]，且TFF3在腎小管上皮細胞再生修復中也發揮了重要作用，可作為判斷腎功能的生物標志物[8-9]。然而，在糖尿病腎病患者中，UTFF3聯合UAlb、UA1M和UTf等指標是否具有較好的診斷效能還不明確。因此，本研究擬應用受試者工作特征（ROC）曲線聯合多因素logistic回歸分析探討UTFF3聯合UAlb、UA1M和UTf在糖尿病腎病中的診斷價值，以期為早期發現糖尿病腎病及治療監測提供有效的生物標志物，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2015年10月至2016年12月在本院明確診斷為糖尿病腎病的患者93例，男56例，女37例；年齡31～89（63.7±12.2）歲。糖尿病腎病診斷標準參照《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》[10]。其中31例為糖尿病正常尿蛋白期，27例為微量蛋白尿期，35例為臨床蛋白尿期。早期糖尿病腎病包括正常尿蛋白期和微量蛋白尿期。排除標準：排除慢性肝病、特殊類型糖尿病、腫瘤、消化系統疾病、1型糖尿病、自身免疫性疾病、急慢性感染性疾病、服用非甾體抗炎藥、長期應用糖皮質激素以及其他類型腎病等。另選取同期來本院體檢的健康體檢者43例為對照，其中男25例，女18例；年齡31～76（61.2±11.1）歲。糖尿病腎病患者與正常體檢者性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，受試者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 UTFF3檢測 收集正常體檢者及糖尿病腎病患者晨尿，均采集中段尿。采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測，試劑產自美國R&D公司（批號：341664），嚴格按照試劑說明書進行操作。UTFF3水平使用尿肌酐（UCr）水平進行校正。

1.2.2UAlb、UA1M、UTf檢測 應用 BECKMAN COULTER IMMAGE 800型特殊蛋白分析儀檢測患者晨尿標本UAlb、UA1M、UTf水平，采用散射速率濁度法，試劑為原裝配套試劑（批號分別為：M511497、M610527、M511498）。AU5800型全自動生化分析儀檢測尿肌酐水平（試劑批號：AUZ3245），方法為苦味酸法。UAlb、UA1M、UTf水平均應用UCr水平進行校正。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件。非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗。ROC曲線分析各指標用于診斷糖尿病腎病的靈敏度、特異度，計算最佳Cut-off值。采用單因素及多因素logistic回歸分析疾病危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病腎病患者和正常體檢者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平比較 糖尿病腎病患者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平均明顯高于正常體檢者，兩者比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 早期糖尿病腎病患者和正常體檢者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平比較 早期糖尿病腎病患者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平均明顯高于正常體檢者，兩者比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平對糖尿病腎病的診斷效能比較 ROC曲線分析結果顯示，UTFF3、UAlb、UA1M、UTf對糖尿病腎病診斷的AUC分別為0.926、0.931、0.844、0.882，靈敏度和特異度分別為0.8172、0.8387、0.6344、0.8495 和 1.0000、0.9070、0.9070、0.7907，見表3。多因素logistic回歸分析該4項指標聯合診斷糖尿病腎病的效能，計算聯合預測值，ROC曲線分析聯合預測值，結果顯示聯合預測值診斷糖尿病腎病的AUC為0.956，靈敏度和特異度分別為0.8925和0.9302。將各指標AUC進行比較，UAlb AUC明顯高于UA1M（P＜0.05）；UTFF3 AUC 明顯高于 UA1M（P＜0.05），但其與UAlb、UTf比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。聯合預測值AUC則明顯高于UA1M、UTf及UTFF3，差異均有統計學意義（均P＜0.05），與UAlb比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。UTFF3、UAlb、UA1M、UTf水平以及聯合預測值對糖尿病腎病的診斷效能ROC曲線比較見圖1（插圖）。

圖2 UTFF3、UAlb、UA1M、UTf水平以及聯合預測值對早期糖尿病腎病的診斷效能ROC曲線比較

表1 糖尿病腎病患者和正常體檢者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平比較

表2 早期糖尿病腎病患者和正常體檢者UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平比較

2.4 糖尿病腎病危險因素分析 以糖尿病腎病為因變量，按照 Cut-off值對 UTFF3、UAlb、UA1M、UTf賦值，并設為自變量，單因素logistic回歸分析結果顯示，UAlb、UA1M、UTf水平均是糖尿病腎病患病的危險因素（均P＜0.05）；多因素logistic回歸分析結果表明UAlb為糖尿病腎病的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

2.5 UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平對早期糖尿病腎病的診斷效能比較 ROC曲線分析結果顯示，UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平在糖尿病腎病診斷中的AUC分別為0.894、0.889、0.766、0.810，靈敏度和特異度分別為0.7931、0.8103、0.7241、0.7586 和 0.9535、0.8605、0.6977、0.7907，見表4。將上述4項指標納入多因素logistic回歸分析，計算該4項指標聯合預測值，ROC曲線分析聯合預測值，結果表明其在診斷早期糖尿病腎病的AUC為0.930，靈敏度和特異度分別為0.8276和0.9302，見表4。將各AUC進行比較，結果表明，UAlb AUC明顯高于 UA1M（P＜0.05），UTFF3 AUC 明顯高于 UA1M（P＜0.05），但UTFF3與UAlb、UTf以及聯合預測值比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。而聯合預測值AUC則明顯高于UA1M、UTf（均P＜0.05），但與UAlb、UTFF3比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。UTFF3、UAlb、UA1M、UTf水平以及聯合預測值對早期糖尿病腎病的診斷效能ROC曲線比較見圖2（插圖）。

2.6 早期糖尿病腎病危險因素分析 將早期糖尿病腎病設為因變量，各項檢測指標為自變量，按照Cut-off值對 UTFF3、UAlb、UA1M、UTf進行賦值，單因素 logistic回歸分析結果表明 UTFF3、UAlb、UA1M、UTf水平是早期糖尿病腎病的危險因素（均P＜0.05）；多因素logistic回歸分析則顯示UTFF3、UAlb為早期糖尿病腎病患病的獨立危險因素（均P＜0.05），見表5。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病的重要并發癥，早期發現糖尿病患者腎損害對于延緩糖尿病的進展具有積極的意義。臨床上常應用血肌酐及腎小球濾過率等來判斷腎功能損害情況，但是血肌酐靈敏度較低，而腎小球濾過率在腎損害達到50%才會出現變化[11]。筆者團隊前期研究發現UTFF3水平隨著糖尿病腎病損害加重不斷升高[3]。2008年，美國食品藥品監督管理局批準UTFF3為判斷臨床前試驗藥物腎毒性的指標之一[12]。有研究表明，UTFF3和UAlb水平是預測腎損害最有效的指標之一，而且與慢性腎病的進展密切相關，并且可作為慢性腎病的預后預測指標[12-15]。UTFF3主要位于腎小管上皮細胞中，特別是在髓袢升支粗段的亨利氏套及遠端小管的初始段，高血糖持續刺激腎小管后，UTFF3分泌增高，發揮抗腎小管損傷的屏障作用[16-17]。

表3 UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平對糖尿病腎病的診斷效能

表4 UTFF3、UAlb、UA1M和UTf水平對早期糖尿病腎病的診斷效能

表5 早期糖尿病腎病危險因素分析

本研究結果顯示，UTFF3水平在診斷糖尿病腎病的AUC為0.926，靈敏度和特異度為0.8172和1.0000，在早期糖尿病腎病中AUC為0.894，靈敏度和特異度為0.7931和0.9535，明顯高于UA1M在診斷早期糖尿病腎病中的靈敏度和特異度。值得注意的是，UTFF3水平在診斷糖尿病腎病中的特異度為1.0000。因此，在腎功能損害的鑒別診斷中，UTFF3將是非常有力的指標之一。另外，多因素分析結果表明UTFF3是早期糖尿病腎病的危險因素之一，其在評估糖尿病腎損害中具有重要作用。但是在糖尿病腎病的多因素回歸分析中，因UTFF3的特異度為1.0000，因此致其無統計學意義，尚需增大樣本量作進一步的研究證實。目前，單一指標已不能滿足臨床需求，本研究結果顯示UTFF3聯合其他腎損害指標具有更高的診斷效能，UTFF3聯合UAlb、UA1M、UTf的預測值具有較單一指標更高的AUC、靈敏度和特異度[18]，多指標聯合的預測值對發現早期糖尿病腎病具有重要作用，值得在臨床推廣應用。

綜上所述，UTFF3為早期診斷糖尿病腎病的生物標記物，且聯合其他尿液指標如UAlb、UA1M、UTf，對糖尿病腎病具有更高的診斷效能，具有重要的臨床意義。