虹膜固定型人工晶狀體植入術矯正高度近視中遠期安全性觀察

李馨 宋澤宇 沈婷 駱泓波 洪朝陽

高度近視多與病理性近視相關，通常指近視度數≥-6.00D的屈光狀態，伴有眼球形態改變：眼軸進行性延長（≥26mm），視功能嚴重受損，眼底退行性改變（后鞏膜葡萄腫、脈絡膜萎縮、漆裂紋、Fuchs斑等），且有較多并發癥，如白內障、視網膜裂孔、視網膜脫離等，致盲率亦較高[1-4]。近視在全球范圍內發病率極高，尤其是在亞洲，研究發現亞洲人口中近視患病率為80%[5-7]。2015 年 Dolgin[8]在《Nature》報道，60 年前我國人口中10%～20%近視，現在，年輕人中近視患病率高達90%。2016年一項在北京的關于青少年屈光不正的大型流行病學調查顯示,中國大都市地區18歲在校學生中，低、中度和重度高度近視的患病率分別為19.4%、5.2%和0.9%[9]。2017年流行病學調查提示東亞和東南亞地區近視流行，青少年近視患病率在80%～90%左右，其中高度近視的青少年患病率為10%～20%[10]。由此可見，高度近視發病率逐年增長，而其治療、護理和社會經濟成本給個人、家庭和社會造成了巨大的負擔[11-12]。目前高度近視無法根治，只能矯正。在顯微手術發展以及新型人工晶狀體不斷改良優化的背景下，人工晶狀體包括房角支撐型人工晶狀體、虹膜固定型人工晶狀體及后房型人工晶狀體越來越適合于眼內的安裝固定，并發癥較前明顯減少，眼內屈光手術也得到了普及。目前許多臨床研究已初步證實了虹膜固定型人工晶狀體治療高度近視術后療效肯定，術后屈光狀態穩定、可預測性強[13-14]，具有手術安全性高、手術可逆等優勢，且對黃斑部脈絡膜新生血管的形成沒有影響，甚至對于視網膜脫離術后患者依然適用[15-18]，但是由于人工晶狀體位于前房，術后中遠期角膜內皮細胞丟失是否會造成嚴重后果，依然是眼科醫師及患者的關注點。本研究旨在觀察植入Verisyse治療高度近視的患者術后10年內里裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、眼內壓（intraocular pressure，IOP）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、角膜內皮與人工晶狀體距離、角膜內皮細胞計數（corneal endothelial cell density，ECD）的變化情況，進一步評價該手術方式的安全性，為虹膜固定型人工晶狀體治療有晶狀體眼高度近視的臨床應用提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2005年10月至2009年6月在浙江省人民醫院就診且符合納入標準的、有晶狀體眼高度近視患者22例（43只眼），其中男12例（24只眼）、女10例（19只眼）；年齡 22～41（30.4±3.6）歲。納入標準：（1）年齡≥18歲的高度近視患者（屈光度≥-6.0D），且1年內度數增長不超過1D；（2）ECD≥2 500個/mm2；（3）IOP＜21mmHg，中央 ACD＞3.2mm，且房角檢查為寬角；（4）周邊視網膜未發現裂孔，或有變性灶但已行激光光凝術，對視力無影響者；（5）術前簽署手術同意書。排除標準：（1）圓錐角膜、角膜潰瘍等角膜疾病；（2）ECD＜2 500 個/mm2，散光度數≥2.5D；（3）有虹膜疾病史，如虹膜萎縮、虹膜離斷、葡萄膜炎等；（4）暗室環境下，瞳孔直徑＞5mm，（5）不能排除青光眼的患者；（6）合并玻璃體視網膜病變；（7）合并可引起眼底病變的全身性疾病，如糖尿病、腎臟疾病、高血壓等；（8）因妊娠、嚴重的心臟疾病、凝血功能異常、自身免疫性疾病及其他疾病而不能耐受手術者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 方法 術前充分縮瞳，球后麻醉術眼后行上直肌縫線牽引，在12點方向行鞏膜隧道切口，于角膜緣3點、9點位行次切口，在黏彈劑保護下于主切口植入Verisyse，調整Verisyse位置并取適量虹膜固定于兩側晶狀體襻中，并行虹膜周切，縫線縫合主切口，側切口水密。手術均由同一經驗豐富的臨床醫師進行。

1.3 觀察指標 所有患者隨訪復診10年，復診時間為術后1個月、1、5和10年，術前及復診時檢查主要檢查內容：（1）基本情況：患者的性別、年齡、全身情況。（2）球鏡及柱鏡屈光度：采用KR-8900型電腦驗光儀（日本TOPCON公司）檢測球鏡及柱鏡屈光度。（3）UCVA：采用SH-8096型視力表（江蘇蘇宏醫療器械有限公司）檢測UCVA。（4）IOP：采用NT-510型噴氣式眼壓計（日本NIDEK公司）測量IOP三次并取平均值。（5）眼前節檢查：采用SL-1E型裂隙燈（日本TOPCON公司）檢查眼前節情況。（6）眼底檢查：散瞳后，采用VOLK90D眼底鏡（美國VOLK公司）進行眼底檢查，排除雙眼眼底疾病。（7）ECD：采用SP-2000P角膜內皮細胞計（日本TOPCON公司）測量3次取平均值。（8）房角及睫狀體情況：采用SW-3200L型超聲生物顯微鏡（天津索維公司）觀察房角及睫狀體情況，采集和保存瞳孔直徑最大時的圖像，并測量ACD及角膜內皮與人工晶狀體距離。（9）光學相干斷層掃描：采用OCT 4000型共光學相干斷層掃描儀（德國Zeiss公司）進行檢測。（10）眼部生物測量

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以±s表示，術后各時點數據與術前比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

22例患者（43只眼）均成功植入人工晶狀體，術后第1天43只眼角膜均透明，但均有不同程度的角膜水腫，予以常規可樂必妥眼藥水（日本參天制藥株式會社，劑量：24.4mg/5ml，國藥準字：J2015016）、雙氯芬酸鈉眼藥水（中國沈陽興齊藥藥股份有限公司，劑量：0.4mg/0.4ml，國藥準字號：H20123455）、妥布霉素地塞米松眼藥水（比利時S.A.ALCON-COUVREUR n.v公司，劑量：妥布霉素15mg+地塞米松5mg/5ml，進口藥品注冊證號：H20150119）滴眼3次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，每晚睡前1次，抗炎及預防感染治療，1周后復查角膜水腫消失，瞳孔圓，人工晶狀體位于瞳孔中央。

其中 3只眼（6.98%）發生 IOP升高，達到 28～31mmHg，增加噻嗎洛爾滴眼液（中國武漢五景藥業有限公司，劑量：25mg/5ml，國藥準字號：H42021078），滴眼2次/d，3d后IOP降至正常范圍，見圖1（插頁）。

2只眼（4.65%）術后有少量虹膜出血，IOP正常，2d后出血吸收；其余眼術后均無明顯炎癥反應。1例1只眼（2.33%）術后第5年無明顯誘因下9點位襻脫落，手術取出人工晶狀體，見圖2（插頁）；1例1只眼（2.33%）術后10年發生角膜內皮失代償，取出人工晶狀體后行角膜內皮移植術，見圖3（插頁）；1例1只眼（2.33%）術后第10年失訪。其余40只眼隨訪至術后10年，隨訪第10年40只眼晶狀體混濁程度均較術前加重，但對患者視力影響不大，暫不影響患者生活，且無出現虹膜色素播散沉著、繼發性青光眼、視網膜脫離及葡萄膜炎癥等并發癥的病例，見圖4（插頁）。取出人工晶狀體及失訪者，于第10年隨訪時未納入統計。

圖1 術后高眼壓（可見角膜霧狀水腫，眼壓28mmHg，局部噻嗎洛爾滴眼液2次/d，3d后眼壓降至正常范圍）

圖2 人工晶狀體脫位（術眼角膜透明，ECD為1 600個/mm2，顳側虹膜夾持晶狀體向下方脫位，9點方向可見虹膜脫色素，3點方向晶狀體夾在位，晶狀體混濁C3N2P2，眼底窺不清）

圖4 術后10年（視力 0.8，眼壓 17.0mmHg，ECD為2×104個/mm2，角膜透明，前房人工晶狀體在位，瞳孔圓，晶狀體輕度混濁）

2.1 UCVA 術前平均UCVA為0.05±0.03，術后1個月及1、5、10年UCVA均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 IOP 術前平均 IOP 為（16.36±1.55）mmHg，術后 1個月及1、5、10年IOP與術前比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表 1。

2.3 ACD、角膜后表面與人工晶狀體距離 術前前房深度平均為（3.32±0.06）mm，術后1個月及1年ACD與及人工晶狀體屈光度數：采用IOL Master人工晶狀體生物測量儀（德國Zeiss公司）進行眼部生物測量及人工晶狀體屈光度數計算。術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后5、10年前房深度分別與術前相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。隨訪10年中，角膜后表面距人工晶狀體的最小距離為2.28mm，最大距離為2.64mm。

2.4 ECD 術前平均ECD為（2 845.95±245.95）個/mm2，術后各時點的ECD均較術前減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。隨著時間增長，ECD丟失率逐年增高，見表1。

表1 術前與術后各時間點數據

3 討論

本研究經過10年隨訪發現，Verisyse虹膜固定型人工晶狀體植入術矯正高度近視眼，可以很好地提高UCVA，具有良好的有效性，未發生繼發性青光眼、視網膜脫離及葡萄膜炎癥等并發癥，但出現人工脫晶狀體位及角膜內皮失代償各1例，對此筆者進行如下討論。

虹膜固定型人工晶狀體植入術矯正高度近視眼，因其手術具有可逆性，術后有效性、安全性良好，已在國內外普及。這類手術臨床應用至今，國內外有很多研究報道了角膜內皮細胞丟失的問題，但各項報道存在差異，尤其是術后中遠期。Lett等[19]通過對二期Artisan無晶狀體眼人工晶狀體植入術后的觀察發現了內皮丟失現象；本研究中發現，術后1個月，術后1、5和10年的內皮丟失率分別為（6.83±2.11）%、（7.87±2.73）%、（11.67±4.48）%和（16.73±6.03）%，與 Guell等[20]的研究結果相似。術后1個月ECD丟失速度最快，極大可能與術中機械損傷有關。Morral等[21]對兩組患者的ECD進行了10年跟蹤比較，第1組29例患者行單側虹膜固定型人工晶狀體植入，另一眼行準分子激光角膜原位磨鑲術（laser in situ keratomileusis，LASIK）；第2組29例患者行單側虹膜固定型人工晶狀體植入，另一眼未行手術，10年跟蹤比較發現不同手術方式和未手術眼角膜內皮細胞損失沒有明顯差異，虹膜固定型人工晶狀體和角膜屈光手術在角膜內皮安全性方面無差異。這與本研究結果不同，可能與觀察例數不同、手術醫生操作差異以及ECD檢查誤差等因素有關。

本研究中1例患者術后第10年出現了角膜失代償的現象，分析其原因可能與患者愛好運動，且日常有不良生活習慣（揉眼）有關。Saxena等[22]研究認為，ACD與內皮細胞丟失呈顯著負相關，為使角膜內皮損傷的風險降低，人工晶狀體與角膜內皮面的間距至少應＞1.5mm。本研究中患者角膜后表面距人工晶狀體的距離為2.28～2.64mm，該距離足夠保證角膜內皮細胞的安全。但本研究中超聲生物顯微鏡觀察體位為仰臥位，此時人工晶狀體距角膜內皮最遠，站立位、側臥位及俯臥位時人工晶狀體距角膜內皮的距離是否安全仍有待考證。且日常活動中，人工晶狀體與角膜內皮有瞬間接觸的可能，此類接觸難以捕捉和測量，可能與術后中遠期角膜內皮細胞丟失有關，因此，筆者建議應將Verisyse固定于虹膜中周部活動度小的部位。Chebli等[23]評價了10年來有晶狀體眼虹膜固定型人工晶狀體的長期內皮耐受性，確定內皮失代償的預測因素，并建立了預測人工晶狀體植入后內皮細胞存活率的模型，該研究預測ECD從3 500個/mm2、3 000個/mm2、2 500個/mm2和 2 000個/mm2，達到1 500個/mm2的閾值所需的年數估計分別約為96、78、57和32年。此時人工晶狀體和白內障取出術仍然可以安全進行，可見虹膜固定型人工晶狀體植入術是在不影響角膜內皮細胞存活的前提下，矯正高度近視的一種安全的手術方法。

另有1例隨訪5年后無明顯誘因下出現1只眼人工晶狀體脫位，該患者年齡偏大，人工晶狀體脫落原因不排除為虹膜局部萎縮所致。為降低術后出現虹膜固定型人工晶狀體脫位的概率，Benedetti等[24]表示至少應夾取1.5mm的虹膜組織置于虹膜固定型人工晶狀體襻中，過少的虹膜組織夾持易導致人工晶狀體在正常的日常活動中脫落。這對手術醫生提出了一定的手術要求。據此，筆者認為人工晶狀體植入前房后角膜內皮細胞丟失的原因可能有以下幾個方面：（1）術中機械損傷可能是導致術后早期角膜內皮細胞丟失較多的原因。（2）人工晶狀體夾持在虹膜上，可能與角膜內皮面發生間歇性的、瞬間的接觸。（3）長期慢性的葡萄膜炎，釋放的炎癥因子損傷角膜內皮細胞。（4）人工晶狀體植入后眼內房水循環及營養供應是否對角膜內皮產生影響仍在研究中。Tweedy等[25]研究認為人工晶狀體的植入雖然對房水循環產生了改變，但這種改變不會導致角膜內皮細胞的減少。根據Agujetas等[26]建立的人眼模型的研究結果，認為近視患者的有晶狀體眼植入虹膜固定型人工晶狀體后，內皮細胞的丟失不應歸因于房水對角膜內皮細胞的營養供應減少。Davvalo等[27]建立了虹膜固定型人工晶狀體下角膜代謝的數學模型，對比觀察了白天睜眼狀態和夜間閉眼狀態角膜內皮的代謝情況，發現在虹膜固定型人工晶狀體存在的情況下，睡眠期間角膜內皮的葡萄糖供應顯著下降，因此得出結論虹膜固定型人工晶狀體植入對角膜內皮的營養轉運過程具有顯著影響，尤其是在睡眠期間。這可能也是虹膜固定型人工晶狀體植入后角膜內皮丟失的原因之一。這些發現均基于模型研究，是否具有臨床意義還有待證實。

同時筆者總結出提高手術效果，減少術后并發癥的注意事項：（1）為預防術后炎癥出現，應嚴格把握手術適應證，應排除有眼部活動性炎癥的患者。（2）為提高術后視覺質量，避免選擇瞳孔偏位及暗適應下瞳孔直徑＞5.0mm的患者，術前應暗室下行瞳孔大小檢查。（3）為減少對角膜內皮的損傷，主切口應盡量在角鞏緣。（4）為預防瞳孔阻滯引起IOP升高，導致影響ACD，患者均在術中行虹膜根部切除，并仔細處理瞳孔區玻璃體。（5）為減少人工晶狀體脫位概率，固定于晶狀體襻上至少應夾1.5mm的虹膜組織。（6）術后護理包扎眼球時應注意避免擠壓眼球，以免造成角膜損傷。（7）術后應對患者進行宣教，囑咐患者避免低頭俯臥位休息及睡眠，避免參與過山車等危險娛樂活動。（8）術后應每年按期隨訪，密切關注角膜內皮狀態，必要時取出人工晶狀體。（9）盡管對高度近視患者療效確切，但仍有少數患者遠期發生角膜內皮失代償而不得不行角膜移植術，目前主要用于無晶狀體眼植入，其用于矯正有晶狀體眼的高度近視，遠期安全性仍有待商榷。

綜上所述，經過對患者術后角膜內皮計數進行10年的隨訪觀察，本研究認為，對不能采用角膜激光手術治療的高度近視患者而言，Verisyse虹膜固定型人工晶狀體植入術是一個選擇。本研究樣本量較少，失訪率高，因此本研究結果可能存在一定誤差，有關術后遠期療效及并發癥仍需進一步觀察。