新型胃癌篩查評分系統在胃癌和癌前病變篩查中的價值＊

楊衛生，吳峰，周岑，丁元軍，方年富，余恕玉

（江西省景德鎮市第二人民醫院消化內科，景德鎮 333000）

胃癌是臨床上最常見的消化道腫瘤之一，嚴 重威脅著人類的生命健康。然而胃癌缺乏特異性的癥狀和體征，或僅僅表現為上腹不適、反酸、噯氣、食欲減退等非特異性癥狀，常與胃炎、胃潰瘍等慢性疾病癥狀相混淆，大多數患者首診時已經是中晚期。因此，提高胃癌的早期診斷率有助于降低胃癌的病死率。目前，胃癌診斷的金標準為胃鏡加活組織病理學檢查，但胃鏡作為一種侵入性的和潛在痛苦的檢查，在臨床上難以作為常規體檢方式應用于胃癌的普查[1]。近年來多項研究表明[2]，在胃癌風險人群中，年齡、性別、Hp感染、血清胃蛋白酶原(PG)和胃泌素-17(G-17)是與胃癌發生最相關的5個因素，在上述研究的基礎上，國內專家建立了新型胃癌篩查評分系統。本研究參照2017年中國早期胃癌篩查流程專家共識意見提出的新型胃癌篩查評分系統，對符合該篩查流程的患者資料進行回顧性分析，旨在探討新型胃癌篩查評分系統在胃癌及其癌前病變篩查中的價值，從而進一步為胃癌及癌前病變的篩查提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2018年6月-2019年6月因各種消化道癥狀如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、暖氣、嘔血、黑便等在消化科就診的384例患者作為研究對象，均有行電子胃鏡檢查的適應癥，性別不限，其中男222例，女162例。參照《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見（2014年，長沙）》[3]，確定納入標準：年齡≥40歲，且符合下列任意一條者，建議其作為胃癌篩查對象人群：⑴胃癌高發地區人群；⑵Hp感染者；⑶既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃的癌前疾病；⑷胃癌患者一級親屬；⑸存在胃癌其他風險因素（如攝入高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等）。排除標準[4]：⑴嚴重的心肝腎等重要臟器功能障礙者；⑵既往曾接受過胃部手術者(包括外科手術、ESD和EMR)；⑶有出血傾向不能行活檢者；⑷入選前兩周內服用過影響本研究結果的藥物，如抗生素、質子泵抑制劑(PPI)、胃黏膜保護劑等。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 收集患者相關信息 包括姓名、性別、年齡、既往胃病史、腫瘤家族史、飲食生活習慣等。

1.2.2 血清胃蛋白酶原(PG)和胃泌素-17(G-17)檢測 清晨抽取5ml外周靜脈血，離心后取上層血清，以酶聯免疫吸附測定法(ELISA)檢測血清PGⅠ、PGⅡ、G-17、并計算 PGⅠ/PGⅡ比值(PGR)。

1.2.3 幽門螺桿菌 (Hp)檢測 患者均早上空腹檢測，常規禁食禁水8h以上，行14C-尿素呼氣試驗（14C-UBT）檢查。漱口后，用20ml涼水送服1粒14C尿素膠囊，休息15min，測量結果顯示“DPM值＞100”時提示幽門螺桿菌陽性。14C-UBT試劑盒購自上海藍基生物科技有限公司。

1.2.4 電子胃鏡檢查 要求空腹檢查，常規禁食禁水8h以上，胃鏡為Olympus 260型，規范化操作和標準攝片，對可疑病灶進行活組織病理學檢查，必要時染色放大。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者分組 根據新型胃癌篩查評分系統，將患者的年齡、性別、Hp感染、血清胃蛋白酶原(PG)和胃泌素-17(G-17)這5個變量進行評分，總分為23分：⑴年齡：40-49歲為0分，50-59歲為5分，60-69歲為6分，＞69歲為10分；⑵性別：男性為4分，女性為0分；⑶Hp感染：陽性為1分，陰性為0分；⑷PGR：≥3.89為 0分，＜3.89為 3分；⑸G-17：＜1.50pmol／L 為 0 分，1.50-5.70pmol／L 為 3 分，＞ 5.70pmol／L為5分。根據分值將患者分為3組：高危組（17-23 分）、中危組（12-16 分）和低危組（0-11分），以反映胃癌的發生風險（極高、中等、一般）。

1.3.2 病理統計 分別計算3組患者的胃鏡組織病理學結果中胃癌、早期胃癌（高級別上皮內瘤變、黏膜內癌）、癌前疾病和癌前病變（胃潰瘍、腺瘤型息肉、低級別上皮內瘤變、萎縮性胃炎、腸上皮化生）的例數，并進行統計學分析。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料用(±s)表示，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 384例入組患者中，其中男222例，女162例，年齡40-85歲，平均年齡(56.12±12.26)歲，根據新型胃癌篩查評分系統進行評分，其中高危組26例(6.77%)，中危組125例(32.55%)，低危組233 例(60.68%)。

2.2 胃癌病變情況 所有患者中共檢出胃癌34例，檢出率為8.85%(34／384)，其中早期胃癌9例，占所有胃癌的26.47%(9／34)；高危組、中危組和低危組的胃癌檢出率分別為 34.62%(9／26)、10.40%(13／125)及 5.15%(12／233)，高危組的胃癌檢出率高于中危組和低危組，差異均有統計學意義(P均＜0.05)；中危組的胃癌檢出率高于低危組，差異有統計學意義(P＜0.05)。早期胃癌的檢出率，高危組為11.54%(3／26)、 中危組為 3.20%(4／125)、 低危組的 0.86%(2／233)，高危組早期胃癌的檢出率高于中危組和低危組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；中危組早期胃癌的檢出率高于低危組，差異有統計學意義(P＜0.05)。胃癌發生的部位3組間差異無統計學意義(P 均＞0.05)。

2.3 胃癌前病變情況（見表1）高危組、中危組和低危組患者的胃癌前病變檢出率分別為61.54%(16／26)、69.60%(87／125) 及 60.94%(142／233)，3 組的胃癌前病變檢出率的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 各組患者癌前病變檢出情況（例）

3 討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，也是嚴重威脅我國人民生命健康的重大疾病之一[5]，根據2015年中國癌癥數據報告[6]，我國每年胃癌預估新發病例67.9萬例，死亡病例49.8萬例，其發病率和病死率在惡性腫瘤中均高居第2位。可見，早期發現早期診斷胃癌是提高胃癌生存率的重要手段[7]。一般認為，胃癌的發生遵循Correa學說機制[8]。胃癌的轉歸和預后與其臨床分期密切相關，有研究表明[9]，早期胃癌患者治療后5年生存率可超過90%，甚至達到治愈效果，而進展期胃癌患者即使接受了外科手術，5年生存率仍低于30%[10]。然而，絕大多數胃癌患者早期無明顯癥狀，容易被忽視。我國早期胃癌診治率較低，大多數患者被確診時已經到了中晚期，五年生存率很低，而同為消化道腫瘤高發的日本和韓國，他們的胃早癌診斷率高達70%和50%，死亡率明顯低于我國[11]。因此，早期胃癌的診斷對于降低胃癌的死亡率具有重要的臨床意義[12]。

盡管我國胃癌的早期診斷率較低，但我國尚未開展大規模人群胃癌篩查計劃。目前胃鏡加活組織病理學檢查是胃癌診斷的金標準，但胃鏡檢查對設備和內鏡醫師操作水平要求較高，而且是一種侵入性檢查，具有一定的創傷性，人群接受度較低，難以用于我國胃癌的大規模普查。東亞一些胃癌高發區國家曾嘗試用胃鏡來做胃癌篩查，結果發現人群參與度不高，再加上醫療資源相對不足，亦無法對全體自然人群進行胃癌普查[13]。

既往胃癌篩查對象多采用 “年齡＋高危因素”定義所限定的“高危人群”概念，運用的胃癌高危人群評分系統均停留于“定性”評分，比如日本提出的血清ABC法[14]（血清胃蛋白酶原與幽門螺桿菌抗體聯合法）采用陽性/陰性判斷，實際上胃癌/早期胃癌的檢出率并不高。目前國外已采用“胃癌風險人群”或“胃癌篩查目標人群”的提法，因此，只有針對胃癌風險人群進行篩查并提高篩查方法的檢驗效能，才是行之有效的方法。有研究顯示[15]，新型胃癌篩查評分系統對早期胃癌高風險人群的檢出率顯著高于血清ABC法。

本研究所采用的新型胃癌篩查評分系統，是基于國家消化病臨床醫學研究中心（上海）開展的一項全國120余家醫院參加的大數據、多中心臨床研究結果[2]，采用“定量”評分方法，將患者的年齡、性別、Hp感染、血清胃蛋白酶原(PG)和胃泌素-17(G-17)這5個變量分別賦予不同的分值，并在此基礎上建立評分系統，根據總分值對胃癌篩查目標人群進行風險分級，從而精準地篩選出真正意義上的胃癌高危人群。

本課題研究結果顯示，在高危、中危、低危3組患者中，胃癌檢出率分別為34.62%(9／26)、10.40%(13／125)及 5.15%(12／233)，3 組患者之間胃癌的檢出率兩兩比較，差異有統計學意義(P均＜0.05)；中危組、高危組患者早期胃癌的檢出率均高于低危組患者(P均＜0.05)。一項納人10萬余例患者的大樣本研究顯示[16]，48%的癌癥患者無預警癥狀，而無預警癥狀患者癌癥檢出率僅為2.4%，由此可見，僅依據預警癥狀并不能預測食管癌和胃癌，定期內鏡篩查是早期診斷胃癌的關鍵。因此，對于新型篩查評分系統中胃癌高危和中危的人群應強烈建議行胃鏡檢查，不應因無預警癥狀而排除篩查對象，如條件允許，應行胃鏡精查 （染色+放大+病理），以免漏診早期胃癌。

新型胃癌篩查評分系統并不是以所有人群為篩查目標，根據我國國情和胃癌流行病學資料，其確定了胃癌的篩查目標人群(見納入標準)，其中年齡≥40歲。年齡是惡性腫瘤發生最常見的危險因素，隨著年齡的增長，致癌因素的累積效應、機體修復功能消退、基因突變風險增大以及免疫系統功能減弱，癌癥的發生風險顯著增加。從年齡來看，40歲以下青年人群中惡性腫瘤發病率處于較低水平，從40歲以后開始快速升高，我國40歲以上人群胃癌發生率顯著上升[17]。篩查目標人群中部分患者可有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃的癌前疾病，因此新型胃癌篩查評分系統中風險分級并非用來評估胃癌前病變的風險，而是用于評估胃癌的風險。本研究結果表明，高危組、中危組和低危組間患者胃癌前病變的檢出率差異均無統計學意義(P均＞0．05)，提示新型胃癌篩查評分系統可能不適用于癌前病變的風險評估，這與潘杰等[18]的研究結果相一致。

總之，開展早期胃癌篩查，以篩促防，是當前胃癌防控的重要手段。采用新型胃癌篩查評分系統，可以顯著提高篩查效率以及胃癌的檢出率，對于胃癌發生風險高危和中危的人群應強烈建議胃鏡檢查，并采取內鏡精查策略，從而提高早期胃癌檢出率，同時對于風險評估低危的人群可采取適合的隨訪策略，以節約醫療資源。