分期雜交全弓置換在急性Stanford A型主動脈夾層的圍術期及早期隨訪結果

屈云飛 張儉榮

【摘要】 目的 分析分期雜交全弓置換在急性Stanford A型主動脈夾層的圍術期及早期隨訪結果。方法 31例急性Stanford A型主動脈夾層患者， 均行分期雜交全弓置換手術。觀察患者開放手術術中及術后情況， 胸主動脈支架植入術后情況。結果 31例患者中， 無住院死亡患者， 體外循環時間（201.0±36.2）min， 阻斷時間（112.0±24.6）min， 1例（3.2%）患者深低溫停循環6 min。17例（54.8%）患者術前主動脈瓣重度返流， 遂行帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換術（Bentall）+頭臂血管去分支;3例（9.7%）患者僅行升主動脈置換+降主動脈腔內支架植入術;其余11例（35.5%）患者行主動脈竇成形+升主動脈置換+頭臂血管去分支， 其中1例患者未重建左鎖骨動脈。1例（3.2%）患者術后發生截癱， 2例（6.5%）患者腎功能不全， 無需要透析病例。2例（6.5%）患者急診行主動脈造影+胸主動脈支架植入術。支架遠端假腔血栓化率為90.3%， 無內漏等支架相關并發癥。結論 分期雜交全弓置換手術是急性Stanford A型主動脈夾層的一種安全、可靠的治療方法， 且可以避免深低溫停循環和體外循環時間過長所帶來的風險。

【關鍵詞】 雜交全弓置換;Stanford A型主動脈夾層;分期雜交

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.009

Perioperative and early follow-up results of staging hybrid total arch replacement for acute Stanford A aortic dissection? ?QU Yun-fei， ZHANG Jian-rong. Department of Cardiac Surgery， Chongqing Three Gorges Central Hospital， Chongqing 404000， China

【Abstract】 Objective? ?To analyze the perioperative and early follow-up results of staged hybrid total arch replacement for acute Stanford A aortic dissection. Methods? ?31 acute Stanford type A aortic dissection patients underwent staged hybrid total arch replacement. The conditions of patients during and after open surgery， and the condition of patients after thoracic aortic stent implantation were observed. Results? ?Among the 31 patients， no cases died in hospital， the extracorporeal circulation time was （201.0±36.2） min， the blocking time was （112.0±24.6） min， and 1 patient （3.2%） had deep hypothermic circulatory arrest for 6 min. 17 patients （54.8%） had severe regurgitation of the aortic valve before operation， and then performed Bentall operation and debranching of the brachiocephalic vessel. 3 patients （9.7%） only received ascending aortic replacement and descending aortic stent implantation. The remaining 11 patients （35.5%） underwent aortic sinus angioplasty， ascending aortic replacement and brachiocephalic vessel debranching， and 1 patient did not rebuild the left clavicle artery. 1 patient （3.2%） had paraplegia after operation， and 2 patients （6.5%） had renal insufficiency and no patients need dialysis. 1 patient （3.2%） had transient consciousness disturbance， and 2 patients （6.5%） underwent emergency aortic angiography and thoracic aortic stent implantation. The thrombosis rate of the false cavity in the distal end of the stent was 90.3%， and there were no stent-related complications such as endoleak. Conclusion? ?Staged hybrid total arch replacement is a safe and reliable method for acute Stanford A aortic dissection， which can avoid the risk of deep hypothermic circulatory arrest and prolonged extracorporeal circulation time.

【Key words】 Hybrid total arch replacement; Stanford A aortic dissection; Staged hybrid

急性Stanford A型主動脈夾層是一種危及生命的外科急癥， 需要急診手術。這對于絕大多數的心血管外科醫生來說是一個巨大的挑戰。目前急診手術是治療的主要手段， 但是醫院死亡率仍然在15%～30% [1， 2]之間。目前我國急性Stanford A型主動脈夾層傳統的外科手術方法是孫氏手術[3， 4]。然而， 孫氏手術技術復雜， 需要深低溫停循環， 體外循環時間較長， 具有較高的神經并發癥和死亡率。作者采用分期雜交全弓置換手術[5， 6]來治療急性Stanford A型主動脈夾層， 現將其總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年10月～2019年10月在本院接受分期雜交全弓置換手術治療的急性Stanford A型主動脈夾層患者31例。分期雜交全弓置換手術治療急性Stanford A型主動脈夾層得到本院倫理委員會批準， 簽署知情同意書。排除標準：術前存在心臟驟停或有嚴重的神經損害的A型夾層患者。術前患者一般資料見表1。

1. 2 手術方法 均采用順行+逆行灌注停搏液方式保護心臟。術前心臟彩超主動脈返流為輕-中度時， 采用保留主動脈瓣， “三明治”方法修復主動脈竇部并與升主動脈近端吻合。術前心臟彩超主動脈返流為重度時， 或者主動脈竇部嚴重撕裂， 則行Bentall。循環穩定后停體外循環， 徹底止血， 關胸， 回監護室治療， 待二期行胸主動脈支架植入術（目前本院暫無雜交手術室， 因此無法一期完成支架植入術）。在開放手術后7 d將患者送入介入室。在全身麻醉下， 行主動脈造影+胸主動脈支架植入術（見圖1）。

1. 3 CT評估 開放手術后如果患者出現脊椎、內臟或下肢缺血等情況， 立即急診CT檢查， 并行胸主動脈腔內修復術（TEVAR）治療。所有患者出院前行全程主動脈CT血管造影（CTA）檢查（見圖2）， 術后第3、6個月后復查CT， 手術>1年的患者， 每年復查1次CT。

1. 4 隨訪 隨訪時間3～20個月， 平均隨訪時間（15.0±5.0）個月。所有患者定期門診復查。隨訪完整率為100.0%。

1. 5 觀察指標 觀察患者開放手術術中及術后情況， 胸主動脈支架植入術后情況。

2 結果

2. 1 開放手術術中及術后情況分析 開放手術階段盡量采取竇部成型， 保留主動脈瓣的手術， 17例（54.8%）患者術前主動脈瓣重度返流， 主動脈竇部成型后仍然主動脈瓣返流量在中-重度， 遂行Bentall術+頭臂血管去分支。3例（9.7%）患者升主動脈及鎖骨下主動脈遠端的降主動脈為夾層， 而主動脈弓及頭臂血管正常， 僅行升主動脈置換+降主動脈腔內支架植入術。其余11例（35.5%）患者行主動脈竇成形+升主動脈置換+頭臂血管去分支， 其中1例患者未重建左鎖骨動脈。見表2。

2. 2 胸主動脈支架植入術后情況分析 開放手術后

7 d在全身麻醉下行主動脈造影+胸主動脈支架植入術， 其中2例患者因為第一階段手術后2 d出現腹痛， 遂急診行主動脈造影+胸主動脈支架植入術， 術后腹疼明顯緩解， 其余患者二期擇期行胸主動脈支架植入術。見表3。

3 討論

對于雜交全弓手術的決策， 確定升主動脈人工血管和血管內支架的尺寸是至關重要的[6]。盡量做竇部成型， 保留主動脈瓣的手術， 避免后期抗凝并發癥及二期胸主動脈支架植入術支架更方便的釋放。本研究中有17例患者術前主動脈瓣重度返流， 主動脈竇部成型后仍然主動脈瓣返流量在中-重度， 遂行Bentall術+

頭臂血管去分支。其余患者行主動脈竇成形+升主動脈置換+頭臂血管去分支升主;為了保證支架近端有足夠長的錨定區， 帶4分支人工血管近端應盡可能短（0.5 cm以內）， 以能在竇管交接上方吻合即可， 人工血管近端應盡長， 至少2 cm， 以便為遠端支架提供足夠錨定區， 防止術后近端內漏發生。支架的大小由近端升主動脈人工血管的尺寸及遠端夾層真腔的大小決定， 近端一般放大5%左右， 夾層遠端選擇與支架真腔直徑相等的支架， 從而減少圍手術期夾層破裂的風險增加。

總之， 分期雜交全弓置換非常適合在沒有雜交手術室、獨立開展急性Stanford A型主動脈夾層治療病例數不多的醫學中心開展。但本研究是回顧性研究， 樣本量小， 隨訪時間相對較短， 長期結果有待更長時間的隨訪和觀察。

參考文獻

[1] Ma WG， Zhu JM， Zheng J， et al. Suns procedure for complex aortic arch repair： total arch replacement using a tetrafurcate graft with stented elephant trunk implantation. Ann Cardiothorac Surg， 2013（2）：642-648.

[2] Chou HT， Lo JP， Chua CH， et al. Initial Experience of Modified Four-Branched Graft Technique and Antegrade TEVAR in Acute Type A Aortic Dissection. Annals of thoracic & cardiovascular surgery official journal of the association of thoracic & cardiovascular surgeons of asia， 2015， 21（5）：481-486.

[3] Sun L， Qi RD， Zhu JM， et al. Repair of Acute Type A Dissection： Our Experiences and Result. Annals of thoracic surgery， 2011， 91（4）：1147-1152.

[4] 李巖， 常謙， 于存濤， 等. 雜交全主動脈弓修復術治療急性A型主動脈夾層弓部受累的圍術期和中期隨訪結果. 臨床外科雜志， 2015（9）：674-676.

[5] Liu P， Chang Q， Qian X， et al. Early and mid-term results after hybrid total arch repair of DeBakey type I dissection without deep hypothermic circulatory arrest. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2016（23）：608-615.

[6] Higashi R， Matsumura Y， Yamaki F. A Single Stage Hybrid Repair of a Complicated Acute Type B Dissection with Aortic Arch Involvement. Annals of Vascular Diseases， 2014， 7（2）：141-144.

[收稿日期：2020-03-26]