中低溫停循環(huán)聯(lián)合順行性腦灌注技術(shù)在Stanford A型主動(dòng)脈夾層孫氏手術(shù)中的應(yīng)用效果研究

林飛 曹勇 冼明海 彭華劍 何友寬 劉超

【摘要】 目的 探討中低溫停循環(huán)（MHCA）聯(lián)合順行性腦灌注技術(shù)（SACP）在Stanford A 型主動(dòng)脈夾層孫氏手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取36例Stanford A 型主動(dòng)脈夾層行開(kāi)放性弓部修復(fù)手術(shù)的患者作為研究對(duì)象， 均采用孫氏手術(shù)進(jìn)行治療， 術(shù)中采用右腋動(dòng)脈插管施行MHCA聯(lián)合SACP。收集分析患者體外循環(huán)時(shí)間、心肌阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、超濾量、停循環(huán)溫度、術(shù)后清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）時(shí)間、住院時(shí)間及連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）治療情況、術(shù)后體外膜肺氧合（ECMO）支持情況、術(shù)后并發(fā)癥（腸梗阻、 嚴(yán)重低氧血癥）發(fā)生情況、永久性腦損傷（PND）情況、一過(guò)性腦損害（TND）情況、插管相關(guān)情況、二次開(kāi)胸情況、延期關(guān)胸情況、急診手術(shù)情況、住院死亡情況。結(jié)果 36例患者行孫氏手術(shù)20例， 主動(dòng)脈瓣成形+孫氏手術(shù)6例， bentell+孫氏手術(shù)8例， 主動(dòng)脈瓣置換+孫氏手術(shù)+二尖瓣成形1例， bentell+孫氏手術(shù)+冠狀動(dòng)脈搭橋1例。患者均采用右腋動(dòng)脈插管施行MHCA+SACP， 鼻咽溫22.1～27.5℃， 停循環(huán)時(shí)間（18.9±7.3）min;36例患者中住院死亡7例（19.4%）， 其中有4例為急診手術(shù)。死亡原因： 4例術(shù)后出血無(wú)法控制（其中1例為孕婦剖宮產(chǎn)+急診夾層手術(shù);1例為胸主動(dòng)夾層介入支架術(shù)后再撕裂急診開(kāi)胸手術(shù)）;2例術(shù)后多器官功能衰竭;3例因嚴(yán)重腦部損害（多發(fā)腦梗死1例， 腦及脊髓嚴(yán)重水腫2例） 放棄治療。發(fā)生PND 6例（16.7%）， 有2例下肢癱瘓治療后康復(fù);TND 5例（13.9%）， 治療后均康復(fù);術(shù)后需要CRRT 10例（27.8%）;術(shù)后需要ECMO支持4例， 均為術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥， 其中2例治愈。插管部位發(fā)生血栓1例;術(shù)中出現(xiàn)逆行假腔灌注1例， 及時(shí)處理后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 針對(duì)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層行開(kāi)放性弓部修復(fù)手術(shù)的患者采用腋動(dòng)脈插管施行MHCA+SACP可以有效縮短停循時(shí)間， 值得臨床推薦應(yīng)用， 但整體療效需要整個(gè)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)及共識(shí)， 根據(jù)情況選擇合適的優(yōu)化腦保護(hù)策略。

【關(guān)鍵詞】 中低溫停循環(huán);順行性腦灌注技術(shù);Stanford A 型主動(dòng)脈夾層;孫氏手術(shù);體外循環(huán)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.15.014

Stanford A型夾層疾病病情危急， 外科手術(shù)治療是首選方法[1]， 臨床上廣泛使用孫氏術(shù)式進(jìn)行修復(fù)， 在涉及主動(dòng)脈弓部修復(fù)時(shí)， 經(jīng)典的方案是通過(guò)將機(jī)體降至深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory arrest， DHCA）進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)及重要臟器的保護(hù)。然而， 隨著外科及體外循環(huán)技術(shù)的改進(jìn)， 停循時(shí)間的縮短， 人們逐漸重視低溫的潛在危害， 如對(duì)凝血功能的影響和對(duì)臟器的低溫?fù)p傷等， 相關(guān)學(xué)者們也對(duì)DHCA的必要性提出了疑問(wèn)[2]。為了避免全身深低溫對(duì)人體的負(fù)面影響， 改善患者預(yù)后， 更加接近生理的技術(shù)方案， 中低溫停循環(huán)（moderate hypothermic circulatory arrest， MHCA）技術(shù)在近年在臨床逐漸開(kāi)始應(yīng)用。本研究回顧性分析本院在Stanford A 型主動(dòng)脈夾層行開(kāi)放性弓部修復(fù)中使用MHCA聯(lián)合順行性腦灌注技術(shù)（selective antegrade cerebral perfusion， SACP）技術(shù)的應(yīng)用效果并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年6月～2020年1月本院接收的36例Stanford A 型主動(dòng)脈夾層行開(kāi)放性弓部修復(fù)手術(shù)的患者， 其中男28例， 女8例;平均年齡（50.9±11.9）歲;平均體重（67.0±13.3）kg;其中急診手術(shù)6例（17%）。

1. 2 方法 所有患者均采用孫氏術(shù)式進(jìn)行治療。采用靜吸復(fù)合全身麻醉， 穿刺建立左橈動(dòng)脈、左足背動(dòng)脈分別監(jiān)測(cè)壓力。溫度監(jiān)測(cè)使用鼻咽溫及膀胱溫。保溫使用變溫水毯及輸液加熱器。使用德國(guó)史托克SC體外循環(huán)機(jī)， 進(jìn)口膜式氧合器TERUMO RX25， 常規(guī)建立體外循環(huán)（CPB）， 國(guó)產(chǎn)的成人管道及微栓濾器。使用林格氏液常規(guī)預(yù)充排氣后， 將多余液體排出。預(yù)充20%的白蛋白、肝素、碳酸氫鈉、甲強(qiáng)龍備用。預(yù)備單泵雙管或單泵三管的接頭及管路， 給臺(tái)上醫(yī)生轉(zhuǎn)接。多備一根右心吸引及時(shí)排除術(shù)野余血。備股動(dòng)脈插管、腋動(dòng)脈插管及腦灌注插管各一根。本單位常規(guī)采用股動(dòng)脈+腋動(dòng)脈/頸動(dòng)脈插管進(jìn)行上下半身聯(lián)合灌注插管方式。股動(dòng)脈選用17～22F股動(dòng)脈插管， 腋動(dòng)脈使用兒童16F整體動(dòng)脈插管或者成人直型動(dòng)脈插管18～22F， 頸動(dòng)脈插管采用兒童的16F整體動(dòng)脈插。體外循環(huán)的轉(zhuǎn)流步驟及管理策略：采用正中開(kāi)胸入路， 在活化凝血時(shí)間（ACT）值達(dá)標(biāo)后， 先后進(jìn)行股動(dòng)脈及腋動(dòng)脈插管， 放置右房插管或上下腔插管后建立體外循環(huán)， 同時(shí)頭部冰敷降溫。分別經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈口灌注心肌保護(hù)液。主動(dòng)脈近端修復(fù)完畢， 核心溫度到達(dá)25℃左右時(shí)可行下半身停循環(huán)， 分別阻斷無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈， 開(kāi)始經(jīng)腋動(dòng)脈持續(xù)順行性腦灌注， 灌注流量5～12 ml/（kg·min）， 灌注維持壓力范圍50～85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 放置象鼻子支架。象鼻子支架植入完成后以球囊尿管置入降主動(dòng)脈腔內(nèi)并注水阻斷降主動(dòng)脈， 恢復(fù)下半身循環(huán)。四分支血管遠(yuǎn)端與象鼻子支架近端吻合， 排氣后恢復(fù)心臟供血。逐條吻合并開(kāi)放左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈。在吻合完成左頸總動(dòng)脈并開(kāi)放供血后緩慢開(kāi)始復(fù)溫。完成手術(shù)， 恢復(fù)全部循環(huán)， 止血， 關(guān)胸， 送返ICU。麻醉后全程使用CASMED腦氧飽和度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦氧飽和度（regional cerebral oxygenation， rSO2）， 停循環(huán)腦灌注期間維持腦氧飽和度在基線值的±15%范圍， 根據(jù)腦氧的變化來(lái)調(diào)整灌注流量， 注意預(yù)防腦奢灌及灌注不足。采用血液回收機(jī)將術(shù)野及機(jī)器余血吸收到儲(chǔ)血器內(nèi)， 術(shù)畢清洗打包回輸。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析患者圍手術(shù)期情況， 包括體外循環(huán)時(shí)間、心肌阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、超濾量、停循環(huán)溫度、術(shù)后清醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間及CRRT治療情況、術(shù)后ECMO支持情況、術(shù)后并發(fā)癥（腸梗阻、 嚴(yán)重低氧血癥）發(fā)生情況、PND情況、TND情況、插管相關(guān)情況、二次開(kāi)胸情況、延期關(guān)胸情況、急診手術(shù)情況、住院死亡情況。嚴(yán)重低氧血癥：氧合指數(shù)≤200 mm Hg。

2 結(jié)果

36例患者行孫氏手術(shù)20例， 主動(dòng)脈瓣成形+孫氏手術(shù)6例， bentell+孫氏手術(shù)8例， 主動(dòng)脈瓣置換+孫氏手術(shù)+二尖瓣成形1例， bentell+孫氏手術(shù)+冠狀動(dòng)脈搭橋1例。患者均采用右腋動(dòng)脈插管施行MHCA+SACP， 鼻咽溫22.1～27.5℃， 停循環(huán)時(shí)間（18.9±7.3）min;36例患者中住院死亡7例（19.4%）， 其中有4例為急診手術(shù)。死亡原因： 4例術(shù)后出血無(wú)法控制（其中1例為孕婦剖宮產(chǎn)+急診夾層手術(shù);1例為胸主動(dòng)夾層介入支架術(shù)后再撕裂急診開(kāi)胸手術(shù)）;2例術(shù)后多器官功能衰竭;3例因嚴(yán)重腦部損害（多發(fā)腦梗死1例， 腦及脊髓嚴(yán)重水腫2例）放棄治療。發(fā)生PND 6例（16.7%）， 有2例下肢癱瘓治療后康復(fù);TND 5例（13.9%）， 治療后均康復(fù);術(shù)后需要CRRT 10例（27.8%）;術(shù)后需要ECMO支持4例， 均為術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥， 其中2例治愈。插管部位發(fā)生血栓1例;術(shù)中出現(xiàn)逆行假腔灌注1例， 及時(shí)處理后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)， Stanford A 型主動(dòng)脈夾層外科治療技術(shù)不斷改進(jìn)， 進(jìn)行了多項(xiàng)的技術(shù)優(yōu)化[3]， 整體的治療效果逐步提升， 但仍有許多丞待解決的問(wèn)題， 而對(duì)何種停循環(huán)溫度更加合適是目前爭(zhēng)論的主題之一。

自1975年DHCA應(yīng)用于主動(dòng)脈外科， 快速推動(dòng)大血管疾病治療的發(fā)展， 并取得了確切的腦保護(hù)效果[4]。但是DHCA存在其局限性， 過(guò)低的溫度會(huì)給機(jī)體凝血系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等帶來(lái)負(fù)面影響， 同時(shí)延長(zhǎng)復(fù)溫降溫的時(shí)間， 影響臨床轉(zhuǎn)歸[5]。即便是在DHCA溫度區(qū)間， 腦電活動(dòng)也未完全停止[6]， 在SACP的支持下， 提高停循環(huán)溫度并從中獲益頗具吸引力。MHCA實(shí)施的理論基礎(chǔ)是在一定時(shí)限內(nèi)在持續(xù)充分的腦灌注前提下結(jié)合SACP， 用“較高”低溫停循環(huán)能夠提供足夠的腦氧供， 并可減輕全身低溫的相關(guān)損傷， 其技術(shù)基礎(chǔ)則是外科術(shù)式的改良及體外循環(huán)技術(shù)的改進(jìn)， 使得主動(dòng)脈弓部分支血管的修復(fù)變得可以預(yù)測(cè)， 因而進(jìn)一步降低了停循環(huán)對(duì)深度低溫的依賴性。

腦保護(hù)直關(guān)系到A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的臨床轉(zhuǎn)歸。利用低溫進(jìn)行腦保護(hù)仍然不可或缺， 但是降至何種溫度尚未統(tǒng)一。有研究[7]初步顯示了MHCA策略的優(yōu)越性， 結(jié)果顯示MHCA聯(lián)合SACP可以提供同樣良

好的腦保護(hù)效果， 并能縮短體外循環(huán)時(shí)間及停循環(huán)時(shí)間[8]， 脊髓和內(nèi)臟器官并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并不增高， 還可以降低圍手術(shù)期失血量和輸血需求， 而未對(duì)肝腎功能造成不利影響[9]。Tsai等[10]通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)， 在兩組停循環(huán)時(shí)間無(wú)差異的情況下， DHCA組住院死亡的風(fēng)險(xiǎn)較大（7.7% VS 0.7%， P=0.005<0.05）;DHCA也與更高的PND發(fā)生率有關(guān)， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.6% VS 2.8%;P=0.073>0.05）。Tian等[2]的數(shù)據(jù)則顯示了MHCA可以減少術(shù)后PND的發(fā)生率 （P=0.0007<0.05）。深低溫時(shí)腦血管的自我調(diào)節(jié)及氧利用能力也喪失， 而當(dāng)腦組織溫度>25℃時(shí)， 更好保存其自我調(diào)節(jié)能力， 更有利于腦組織灌注。至少可以認(rèn)為， 提高溫度是相對(duì)安全的， 且并不會(huì)增加死亡率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道， 開(kāi)放性弓部修復(fù)手術(shù)伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害發(fā)生率達(dá)6.6%～8.3%， 死亡率達(dá)8%～18%[11-13]， 對(duì)比發(fā)現(xiàn)本組研究中， 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率偏高， 而死亡病例中急診手術(shù)、無(wú)法控制性出血及嚴(yán)重腦損傷占主要因素。所以， A型夾層治療的臟器保護(hù)仍然是重點(diǎn)問(wèn)題， 而整體的治療效果則取決整個(gè)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)及水平。

優(yōu)化手術(shù)流程， 最短化停循環(huán)時(shí)間是MHCA得以安全實(shí)施的基礎(chǔ)， 因?yàn)樘岣邷囟葧?huì)縮短停循環(huán)時(shí)臟器缺血的安全時(shí)限。首先， 插管的方式對(duì)于MHCA的實(shí)施及腦保護(hù)尤為重要， 正確的插管方式可以保證臟器得到有效的灌注。A型夾層推薦腋動(dòng)脈作為首選的插管位置[2]。本研究中采用“單泵雙管”或“單泵三管”的管理方法均經(jīng)腋動(dòng)脈及股動(dòng)脈（根據(jù)情況增加左頸總動(dòng)脈插管實(shí)施雙側(cè)腦灌注）進(jìn)行上下半身的聯(lián)合灌注。在腋動(dòng)脈插管可以在無(wú)名動(dòng)脈阻斷后提供不間斷的腦血流， 球囊阻斷技術(shù)在植入象鼻子支架后可以盡快恢復(fù)下半身的循環(huán)， 兩者可使腦、脊髓及腹部臟器盡可能短的缺血時(shí)間。通過(guò)技術(shù)改進(jìn)， 本組研究的平均停循環(huán)時(shí)間（18.9±7.3）min， 相對(duì)較短， 也反應(yīng)了優(yōu)化保護(hù)策略可以有效縮短停循環(huán)時(shí)間， 減輕缺血損傷。應(yīng)用腋動(dòng)脈插管灌注還可以簡(jiǎn)化術(shù)野的插管， 為生理性灌注， 而且腋動(dòng)脈很少出現(xiàn)鈣化等病變， 斑塊脫落引起的并發(fā)癥幾率更低， 也有利于腦保護(hù)。并且本組中所有患者并未出現(xiàn)腋動(dòng)脈損傷的相關(guān)事件。而經(jīng)股動(dòng)脈灌注是一種逆向的非生理性的血流， 可能將脫落的粥樣硬化斑塊沖入血管， 并且發(fā)生假腔灌注的情況[14]。同時(shí)有研究指出， 單純股動(dòng)脈插管盡管聯(lián)合了順行性腦灌注， 但神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率仍高于經(jīng)腋動(dòng)脈插管灌注[15]。本組研究中出現(xiàn)1例股動(dòng)脈插管假腔灌注案例， 是在四分支血管遠(yuǎn)端與象鼻子支架近端吻合完成， 撤除阻斷球囊， 準(zhǔn)備排氣時(shí)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有血流經(jīng)管道流出， 高度懷疑假腔灌注， 立刻鉗夾股動(dòng)脈插管， 轉(zhuǎn)為四分支血管一個(gè)“辮子”插管順行灌注， 此時(shí)檢查股動(dòng)脈插管開(kāi)放有血流噴出， 假腔灌注暫時(shí)解除， 術(shù)后無(wú)出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥， 復(fù)查CT血管造影（CTA）未發(fā)現(xiàn)有新發(fā)主動(dòng)脈夾層。所以， 選擇插管方式需要謹(jǐn)慎了解其優(yōu)缺點(diǎn)， 完善監(jiān)測(cè)方案， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題， 避免發(fā)生不可逆的臟器損害。

SACP的灌注流量和壓力也是熱點(diǎn)討論的問(wèn)題。新近的研究[16]對(duì)比了MHCA聯(lián)合SACP不同灌注流量腦保護(hù)效果， 腦灌注溫度在鼻咽溫23℃左右， 結(jié)果顯示了在一定時(shí)間內(nèi)（5～10）ml/（kg·min ）的腦灌注流量都能夠?yàn)榇竽X提供足夠的血流及氧供需求。此外還結(jié)合術(shù)中的腦氧飽和度基線值及時(shí)調(diào)整灌注策略， 當(dāng)rS02降低或升高超過(guò)基線值15%～20%時(shí)， 應(yīng)該及時(shí)查找原因并干預(yù)， 慎防灌注不足或腦奢灌的可能。還可以使用冰帽進(jìn)一步降低頭部氧耗。

綜上所述， 針對(duì)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層行開(kāi)放性弓部修復(fù)手術(shù)的患者采用腋動(dòng)脈插管施行MHCA+SACP可以有效縮短停循時(shí)間， 值得臨床推薦應(yīng)用， 但整體療效需要整個(gè)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)及共識(shí)， 根據(jù)情況選擇合適的優(yōu)化腦保護(hù)策略。

參考文獻(xiàn)

[1] 蘇存華， 黃福華. 孫氏手術(shù)治療急性StanfordA型主動(dòng)脈夾層. 世界中醫(yī)藥， 2016， 28（B06）：2182-2183.

[2] Tian DH， Wan B， Bannon PG， et al. A meta-analysis of deep hypothermic circulatory arrest versus moderate hypothermic circulatory arrest with selective antegrade cerebral perfusion. Ann Cardiothorac Surg， 2013， 2（2）：148-158.

[3] 申運(yùn)華， 嚴(yán)中亞， 章慶春， 等. 三分支覆膜支架重建主動(dòng)脈弓部手術(shù)治療StanfordA型主動(dòng)脈夾層的療效. 中華心血管病雜志， 2012， 40（8）：676-680.

[4] Sainathan S， Monge M， Eltayeb O. Successful Repair of a Ruptured Mycotic Aortic Aneurysm in a Pediatric Patient with Deep Hypothermic Circulatory Arrest. American Surgeon， 2018， 84（2）：e77.

[5] Adachi H， Ino T， Mizuhara A， et al. Clinical significance of selective cerebral perfusion with cold blood on the brain protection. Nihon Kyōbu Geka Gakkai， 1995， 43（9）：1605.

[6] Yan TD， Bannon PG， Bavaria J， et al. Consensus on hypothermia in aortic arch surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery， 2013， 23（1）：e47-e48.

[7] Poon SS， Estrera A， Oo A， et al. Is moderate hypothermic circulatory arrest with selective antegrade cerebral perfusion superior to deep hypothermic circulatory arrest in elective aortic arch surgery？ Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery， 2016， 23（3）：ivw124.

[8] Keenan JE， Wang H， Gulack BC， et al. Does moderate hypothermia really carry less bleeding risk than deep hypothermia for circulatory arrest？ A propensity-matched comparison in hemiarch replacement. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery， 2016：S0022522316310339.

[9] 萬(wàn)彩紅， 劉曉軍， 韓敬梅， 等. 中低溫選擇性腦灌注對(duì)肝腎功能的影響. 中國(guó)體外循環(huán)雜志， 2010（2）：17-20.

[10] Tsai JY， Pan W， Lemaire SA， et al. Moderate hypothermia during aortic arch surgery is associated with reduced risk of early mortality. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery， 2013， 146（3）：662-667.

[11] Pape LA， Awais M， Woznicki EM. Presentation， diagnosis， and outcomes of acute aortic dissection： seventeen-year trends from the international registry of acute aortic dissection. Journal of Vascular Surgery， 2016， 63（2）：552-553.

[12] Williams JB， Peterson ED， Zhao Y， et al. Contemporary Results for Proximal Aortic Replacement in North America. Journal of the American College of Cardiology， 2012， 60（13）：1156-1162.

[13] Tobias Krüger， Weigang E， Hoffmann I， et al. Cerebral Protection During Surgery for Acute Aortic Dissection Type A Results of the German Registry for Acute Aortic Dissection Type A （GERAADA）. Circulation， 2011， 124（4）：434-443.

[14] Eusanio MD， Pantaleo A， Petridis FD， et al. Impact of Different Cannulation Strategies on In-Hospital Outcomes of Aortic Arch Surgery： A Propensity-Score Analysis. The Annals of thoracic surgery， 2013， 96（5）：1656-1663.

[15] 王柏春， 劉宗泓， 孟維鑫， 等. 不同體、腦灌注方式對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的腦保護(hù)研究. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志， 2013（5）：529-532.

[16] 賈在申， 孫志全， 謝海秀， 等. 成人中度低溫停循環(huán)手術(shù)中不同選擇性腦灌注流量對(duì)腦氧飽和度的影響. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2015， 31（1）：5-8.

[收稿日期：2020-03-12]