大黃牡丹湯保留灌腸對小兒急性闌尾炎腹腔鏡術后圍手術期加速康復療效觀察*

劉嘉芬，黃白沙，潘碧琦，何田田，陳鳳媚

廣東省婦幼保健院(廣州 510010)

急性闌尾炎占小兒急腹癥疾病的15%～20%[1]，是小兒外科最容易誤漏診的疾病，腹腔鏡闌尾炎切除術是小兒闌尾炎治療的重要手段，但也存在部分并發癥，如術后腹盆腔膿腫、術后腸梗阻、闌尾殘株炎、闌尾殘端瘺、傷口感染等[1]。臨床上加速康復外科(Enhanced recovery after surgery,ERSA)的提出[2]，強調多學科協助，通過將具有統計學證據的圍手術期處理措施進行優化[3]，結合兒童術后特殊的個體化康復方案，中藥方劑保留灌腸解決了兒童腹部炎性疾病手術禁食和喂藥依從性低的問題。研究發現口服用中藥湯劑對闌尾炎術后的病情康復具有十分重要的臨床意義[4]。但往往消化道炎癥手術后胃腸功能恢復前需禁食，中藥保留灌腸更符合急性闌尾炎圍手術期的規范處理，本文觀察大黃牡丹湯灌腸聯合腹腔鏡治療小兒急性闌尾炎的加速康復療效。

資料與方法

1 一般資料 病例來自我院小兒外科2018年1月至2019年8月收治的258例急性闌尾炎患兒，隨機分為治療組和對照組，治療組為大黃牡丹湯灌腸聯合腹腔鏡，共112例，對照組為腹腔鏡治療，共146例。治療組中男70例，女42例，平均(87.17±38.59)月齡；對照組中男86例，女60例，平均(87.68±41.91)月齡。根據闌尾炎不同發病階段，我們將其診斷歸類為急性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎(含穿孔性闌尾炎)三類[5]，治療組中診斷為急性闌尾炎13例，急性化膿性闌尾炎50例，壞疽性闌尾炎(穿孔性闌尾炎)49例，對照組急性闌尾炎30例，急性化膿性闌尾炎68例，壞疽性闌尾炎48例。兩組患兒的基本資料經統計學分析，差異均無統計學意義(P>0.05)。

西醫診斷標準:患兒出現發熱、惡心或嘔吐、轉移性右下腹疼痛及反跳痛、白細胞增多、核左移，超聲或腹部CT檢查等符合急性闌尾炎的標準[5]。

中醫診斷標準:參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中腸癰的標準，證屬“瘀滯化熱”證：右下腹痛加劇，有明顯跳痛及肌緊張，發熱口干，便秘溲赤。舌質紅，苔黃或黃膩，脈弦滑數。

病例納入標準:符合診斷標準，符合腹腔鏡手術治療標準，之前未接受過任何治療。排除標準:合并嚴重心腦血管、呼吸道感染、肝腎功能不全等嚴重疾病患兒、不配合治療患兒。

2 治療方法

2.1 對照組：開展腹腔鏡手術常規治療。

2.2 治療組：在開展腹腔鏡手術常規治療的基礎上，術后第1天開始給予大黃牡丹湯加減保留灌腸3 d，具體方藥如下：大黃、桃仁各10 g，冬瓜仁、薏苡仁、敗醬草、蒲公英30 g，芒硝、丹皮、枳殼各15 g。加水煎至250 ml，分早晚兩次保留灌腸，連續治療3 d。操作方法：患兒取臀部墊高截石位，用醫用石蠟油充分潤滑患兒肛門，將18號一次性肛管輕柔置入肛門內，逐漸伸入18～20 cm，腹內位置約于降結腸中下段，夾緊患兒肛門，予50 ml注射器緩緩注入低壓灌腸，灌腸完畢后抽出肛管，并囑家屬配合繼續夾緊患兒肛門并保持臀部墊高約5 min。

3 療效標準 參考《中醫病證診斷療效標準》擬定[6]。治愈：患者臨床癥狀及體征(右下腹固定壓痛、轉移性腹痛、發熱、惡心或嘔吐、厭食和腹膜刺激征)消失，血象正常，超聲或CT檢查病灶完全消失；有效：臨床癥狀及體征減輕，實驗室相關檢查基本恢復正常，影像學檢查發現病灶縮小；無效：臨床癥狀和體征加重，出現嚴重并發癥、非計劃二次手術、30 d內重返入院。總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。

4 觀察指標 觀察記錄術后排氣時間、排便時間、腹腔引流管拔除時間、住院天數、白細胞、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、并發癥等。

5 統計學方法 利用SPSS 25.0統計學軟件統計處理數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組療效對比 見表1。治療組總有效率高于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組療效比較[例(%)]

注:與對照組比較，*P<0.05

2 兩組胃腸功能恢復情況對比 見表2。治療組術后排氣時間、排便時間、腹腔引流管拔除時間、住院天數、術后7 d hs-CRP均較對照組少，差異具有統計學意義(P<0.05)，術后7 d白細胞比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 兩組炎癥指標恢復情況比較 見表3。治療組術后第3天hs-CRP值相比第1天hs-CRP值明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組術后第3天hs-CRP值相比術后第1天hs-CRP值下降， 差異比較無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組胃腸功能恢復情況比較

注:與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組hs-CRP水平比較比較(mg/L)

注:與治療前比較，*P<0.05

討 論

小兒急性闌尾炎是最常見的小兒急腹癥，我院將腹腔鏡手術作為小兒闌尾炎治療的首選，雖小兒闌尾常位于右下腹，但其發育未完善，盲腸系膜游離及腹腔空間小，闌尾位置不定，可移位到右上腹、臍部周圍、甚至到左上腹，腹腔鏡手術能在術中行腹腔大范圍探查，有利于特殊病例的確診治療[7-8]。有研究統計小兒闌尾炎術后發生各種并發癥的概率約為12.8%[9]，其中闌尾穿孔術后發生腹腔殘余感染的概率達20%[10]。術后圍手術期的綜合性治療作為臨床治療的重要階段，對于腹腔鏡闌尾切除手術治療和術后恢復具有重要意義。小兒腹腔鏡闌尾炎術后在消除腹腔內殘余感染，快速減輕腹腔炎性反應，減少腹腔炎性粘連，加速腸道炎性水腫消除，促進腸功能恢復等方面尤為關鍵。

小兒急性闌尾炎屬于中醫“腸癰”范疇，病位在腸腑。中醫學認為此病病因為飲食不節，飽食后急劇奔走或跌撲損傷，寒溫不適，情志所傷等，損傷腸胃，導致腸道轉化失司，糟粕停滯，氣滯血瘀，瘀久化熱，熱勝肉腐而成癰腫[11]。六腑以通為用，治法以通腑消癰，散結瀉熱為主，方用大黃牡丹湯加減。方中大黃為君藥，瀉熱逐瘀，蕩滌腸中濕熱瘀結之邪，《神農本草經》中記載其“主下瘀血，……蕩滌腸胃，推陳致新”；芒硝為臣藥，性咸苦寒，咸以軟堅，苦可降泄，寒能清熱，大黃善滌蕩，芒硝善潤燥軟堅，二者剛柔相濟；丹皮清熱涼血，桃仁活血祛瘀潤腸通便，兩者入血分，共奏瀉熱祛瘀之效，冬瓜子為治腸癰要藥，排膿散結，兼有通便之效，薏苡仁清熱滲濕，清熱排膿，與蒲公英、敗醬草合用，加強清熱消癰排膿之功效，共為佐藥。枳殼行氣破結為使藥。現代藥理發現大黃主要含蒽醌類衍生物，能促進腸蠕動，抑制腸內水分吸收，促進排便，有抗感染作用，對多種革蘭陽性菌和陰性菌有抑制作用[12]。芒硝呈高滲狀態，其晶體滲透壓明顯高于人體組織滲透壓，可使組織水分滲出體外，從而改善局部血液循環，有利于水腫消退[13]。同時芒硝還具有抗炎的作用，與大黃配伍具有促進腸道蠕動、增加腸黏膜血流量等作用[14]。現代藥理認為牡丹皮具有抗菌消炎活性，牡丹皮水提取物可對大腸桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌等20余種致病菌產生較強的殺菌抑菌作用[15]。

本研究發現大黃牡丹湯加減保留灌腸對小兒急性闌尾炎腹腔鏡術后的快速康復治療，符合腹部外科炎性手術后禁食要求，能有效促進腸蠕動，加快腹腔內炎性滲出吸收，減輕腹腔感染粘連所導致的并發癥，其療效明顯優于單純腹腔鏡治療，能加快術后排氣、排便及腹腔引流管拔除時間，尤其在胃腸功能恢復上效果明顯。中藥保留灌腸減少腹腔引流管留置時間，有助于術后恢復。白細胞作為傳統感染標記物在反映膿毒血癥嚴重程度上特異性低[16]，本研究亦發現治療后白細胞無統計學差異，但均值都恢復至正常水平，說明兩種治療方法都能使得白細胞恢復至正常水平。超敏C反應蛋白(hs-CRP)是通過高效的檢測技術提高其靈敏性及準確性。CRP對感染嚴重程度及感染的預后有一定的價值。在本研究中發現治療后hs-CRP治療組較對照組更低，且治療組術后第3天較第1天hs-CRP下降明顯，差異具有統計學意義，而對照組hs-CRP雖術后第3天較第1天雖然均值下降，但差異無統計學意義，說明中藥保留灌腸聯合腹腔鏡手術相比單純腹腔鏡手術治療在腹腔感染恢復方面效果更好。