針灸聯(lián)合生物反饋治療盆底失弛緩型便秘療效觀察*

朱 競(jìng),劉遠(yuǎn)成 ,唐 昆,彭西蘭,呂文輝,劉 洋

1.合肥市濱湖醫(yī)院(合肥 230001);2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(合肥 230031)

盆底失弛緩型便秘(Unrelaxed pelvic floor syndrome，UPFS)，是指盆底肌群在排便時(shí)舒縮功能失調(diào)，不能正常排便，排便困難的一種病證，表現(xiàn)為靜息時(shí)盆底肌呈持續(xù)收縮狀態(tài)[1]。其發(fā)病主要與個(gè)人飲食生活、排便習(xí)慣、情緒緊張、神經(jīng)反射異常以及外傷等因素有關(guān)。根據(jù)2016年頒布的“羅馬Ⅳ-功能性胃腸病/腸、腦互動(dòng)異常”[2]中所述，盆底失弛緩型便秘屬于功能性排便障礙。對(duì)功能型排便障礙再分型，其則屬于不協(xié)調(diào)性排便范疇。近年來(lái)，隨著便秘發(fā)病率的不斷攀升，其發(fā)病率約占功能性便秘的一半左右，屬于中重度的出口梗阻型便秘[3-4]，對(duì)患者生活質(zhì)量造成較大的影響。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)盆底失弛緩型便秘尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)和便捷可靠的治療方法。本研究嘗試以針刺治療和生物反饋治療相結(jié)合治療該病，取得較為滿意的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 選取60例于2016年6月至2019年6月接受治療并契合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，隨機(jī)數(shù)字表法分組：治療組30例，男13例，女17例，年齡39～61歲，平均(50.10±5.96)歲，病程1～8年；對(duì)照組30例，男12例，女18例，年齡42～61歲，平均(51.87±5.62)歲，病程0.5個(gè)月至8.5年。兩組患者在性別、年齡以及病程長(zhǎng)短方面均無(wú)明顯差異(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合慢性功能性便秘評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(參照2016年國(guó)際功能性胃腸疾病—羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn))[2]；②癥狀表現(xiàn)為較為典型盆底失弛緩型便秘，如因盆底肌群紊亂所引發(fā)的排便費(fèi)力感、不盡感及便意減少等癥；③肛門指檢表現(xiàn)為肛管內(nèi)緊張度明顯增高，肛管括約肌異常收縮；④肛管測(cè)壓顯示排便時(shí)盆底肌矛盾運(yùn)動(dòng)，或伴有直腸感覺(jué)功能降低；⑤經(jīng)專科輔助檢查，排除結(jié)直腸、肛門發(fā)育畸形及其他形器質(zhì)性疾病，如結(jié)腸鏡檢查、排糞造影等。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合盆底失弛緩型便秘者；②年齡不小于18歲的患者；③治療時(shí)間大于1個(gè)療程者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲者；②治療療程較短，不足兩個(gè)療程者；③有嚴(yán)重精神疾患或不遵醫(yī)囑的患者；④有嚴(yán)重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾患者；⑤有長(zhǎng)期吸毒史。

2 治療方法

2.1 治療組：采用生物反饋結(jié)合針灸治療。生物反饋治療：生物反饋(儀器選自南京偉思公司研制)操作方法：采用肌電觸發(fā)電刺激方案+經(jīng)典Kegel模板放松訓(xùn)練方案。時(shí)間安排：5次/周，30 min/次，持續(xù)治療兩周為一療程，共計(jì)10次。①肌電觸發(fā)電刺激方案：采用urge01+模式，刺激量的強(qiáng)度以患者感覺(jué)舒適為宜，收縮/放松(10 s/10 s)交替進(jìn)行，持續(xù)治療15分鐘。②kegel模板訓(xùn)練：囑患者按照模板進(jìn)行收縮、放松訓(xùn)練，調(diào)整盆底肌肉協(xié)調(diào)性。

針灸治療(針具選擇：3寸、1.5寸號(hào)云龍牌針灸針)：天樞穴、大腸俞兩穴予以3寸針直刺2～2.5寸，施平補(bǔ)平瀉手法；予以補(bǔ)法1.5寸直刺氣海穴、腎俞及脾俞；上巨虛、平補(bǔ)平瀉法1～1.5寸直刺足三里；中髎、下髎穴采用3寸刺入骶后孔約2.5寸，予手法強(qiáng)刺激，令針感放射至直腸肛門處；神道及百會(huì)兩穴給予小幅度、低頻率、均勻捻轉(zhuǎn)提插，讓患者得到舒適、柔和并且持久的針刺感。以上各穴留針20 min/次，1次/d。生物反饋治療與針灸治療同步進(jìn)行，10次/療程，連續(xù)治療兩個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組：僅采用生物反饋治療，治療方法同治療組生物反饋治療。

3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1 根據(jù)便秘癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分量表(Cleveland constipation score，CCS)[5]。其中包含每次排便時(shí)間、排便間隔時(shí)間、排便費(fèi)力感、肛門墜脹感及排便不盡感等常見(jiàn)便秘癥狀。療效指標(biāo)參考文獻(xiàn)評(píng)價(jià)[6]，將癥狀總積分變化計(jì)算有效率作為主要療效指標(biāo):有效率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%；療效好：有效率≥75%；療效較好：50%≤有效率<75%；療效一般：25%≤有效率<50%；而有效率小于25%視為無(wú)效。總體有效率 =總有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 直腸肛管壓力測(cè)定：包括肛門括約肌靜息壓、肛管括約肌最大收縮壓、直腸排便閾值、直腸最大耐受閾值。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 IBM SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；兩組診療后療效對(duì)比，運(yùn)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床效果比較 見(jiàn)表1。同時(shí)接受生物反饋和針灸治療的患者總體有效率顯著高于單純采用生物反饋組(P<0.05)。

2 兩組患者治療前后各臨床癥狀積分對(duì)比 見(jiàn)表2。分別比較兩組療程前后的癥狀積分，治療前兩組患者便秘評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。除對(duì)照組便秘間隔時(shí)間積分治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余總積分及各癥狀評(píng)分均明顯低于治療前(P<0.05)；兩組比較，治療組總積分及各癥狀評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

表2 兩組患者治療前后便秘癥狀評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3 兩組患者治療前后兩組肛管測(cè)壓數(shù)值比較 見(jiàn)表3。兩組治療前各指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者組間治療后與治療前對(duì)比分析，兩組患者在直腸肛門測(cè)壓各數(shù)值均有明顯改善(P<0.05)；兩組比較，治療組的各項(xiàng)數(shù)值在療程后改善更為顯著(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后肛門直腸壓力比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

討 論

盆底失弛緩型便秘是肛腸科常見(jiàn)的頑固性疾病之一。近年來(lái)本病的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，這可能和人們飲食精細(xì)化及生活節(jié)奏的加快有關(guān)。盆底失弛緩便秘如未能及時(shí)正規(guī)治療，除可增加痔瘡等其他肛腸疾病的發(fā)病率、導(dǎo)致胃腸神經(jīng)功能的紊亂，也會(huì)增加結(jié)直腸腫瘤以及心、腦血管疾病的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。盆底失弛緩型便秘患者因盆底神經(jīng)發(fā)生異常改變而使盆底肌群的協(xié)調(diào)性下降，但在疾病初期多數(shù)患者由于病情較輕一般無(wú)明顯癥狀，或可以通過(guò)排便時(shí)用力努掙、延長(zhǎng)排便時(shí)間以及手助排便等方法來(lái)克服由于盆底肌群運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)而導(dǎo)致的排便阻力。初期病情較輕的患者一般無(wú)明顯癥狀，也可通過(guò)用力排便、延長(zhǎng)排便時(shí)間等方法來(lái)克服盆底肌群的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)形成的排便阻力；但長(zhǎng)此以往，盆底肌長(zhǎng)期失代償，肌群運(yùn)動(dòng)方式逐漸發(fā)生改變，排便阻力逐漸增大，最終導(dǎo)致便秘癥狀加重。另外如長(zhǎng)期使用開(kāi)塞露或口服蒽醌類藥物可使肛門機(jī)械性損傷或形成結(jié)腸黑變病，從而進(jìn)一步損傷直腸神經(jīng)與黏膜，直腸肛管感覺(jué)功能降低，使排便弛緩反射異常，形成嚴(yán)重便秘。

生物反饋療法是將精神生理學(xué)、心理學(xué)與物理醫(yī)學(xué)相結(jié)合，運(yùn)用專業(yè)儀器捕捉人體內(nèi)生物電信息，并將其特殊處理，轉(zhuǎn)化并釋放為視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)信號(hào)，患者則可以根據(jù)儀器反映出來(lái)的盆底肌群異常排便狀態(tài)和異常肌電表現(xiàn)，更加直觀的了解正確排便動(dòng)作及神經(jīng)反射，也更容易及時(shí)糾正錯(cuò)誤排便方式。通過(guò)長(zhǎng)期的訓(xùn)練，重新形成良好的神經(jīng)反射及排便動(dòng)作，從而完成順利排便的目標(biāo)。生物反饋是目前治療功能性便秘的優(yōu)先選擇[7]。國(guó)外相關(guān)機(jī)構(gòu)研究曾報(bào)道，生物反饋治療慢性便秘的有效率可達(dá)62.4%～92%[8]；在國(guó)內(nèi)，治療該型便秘的平均有效率可達(dá)71%[9]。本研究中，對(duì)照組使用生物反饋治療盆底失弛緩型便秘有效率達(dá)到70%，治療后較治療前癥狀積分、肛管測(cè)壓數(shù)值有明顯改善，則證明了生物反饋治療盆底失弛緩型便秘確有療效。但因生物反饋治療該病還需涉及到心理學(xué)、人體行為學(xué)及現(xiàn)代康復(fù)學(xué)等科學(xué)，其療效也存在著一定局限性。

便秘病位在大腸，與各個(gè)臟腑功能均有密切關(guān)系。有研究表明，女性及老年便秘患者以陽(yáng)虛、氣虛為主，男性患者以濕熱為主[10]，總體來(lái)說(shuō)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛多實(shí)少為主[11]，屬虛實(shí)夾雜之證，故治療應(yīng)標(biāo)本兼治，調(diào)補(bǔ)兼施。本研究在中醫(yī)學(xué)的基本理論的指導(dǎo)下，采用針刺療法治療盆底失弛緩型便秘。將大腸俞與天樞穴相配伍，大腸俞為之背俞穴，天樞為之募穴，符合募俞相伍的原則，具有調(diào)暢大腸之氣機(jī)、通調(diào)臟腑臟腑功能。便秘多屬于氣虛，氣機(jī)不暢則大便不通，故予針刺氣海穴、腎俞、脾俞、上巨虛、足三里等穴益氣補(bǔ)脾、調(diào)理中焦、疏利下焦氣機(jī)。其中上巨虛、足三里調(diào)理脾胃，補(bǔ)中益氣，為臨床針刺治療盆底失弛緩便秘的核心穴位[12]。中髎、下髎穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，與直腸、魄門相近，符合近部取穴的原則，擅長(zhǎng)通調(diào)水液代謝、行氣和血，氣血得暢則疾病自除。現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，中髎、下髎穴兩穴位于骶后孔，其是骶神經(jīng)傳入及傳出纖維之地，毫針刺入骶后孔以刺激骶神經(jīng)，在較為復(fù)雜的神經(jīng)聯(lián)系作用下，對(duì)盆底器官及組織產(chǎn)生較高效而廣泛的神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)作用。另外，中髎、下髎與盆神經(jīng)傳入排便中樞(骶2～骶4)位置最近，當(dāng)針刺上述兩腧穴時(shí)能使盆底肌肉作有節(jié)律的收縮-舒張運(yùn)動(dòng)，調(diào)整盆底肌群的排便反射達(dá)到治療盆底失弛緩的目的[13]。此外，長(zhǎng)期便秘患者常伴隨精神緊繃、焦慮不安等嚴(yán)重的心理壓力，在治療時(shí)輔以針刺百會(huì)及神道兩穴，助安神以緩患者心理負(fù)擔(dān)，情志暢則有益于大便通，能更好的發(fā)揮生物反饋的療效。

現(xiàn)代臨床認(rèn)為盆底失弛緩綜合征的發(fā)生和乙酰膽堿異常以及反饋環(huán)路失調(diào)存在關(guān)聯(lián)，所以對(duì)病情進(jìn)行診斷的時(shí)候，主要方法包括盆底肌電圖和肛管直腸測(cè)壓，以及排便造影[14]。直腸肛管測(cè)壓作為一種非侵入性、客觀的檢測(cè)手段，可以有效的檢測(cè)肛管直腸的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，是研究直腸肛管生理功能和指導(dǎo)大腸肛門疾病診治的重要手段，特別是在盆底失弛緩的機(jī)制及治療方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，故而使其在盆底失弛緩診治中有著廣泛應(yīng)用。直腸肛管測(cè)壓可以通過(guò)檢測(cè)直腸肛管的多種指標(biāo)，客觀地評(píng)價(jià)肛門直腸的功能[15]。

綜上所述,單純采用生物反饋及其聯(lián)合針灸治療兩種方法均能有效治療盆底失弛緩型便秘。但是，兩種治療結(jié)果也存在著明顯的差異，治療組在治療盆底失弛緩便秘的有效率，改善便秘癥狀評(píng)分以及肛管壓力等方面均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明現(xiàn)代生物反饋與傳統(tǒng)針灸相結(jié)合，兩者相輔相成，治療盆底失弛緩便秘效果更佳。本研究亦有不足之處，因病例數(shù)較少，且目前僅為初步的臨床療效分析，尚需進(jìn)行更深一步研究。另外是否可以加入中藥內(nèi)服、穴位敷貼、艾灸等中醫(yī)綜合治療來(lái)進(jìn)一步提高盆底失弛緩便秘的療效，在以后的研究中，我們將帶著以上問(wèn)題制定下一步研究計(jì)劃，繼續(xù)探索盆底失弛緩型便秘更精細(xì)化的治療方案。