針刺聯合運動想象療法治療腦卒中后認知功能障礙臨床研究*

陳立梁，曾 驥

海口市人民醫院理療科(海口 570208)

認知障礙(Post-stroke cognitive impairment，PSCI)是腦卒中后最常見的并發癥之一，患者多見記憶力減退、注意力不集中、認知功能下降、理解能力下降等癥狀，影響患者的預后和生活質量[1]。現代醫學對于其具體發病機制尚不明確，普遍認為腦血流量減少而導致腦細胞缺氧和營養障礙是最終造成認知功能障礙的原因[2]。相關報道認為，早期介入認知訓練干預可有效提高缺血性腦卒中患者的神經功能，促進神經系統重塑，提高患者的認知功能、記憶能力、運動能力，效果良好，但是該種康復訓練效果易受到康復醫生或康復治療師人為因素的影響[3]。近年來，運動想象療法因簡單易學、對治療場所無限制性、易于推廣等因素備受臨床關注，該法是指精神上模擬一個特定動作的動態過程，不伴有任何明顯的實際運動[4]，在促進腦卒中患者康復方面具有良好的效果，但在PSCI方面的干預效果報道較少。近年來，我科針對PSCI患者在運動想象訓練干預基礎上加以針刺、燈盞生脈膠囊聯合內外合治，發現療效滿意，具有良好的腦保護機制。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年6月至2019年7月于我院就診的腦卒中認知功能障礙患者82例，病例納入標準：①符合《中國卒中后認知障礙管理專家共識》[5]中有關腦卒中患者輕度認知功能障礙的診斷標準；②年齡≥45歲；③患者發生過急性腦卒中，且發病時間超過1個月；④腦卒中前具有正常的認知功能；⑤腦卒中后出現視空間障礙、記憶力下降、失語、失用等認知功能障礙，伴隨漸進性的精神、神經癥狀或人格改變，日常生活能力受影響；⑥MRI表現為腔隙性梗死突出型或白質損害型；⑦家屬對本研究知情，且簽署知情同意書。排除標準：①缺乏維生素等其他原因引起的認知損害者；②分水嶺梗死、出血、皮質或(和)皮質-皮質下非腔隙性梗死等原因引起的白質病變者；③合并肝腎功能不全、自身免疫性疾病、凝血功能障礙等疾患者；④神經發育遲滯、癲癇者；⑤不遵醫囑治療、就診資料不全、無法耐受針刺者；⑥針刺穴位處存在潰瘍、出血、濕疹等病患者；⑦阿爾茨海默病、帕金森病者；⑧嚴重失語無法配合研究者。將患者按照隨機數字表法分為對照例和觀察組。對照組41例，男25例，女16例；年齡45～75歲，平均(58.24±2.63)歲；病程1～12個月，平均(5.02±0.13)月；大專及以上學歷18例，高中及以下學歷23例；觀察組41例，男23例，女18例；年齡44～75歲，平均(58.05±2.71)歲；病程1～12個月，平均(4.93±0.21)月；大專及以上學歷19例，高中及以下學歷22例；兩組患者的一般資料差異比較均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均給予腦卒中常規藥物治療，并給予認知功能常規康復訓練，包括記憶力訓練、執行力訓練、注意力訓練、定向力訓練、失認訓練、思維推理訓練等。

2.1 對照組：在此基礎上給予運動想象療法，為患者提供舒適安靜的想象環境，指導患者于床上取仰臥位：①想象自己處于高山、流水等舒適環境中，放松身體，保持注意力集中，醫護人員幫助患者進行視覺想象，指導患者于腦海中嘗試想象場景，形成視覺畫面，2次/d，20 min/次，每周訓練5 d，兩周為1個療程，連續訓練2個療程。②指導患者于腦海中想象伸展運動、屈膝運動、室內、外出步行、跨步運動等畫面，2次/d，20 min/次，每周訓練5 d，兩周為一個療程，連續訓練2個療程。

2.2 觀察組：在對照組基礎上加用針刺、燈盞生脈膠囊聯合治療。①針刺取穴：百會、神庭、四神聰、懸鐘、大椎、風府、大鐘、太溪、照海、三陰交。隨癥取穴，失語者，加廉泉；口角歪斜者，加患側地倉、頰車；眼歪斜者，加攢竹；偏癱者，加患側曲池、昆侖、陽陵泉、足三里；肢體麻木者：加太淵；輕淺刺激，采用平補平瀉法，進針得氣后，留針30 min，每天1次，每周針刺5 d休息1 d，2周為1個療程，連續針刺2個療程。②燈盞生脈膠囊(國藥準字Z20026439 ，規格：0.18 g)口服，0.36 g/次，3次/d，兩周為1個療程，連續2個療程。

3 觀察指標 治療前后采用簡易智能狀態量表(MMSE)[6]、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[7]、日常生活能力(ADL)[8]量表分別評價患者的智力、認知功能、日常生活能力。

4 療效標準[9]參照治療前后MMSE評分的改善率[(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%]判定療效。臨床基本控制：MMSE評分的改善率≥85%；顯著進步：MMSE評分的改善率介于50%～85%；進步：MMSE評分的改善率介于20%～50%；無變化：MMSE評分的改善率不足20%。總有效率=(臨床基本控制+顯著進步+進步)/總例數×100%。

結 果

1 兩組患者臨床有效率對比 觀察組患者的總有效率90.24%，顯著高于對照組的總有效率73.17%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床有效率對比[例(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05

2 兩組患者智力、認知功能、日常生活能力評分比較 與對照組相比，治療后觀察組患者的智力、認知功能、日常生活能力改善優于對照組，MMSE、MoCA、ADL評分均顯著高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者智力、認知功能、日常生活能力評分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

討 論

中醫學認為，認知功能障礙屬于“中風”所致“呆病”、“健忘”、“善忘”等范疇，其病位在腦，臨床所見中老年人群多因臟腑氣血皆虛、腦髓受損，氣血津液不能濡養腦之清陽，痰瘀內生、腦絡痹阻，終以元神失養、靈機記性漸失而發病[10-11]。本文臨證過程中肯定 “病變在腦，首取督脈”的觀點，針刺選擇百會穴、神庭均歸屬于督脈，功可益氣升陽、安神益智、醒神開竅；四神聰穴為經外奇穴，針刺之可通調經脈、振奮陽氣、醒神開竅；現代研究發現，頭穴針刺能明顯調理神志、鼓舞陽氣、醒腦開竅，發揮疏通頭部經脈之功，從而促進患者的認知功能的改善[12]；懸鐘針刺可舒筋脈、清髓熱，促進病灶區域的微循環；大椎為諸陽之會，是治療神志病的主要腧穴，針刺可補虛通陽、解表醒腦；風府針刺可增強開竅、清神志的效果；大鐘穴聯絡表里，與太溪、照海針刺功可填髓充腦、益智安神，使腎精有所化，腦髓有所補；三陰交針刺可調補肝、脾、腎三經氣血，發揮補肝腎、健脾胃、行氣血、通經絡之功；諸穴合刺，發揮益氣升陽、補腎填精、醒神開竅、通絡化瘀、安神益智的效果。另外，本文所用燈盞生脈膠囊是目前唯一具有A級循證醫學依據的卒中二級預防用中成藥[13]，由燈盞細辛、人參、麥冬、五味子等有效成分精制而成，方中燈盞細辛為辛溫之品，功在散寒解表、祛風除濕、活絡止痛；麥冬為甘寒之品，功在養陰潤肺、益胃生津、清心除煩；五味子主收斂固澀，功可益氣生津、補腎寧神；全方謹守病機，共奏益氣養陰、活血健腦、醒腦通竅之功。結合研究結果分析可知，觀察組患者治療后在智力、認知功能、日常生活能力改善方面具有更明顯的效果，提示與單純應用運動想象療法、認知康復功能干預相比，加用針刺、燈盞生脈膠囊聯合干預在提高智力、改善認知功能等方面的效果更為突出，更利于改善患者預后，促進日常生活能力的改善。分析原因可能與“針刺、燈盞生脈膠囊”中醫內外合治干預所具備的協同作用效果有關。現代醫學研究發現，針刺療法可能通過減輕或抑制免疫炎癥反應、拮抗血小板聚集與血栓形成、抗氧化應激、增強神經可塑性等多種途徑而減輕腦組織病理損害，減少神經細胞凋亡與壞死，誘導神經再生修復，改善腦部供血和微循環，從而最終達到促進神經損傷修復、改善認知功能的目的[14]。相關藥理研究發現，燈盞生脈膠囊具有很好的神經保護作用，能有效改善神經元細胞受損狀態，抑制局灶性腦缺血再灌注后自噬反應，緩解因缺血導致的神經細胞缺血壞死，減少梗死體積，降低局灶性腦缺血再灌注損傷[15]。

綜上所述，針刺、燈盞生脈膠囊聯合運動想象療法治療腦卒中后認知功能障礙效果理想，在改善認知功能方面有更突出的效果，且安全方便。