數字化院感監控有效控制術后肺炎方法探究

池水晶， 封 燚， 李 慧， 楊 悅， 唐冠杰， 崔淼航， 趙立華, 趙凱峰

(1.承德醫學院附屬醫院, 河北 承 德 067000 2.河北省承德市市場監督管理局， 河北 承 德 067000 3.河北省衛生健康委員會綜合監督服務中心， 河北 石家莊 050000)

醫院感染防控關系醫療安全，是保障醫療質量和患者生命安全的關鍵。院感專職人員通過計算機東華信息管理系統及相關監測表對收集的數據進行數字化院感監測，通過電子計算機東華系統自動提取相關數據，感控專職人員對數據進行綜合判斷并匯總分析的方法，為感控醫生提供方便、快捷、準確的醫院感染數據，并通過對系統中上報及提取的數據進行專業的分析，準確判斷科室感染率、患者主要感染類型，感染部位分布及感染趨勢的變化等。因此，充分利用數字化院感監測數據與臨床醫務人員進行有效溝通，共建建設并改進診療方案，采取科學有效的治療醫院感染手段，降低醫院感染發生率，提高治愈率[1]。本文擬通過分析2019年度胸外科醫院感染相關數據，了解醫院感染部位和病原體類別等分布特點、變化趨勢，為提供院感防控基線數據。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2019年全年胸外科的住院患者1020例，其中手術患者300例，為本次目標監測對象。將感控措施實施前后的第1季度納入觀察的住院人數284例，手術例數69例與第4季度納入觀察的住院人數238例，手術例數78例相關感染情況綜合進行對比，通過東華信息系統提取相關數據形成監測表由院感專職人員綜合判斷感染情況并進行感控效果評價。醫院感染診斷標準參照《醫院感染監測規范》，對胸外科的患者進行醫院感染監測。醫院感染病例診斷標準符合《醫院感染診斷標準》[2]。

1.2方法:分四個階段進行：數據收集統計階段、防控措施制定階段、現場干預階段及結果反饋階段。東華電子病例系統通過篩選感染相關信息：如體溫異常、感染相關異常檢驗指標等信息，自動提取感染病例，形成感染信息匯總表，并由院感專職人員填寫相關監測表(具體包括病人的性別、年齡、手術類型、感染類型、感染病原體、藥敏情況進行錄入并匯總)，對相關數據進行收集，了解胸外科醫院感染情況，發現胸外科主要醫院感染類型及相關感染分布，了解感染相關危險因素，與科室共同制定降低感染率相關措施，并對科室醫院感染情況進行書面總結與分析。防控措施制定階段、現場干預階段及結果反饋階段同時進行。每季度進行書面總結、反饋、分析并制定相關措施，為期1年，共4次，每季度末形成報告，針對上一季度存在的問題，有的放矢的進行干預，總體把控感染環節。通過對以下具體防控措施的實施并落實，觀察前后相關感染率的變化情況，從而評價措施制定的有效性。

1.3數字化醫院感染監測方法:依托東華公司醫院感染實時信息監控系統軟件，將醫生、護士、檢驗、影像等終端通過服務器相連，通過特定條件限制系統自動采集醫院感染相關數據。院感專職人員通過實時關注東華系統自動提取的感染相關信息、醫生工作站上報的感染信息進行綜合判斷，從而再次篩查確認感染情況的準確性[3]。院感專職人員將確定的感染信息進行匯總、分析、總結形成季度年度報告。每季度院感科組織并召開一次醫院感染監測反饋的總結會，對本季度醫院感染率，相關感染情況對科室進行匯報，提出合理化整改建議，并監督科室認真落實。根據季度總結突出的重點問題，院感科醫生有計劃有針對性地對科室實施相關監管策略。針對本科室主要感染情況：SSI、POP的相關防控，前前后后我們制定了若干項相關干預措施：①POP預防措施推薦，根據預防POP的相關指南，結合科室具體情況，發現以下措施可以待改進：床頭抬高30～45度。無禁忌時抬高，患者不耐受或治療+護理需要時放平，術后無禁忌時優先腸內營養，至少術前2周開始進行圍術期呼吸訓練(如吹氣球運動、爬樓梯運動)至少術前1個月開始戒煙，至少術前1周開始，5次/d(醒來、三餐后、睡前)進行口咽部細菌的去定植。盡早下床活動，無禁忌癥時，術后第2天開始，包括坐到床旁椅子上或行走，至少每天1次。預防誤吸。術后經口喂食前評估吞咽功能。加強對上腹部手術患者的術后鎮痛等相關干預措施；②SSI術前預防措施推薦，擬進行手術的患者必須在術前用皂液(抗菌或非抗菌)沐浴至少1次。如果需要去毛，應使用電動推剪(避免使用剃刀)。除萬古霉素和氟喹諾酮類藥物應在術前2h內使用外，所有抗菌藥物均應在手術切皮前1h內使用。無特殊情況時，使用單劑量抗菌藥物進行預防SSI是足夠的。圍手術期血糖控制的目標可設定為6.1～8.3mmoL/L(110～150mg/dL)，特殊人群的控制目標應綜合判定。

1.4觀察指標：實施醫院感染目標監測前后:胸外科醫院感染發生率，POP、SSI的變化趨勢，及主要感染部位分布及感染類型構成，主要檢出病原菌及主要檢出菌相關耐藥情況。

1.5統計學分析:采用SPSS19.0軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示，行χ2檢驗。以P<0.05，為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1胸外科住院患者發生醫院感染的時間分布及變化趨勢圖:胸外科全年住院患者總數為1020例，手術人數300例，占29.4%，全年發生醫院感染患者30例，感染率為2.94%；SSI患者為8例，占0.78%，POP患者為16例，占1.18%；各季度發生感染占監測人數百分比依次為3.52(10/284)、3.83(8/209)、1.73(5/289)和2.94(7/238)；全年未發生醫院感染暴發，具體感染情況祥見表1。

2.22019年胸外科實施數字化院感監控相關措施前后醫院感染率變化情況:手術部位感染率與實施前比較，實施后顯著性下降，有統計學差異(P<0.05)；發生肺炎的情況，實施前后比較，無統計學差異(P>0.05),見表2。

表2 醫院感染病例感染部位匯總n(%)

2.3患者發生醫院感染的部位、分布及構成比情況:發生呼吸系統感染21例，占比70%(21/30)；手術部位感染8例，占比26.67%(8/30)，泌尿系統感染1例，占比3.3%。呼吸系統感染發生率(70%)>手術部位感染發生率(26.67%)>泌尿系統感染發生率(3.3%)，具體感染情況見表3。

表3 感染部位及具體感染分布情況(n)

2.4醫院感染患者病原體種類分布情況:共檢出病原菌34株，其中銅綠假單胞菌9株，肺炎克雷伯桿菌8株(其中耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌2株)，鮑曼不動桿菌5株(其中耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌2株)，金黃色葡萄球菌2株(其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1株)，白色念珠菌2株，各類細菌構成比見表4。

表4 2019年胸外科檢出病原菌構成情況

2.5主要檢出菌銅綠假單胞菌的耐藥情況，詳見表5。發生醫院感染后，對感染部位進行細菌培養和藥敏實驗，發現9例患者感染銅綠假單胞菌，藥敏實驗結果提示，依次對多粘菌素、阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、亞胺培南等藥物敏感，對氨曲南、哌拉西林他巴唑等藥物中度敏感，可以作為臨床醫生抗菌藥物篩選的依據。

表5 9株銅綠假單胞菌的耐藥情況分布(%)

3 討 論

目標性監測是常用的醫院感染監測方法，相關研究表明，通過目標性監測可減少30%，甚至更多的醫院感染[4]。本文發現，通過醫院感染目標監測，發現胸外科醫院感染率及主要感染構成情況，有針對性的制定防控醫院感染的方法策略，并督導科室全體工作人員共同協作完成。但是感染率的下降主要歸功于感染措施的制定并有效落實：結合監測情況及實地考察科室存在的問題。POP一直是胸外科手術病人的常見感染類型[5]。通過監測及實地查看發現胸外科有部分預防SSI的措施未落實到位。根據發現的具體問題，必須及時與科室商議并給出相關預防控制感染的措施。

信息化監測實施過程中，發現部分醫生對診斷的標準掌握不是很準確，有部分社區感染通過醫生工作站提交誤認為醫院感染，導致醫院感染率虛高，院感專職人員會對醫生通過醫生工作站上報的信息結合病例進行綜合判斷，將報錯的信息剔除或退回，將醫院感染信息進行匯總、錄入從而形成更加準確的醫院感染信息，工作量很大，精準度不高，缺乏實時檢測效果。因此，本文采用通過東華系統軟件，實時對病例進行監測，通過電話督導等方式，督導臨床醫生及時上報醫院感染病例，發現四季度傷口感染率顯著低于一季度，有統計學差異，但呼吸道感染有下降趨勢，由于總體病例數較少，未發現統計學差異，需要增加樣本量。

但在監測過程中我們發現：醫生就降低SSI及POP發生率存在爭議較多的是圍術期血糖控制及去定植相關問題。

跟據相關文獻報道，發生醫院感染，主要原因還包括血糖控制不嚴格和手術部位細菌定植等問題。因此，在以后的院感監控和指導中需要重點提示臨床醫生注意相關環節的把控。查閱相關指南報道如下，也是下一步工作的重點需解決的問題。

雖然各指南對圍術期血糖控制眾說紛紜[6,7]：美國CDC手術部位感染預防指南(2017版)對血糖的控制：<200mg/dL(11.1mmoL/L)這版指南控制血糖的范圍比較寬泛，來源于美國CDC。術前HbA1C(糖化血紅蛋白)水平應低于8%。但是根據國內外身體素質的差異，我們采用2019年發布的《中國手術部位感染預防指南》血糖控制相關建議。為了優化對糖尿病患者的護理并降低并發癥的風險，強烈建議團隊密切合作對患者圍術期血糖進行有效控制。

根據國外相關文獻指南對去定植方面的報道建議[8～10]：對于已知金黃色葡萄球菌鼻腔定植的患者，接受心胸外科和整形外科手術時，應在圍手術期鼻內應用2%莫匹羅星軟膏，聯合或不聯合洗必泰(CHG)全身沐浴。但是這項措施并未計劃到本院預防措施中來。因為盲目普遍的去定植，可能會對人體健康產生不利的影響，也可能進一步加重耐藥菌的耐藥基因的攜帶。因此，我們需要在對重點科室易感人群篩查的基礎上，采取正確的方法進行有效的去定植，而不是盲目跟風,才能更有效地控制其引起的感染。

本文還發現，發生上述醫院感染患者的主要病原體為銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌大多分布在呼吸道、腸道以及皮膚，是引起醫院內源性感染重要病原菌。碳青霉烯類藥物具有較強抗菌活性，且抗菌譜較廣，是治療銅綠假單胞菌常用藥物。最近幾年以來，美羅培南與亞胺培南得到普遍應用，對于碳青霉烯類藥物，銅綠假單胞菌耐藥性增強。因此，需要根據藥敏結果合理應用抗生素。通過對2019年胸外科銅綠假單胞菌的監測尚未發現耐碳青霉烯銅綠假單胞菌。此外，本科室還檢出多重耐藥菌，比如，本次監測科室檢出耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌2株，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌2株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1株，都是值得關注的。

醫院感染控制相關的指南很多，我們院感專職人員需要根據本科室醫院感染的具體情況，結合實際問題對相關措施進行落實，因此需要查閱大量文獻，多次去科室進行督導檢查，發現問題，提出整改，并督導落實情況，持續改進才能進步。

綜上所述，有效降低醫院感染發生率，不僅是感控專職人員的工作，這也是一項需要醫院內全體工作人員共同協作才能完成的工作，涉及臨床醫生、護士、保潔人員、后勤工作人員及醫院的管理層，需要病人、家屬、醫務工作者共同遵守和執行醫院感染防控措施，縮短病人住院時間，降低病死率，節省醫療資源。