G試驗和GM試驗聯(lián)合檢測對惡性血液病患者侵襲性真菌感染的診斷價值

徐建麗， 陳 剛， 古力巴旦木， 袁海龍， 曲建華， 王 蕾

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液病中心/新疆維吾爾自治區(qū)血液病研究所， 新疆 烏魯木齊 830054)

惡性血液病患者需長期接受化療、免疫抑制劑、激素、廣譜抗生素以及造血干細(xì)胞移植等治療，機(jī)體免疫反應(yīng)系統(tǒng)受損，防御功能低下，發(fā)生侵襲性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)的風(fēng)險較高[1,2]。IFI對惡性血液病治療效果造成嚴(yán)重影響，早診早治IFI在改善惡性血液病伴IFI患者預(yù)后方面具有重要意義。IFI傳統(tǒng)診斷方法為真菌培養(yǎng)、鏡檢，具有周期長、有創(chuàng)等缺點(diǎn)，且診斷靈敏度低，導(dǎo)致患者錯過最佳治療時期[3]。目前，非侵入性真菌檢測實(shí)驗，即(1，3)-β-D-葡聚糖(G試驗)、半乳甘露聚糖抗原(GM試驗)在IFI診斷已中展開應(yīng)用。本研究旨在探討G試驗和GM試驗聯(lián)合檢測對惡性血液病患者IFI的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年6月至2019年6月期間本院收治的惡性血液病患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①惡性血液病經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②存在IFI高危因素者，如接受異基因造血干細(xì)胞移植、長期使用激素、近3個月使用過免疫抑制劑、免疫缺陷者；③均行G試驗、GM試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②年齡≤18歲者。納入研究的178例患者，根據(jù)歐洲癌癥研究治療組織及真菌研究組發(fā)布的惡性血液病IFI修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，確診3例，臨床診斷47例，臨床擬診31例，排除診斷97例。將確診和臨床診斷患者視作IFI組，臨床擬診和排除診斷患者視作非IFI組。IFI組50例，其中男性29例，女性21例，年齡18～78歲，平均(61.38±6.43)歲，淋巴瘤14例，急性髓系白血病10例，再生障礙性貧血7例，多發(fā)性骨髓瘤6例，骨髓增生異常綜合征5例，其他8例。非IFI組128例，其中男性75例，女性53例，年齡18～80歲，平均(62.21±6.72)歲，淋巴瘤41例，急性髓系白血病25例，再生障礙性貧血19例，多發(fā)性骨髓瘤15例，骨髓增生異常綜合征12例，其他16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：G試驗：采集患者肘靜脈血3mL，抗凝處理，3000rpm離心10min，小心吸取上清100uL，加入900uL樣品處理液中混勻，70℃加熱10min后，迅速置于冰盒中冷卻，然后加入酶反應(yīng)主劑，再插入MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)(北京金山川公司)，自計算(1，3)-β-D-葡聚糖水平，相關(guān)試劑盒購自北京金山川公司。GM試驗：采用一次性采血管采集患者肘靜脈血3mL，3000rpm離心10min，小心吸取上清300uL，加入100uL樣品處理液中混勻，100℃加熱3min，再1000rpm離心10min，取上清待檢測。取待檢測樣本50uL、結(jié)合液50uL加入酶標(biāo)板中，37℃孵育60min，洗板后加入100uL酶標(biāo)抗體，37℃孵育40min，洗板后加入100uL顯色液，37℃孵育20min，最后加入50uL終止液，在波長450nm下讀取檢測值，計算血清中半乳甘露聚糖抗原水平。

2 結(jié) 果

2.1ROC曲線分析G試驗和GM試驗診斷界值：經(jīng)ROC曲線分析G試驗和GM試驗診斷IFI效能，見圖1。結(jié)果顯示，當(dāng)(1，3)-β-D-葡聚糖水平為147.37pg/mL時，診斷準(zhǔn)確性最高，曲線下面積為0.821(95%CI：0.746～0.907)，所以G試驗臨界值定為147.37pg/mL，當(dāng)檢測值≥147.37pg/mL時，判斷為陽性；當(dāng)半乳甘露聚糖抗原水平為0.88ug/L時，診斷準(zhǔn)確性最高，曲線下面積為0.704(95%CI：0.611～0.824)，所以GM試驗臨界值定為0.88ug/L，當(dāng)檢測值≥0.88ug/L時，判斷為陽性,見圖1。

圖1 G試驗和GM試驗在IFI診斷中的ROC曲線分析

2.2G試驗、GM試驗及聯(lián)合檢測結(jié)果分析：G試驗、GM試驗及兩者在串聯(lián)模型下聯(lián)合檢測結(jié)果見表1。

表1 G試驗 GM試驗及聯(lián)合檢測結(jié)果分析

2.3G試驗、GM試驗及聯(lián)合檢測診斷價值分析：與G試驗、GM試驗單獨(dú)診斷相比，兩者在串聯(lián)模型下聯(lián)合檢測診斷IFI敏感性明顯提高(P<0.05)，見表2。

表2 G試驗 GM試驗及聯(lián)合檢測診斷價值分析(%)

注：與G試驗相比，*P<0.05；與GM試驗相比，#P<0.05

2.4G試驗、GM試驗及聯(lián)合檢測診斷IFI的時間：G試驗得出陽性結(jié)果時間為(3.58±1.39)d，GM試驗得出陽性結(jié)果時間為(3.61±1.44)d，聯(lián)合檢測得出陽性結(jié)果的時間為(3.66±1.41)d，臨床診斷得出陽性結(jié)果的時間為(7.63±3.81)d，與臨床診斷相比，G試驗、GM試驗及聯(lián)合檢測均可縮短IFI診斷時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。

圖2 G試驗、GM試驗及聯(lián)合檢測診斷IFI的時間

3 討 論

惡性血液病主要包括惡性淋巴瘤、白血病、骨髓增生異常綜合征、多發(fā)性骨髓瘤等，是一組惡性程度較高的造血系統(tǒng)疾病，患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血和出血[5]。惡性血液病易并發(fā)IFI，首先，因臨床上大量使用或濫用抗菌藥物，會破壞機(jī)體微生態(tài)平衡，造成機(jī)體菌群異常，從而增加真菌入侵幾率；其次，長期反復(fù)放化療會進(jìn)一步降低機(jī)體抵抗力，增加感染風(fēng)險；最后，大量激素、免疫抑制劑等使用會抑制骨髓，降低造血功能及體液免疫功能，增加感染風(fēng)險。尤其對于年齡較大的惡性血液病患者，自身抵抗力相對較低，且常伴有其他基礎(chǔ)疾病，并發(fā)IFI的幾率升高[6～8]。真菌進(jìn)入人體后，在血液和組織中不斷增殖，從而破壞人體組器官功能，使惡性血液病治療難度增加，病死率升高，所以早期診斷IFI，有效干預(yù)對改善患者預(yù)后具有積極作用。

(1，3)-β-D-葡聚糖是構(gòu)成真菌細(xì)胞壁的成分之一，在隱球菌、接合菌、毛孢子菌、念珠菌等真菌細(xì)胞壁中廣泛分布。當(dāng)進(jìn)入人體的真菌被吞噬細(xì)胞吞噬后，真菌細(xì)胞壁被降解并釋放(1，3)-β-D-葡聚糖進(jìn)行血液循環(huán)，所以G試驗可用于真菌感染的早期診斷。半乳甘露聚糖是一種多聚抗原，參與構(gòu)成曲霉菌細(xì)胞壁，當(dāng)曲霉菌進(jìn)入人體后，在不斷繁殖過程中釋放半乳甘露聚糖，使血液及組織液中半乳甘露聚糖抗原含量升高，且半乳甘露聚糖陽性反應(yīng)早于感染者臨床癥狀、影像學(xué)異常出現(xiàn)時間，是早期診斷曲霉菌感染的有效指標(biāo)。Furfaro[9]等指出真菌生物標(biāo)志物(1，3)-β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖使早期診斷IFI成為可能，并能用于預(yù)后監(jiān)測。Azoulay[10]等研究中采用G試驗診斷惡性血液病IFI，認(rèn)為G試驗診斷具有中等診斷性能，陰性預(yù)測值較高。陸書華[11]等研究發(fā)現(xiàn)，GM試驗對于早期診斷惡性腫瘤并發(fā)IFI具有一定臨床意義，動態(tài)監(jiān)測半乳甘露聚糖水平可指導(dǎo)臨床用藥。由于G試驗、GM試驗診斷準(zhǔn)確性與研究設(shè)定的臨界值密切相關(guān)，而G試驗、GM試驗臨界值尚未達(dá)到統(tǒng)一，所以本研究先通過ROC曲線分析G試驗、GM試驗診斷臨界值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)G試驗臨界值為147.37pg/mL或GM試驗臨界值為0.88ug/L時，ROC曲線下面積最大，診斷準(zhǔn)確性最高。分別以147.37pg/mL、0.88ug/L為臨界值，G試驗和GM試驗單獨(dú)診斷惡性血液病伴IFI的敏感性分別為88.00%和68.00%，特異性分別為71.88%和70.31%，兩者聯(lián)合診斷雖然特異性有所降低，但診斷敏感性、陰性預(yù)測值均可達(dá)到100%，可有效避免漏診，且聯(lián)合診斷為陰性者，均可排除IFI，減少過度使用抗真菌藥物，與王霞[12]等研究結(jié)果相似。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，與臨床診斷相比，G試驗、GM試驗及聯(lián)合檢測均能有效縮短IFI診斷時間，為臨床治療爭取到寶貴時間，減少因診斷時間過長所致的治療延誤。總而言之，G試驗和GM試驗檢測原理、物質(zhì)代謝等存在差異，兩者不能相互取代，G試驗聯(lián)合GM試驗檢測能有效縮短診斷等待時間，避免患者漏診，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，促進(jìn)患者早期康復(fù)。