新型冠狀病毒肺炎合并心血管疾病患者臨床特征與預后影響因素分析

李愛新， 梁連春， 李侗曾， 潘 聞， 黃曉婕

(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院， 北京 100069)

自2019年12月中國湖北省武漢市出現(xiàn)多起不明原因肺炎病例以來，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)已發(fā)展成為全球公共衛(wèi)生突發(fā)事件，此次疫情影響范圍大，不僅在中國確診病例數(shù)量急劇增加，在全球范圍內亦迅速蔓延[1]。2020年2月13日，美國心臟病學會(American College of Cardiology,ACC)發(fā)布的一份臨床公告指出COVID-19合并心血管疾病(Cardiovascular Disease,CVD)患者的死亡風險增加[2]。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院自2020年1月21日至2020年2月24日期間收治的30例COVID-19合并CVD患者的臨床資料及轉歸，以期提高認識及診療水平。

1 對象與方法

1.1研究對象:篩選2020年1月21日至2020年2月24日首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院感染科收治的確診COVID-19患者99例，其中30例合并CVD的患者入選本研究(占30.3%)，最后隨訪日期為3月5日。COVID-19診斷和臨床分型根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[3]的診斷標準，COVID-19臨床分型具體如下：①普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)；②重型：出現(xiàn)以下情況之一者：呼吸窘迫，RR≥30次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)；③危重型：符合下列任一條：呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。CVD包括明確診斷的高血壓、冠心病。高血壓診斷標準參考《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4]；冠心病診斷標準參考《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[5]。

1.2研究方法:采用回顧性研究方法，根據(jù)患者的臨床結局分為存活組和死亡組。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會批準。因考慮為回顧性研究，故在回顧性收集資料時放棄了每位患者的知情同意書。

1.3觀測指標:查閱患者資料，收集患者人口學資料、流行病學史、基礎疾病、臨床特點、入院48h內的實驗室檢測指標和肺部CT以及治療和合并癥情況等。實驗室檢測指標具體如下：①血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(N)、淋巴細胞計數(shù)(L)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)；②生化全項：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、白蛋白(ALB)、血肌酐(CRE)、肌酸激酶(CK)、鉀(K)、鈉(Na)、氯(Cl)、C反應蛋白(CRP)；③心肌酶譜：肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、肌鈣蛋白I(TNI)；④乳酸(LA)；⑤凝血項：凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)；⑥降鈣素原(PCT)；⑦動脈血氣分析：pH值、二氧化碳分壓(PCO2)、動脈氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SPO2)。

圖1 新型冠狀病毒肺炎合并心血管疾病

患者年齡分布情況

2 結 果

2.1臨床資料:本組30例患者中普通型11例，重型9例，危重型10例，重型、危重型患者所占比例63.3%。其中男性14例，女性16例，男女比例1:1.14。年齡范圍46～94歲，平均年齡(71.1±13.2)歲，患者年齡分布見圖1。危重型患者的平均年齡顯著高于普通型及重型患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。確診天數(shù)0～14d，中位確診時間5d；病程2～14d，中位病程時間5d。30例患者中有湖北地區(qū)旅居史10例(33.3%)；與新型冠狀病毒肺炎患者有密切接觸史16例(53.3%)；聚集性發(fā)病病例22例(73.3%)。30例患者中有12例(40.0%)至少存在一種基礎疾病，危重組患者合并腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病的比例顯著高于普通型及重型患者(P均<0.05)，見表1。所收集的30例COVID-19合并CVD患者的臨床表現(xiàn)中，以發(fā)熱最為常見，大部分患者有咳嗽咳痰、呼吸困難的癥狀，本組病例中觀察到肌肉酸痛、鼻塞流涕癥狀較少。入院時患者平均體溫(38.4±0.8)℃，發(fā)熱中位時間3.0(1.0,7.5)d。重型患者出現(xiàn)呼吸困難的比例顯著高于普通型(P<0.05)。

表1 新型冠狀病毒肺炎合并心血管疾病患者臨床資料

2.2實驗室檢測指標:本組30例患者中觀察到外周血WBC減低5例(16.7%)，L減低24例(80.0%)，2例(6.7%)出現(xiàn)PLT減少。11例(36.7%)患者出現(xiàn)ALT的升高，最高為179U/L；13例(43.3%)出現(xiàn)AST升高，最高為252U/L；27例(90.0%)患者出現(xiàn)不同程度的ALB下降；27例(90.0%)患者出現(xiàn)CRP升高，最高為169.9mg/L。21例(70.0%)出現(xiàn)PTA下降；7例(23.3%)出現(xiàn)了心肌酶譜的升高。危重型患者L、PaO2、SPO2顯著低于普通型患者，而NLR、CRP、心肌酶譜則顯著高于普通型患者，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，余指標差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2 新型冠狀病毒肺炎合并心血管疾病患者實驗室檢測指標

2.3影像學特征:30例患者中29例進行了肺部CT檢查，磨玻璃密度影(GGO)是COVID-19的基本CT征象，其他征象包括網(wǎng)格影、纖維索條影、“鋪路石”征及結節(jié)影，其中肺內以雙側受累(27/29，93.1%)、多肺葉病變(≥3個肺葉)(25/29，86.2%)居多。10例(34.5%)出現(xiàn)胸腔積液，15例(51.7%)出現(xiàn)胸膜增厚，4例(13.8%)出現(xiàn)縱膈淋巴結腫大。

2.4治療情況及合并癥:7例接受了抗病毒治療(洛匹那韋/利托那韋口服和/或干擾素霧化)，17例給予了糖皮質激素，10例患者因考慮合并細菌感染給予了抗生素治療，29例接受了中藥治療。治療過程中針對基礎疾病給予降血壓、控制血糖、冠心病二級預防以及對癥支持治療。部分危重患者接受了高流量吸氧、機械通氣、體外膜肺氧合治療以及連續(xù)性腎臟替代治療(分別12例、4例、2例和2例)。本組30例患者中并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征7例、休克5例(其中感染性休克2例，心源性休克3例)、急性心肌損傷11例、急性腎損傷9例、中毒性肝損傷19例。重型、危重型患者接受糖皮質激素、抗生素、白蛋白治療以及各種合并癥的發(fā)生率均明顯高于普通型患者，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表3。

表3 新型冠狀病毒肺炎合并心血管疾病患者治療情況和合并癥n(%)

2.5轉歸情況:截止2020年3月5日治愈出院23例，在院3例，死亡4例。死亡組患者年齡、NLR、Na、TnI以及并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、休克、急性心肌損傷的比例顯著高于存活組(P均<0.05),見表4。

表4 新型冠狀病毒肺炎合并心血管疾病患者的轉歸情況[n(%),M(P25,P75)]

3 討 論

盡管COVID-19的臨床表現(xiàn)以呼吸道癥狀為主，但有部分病例出現(xiàn)嚴重的心血管系統(tǒng)損害。另外，也有部分病例合并心血管系統(tǒng)基礎疾病，導致患者的死亡率增加。有相關研究表明，COVID-19有30%～45%的患者合并CVD[6,7]，且合并CVD等慢性疾病的COVID-19患者，可能面臨更高的發(fā)展為重癥或死亡的風險，故應重視這一部分患者的診治。目前有關COVID-19合并CVD的研究報道較少，因此，了解COVID-19合并CVD的臨床特征及轉歸，采取及時有效的治療措施，對改善患者預后、降低病死率有重要意義。

從我院收治情況看，COVID-19合并CVD的比例為30.3%，未見性別差異，COVID-19合并CVD重型、危重型患者的比例明顯升高，且危重型患者的平均年齡顯著高于普通型及重型患者，死亡組患者的平均年齡明顯高于存活組。首先從我國高血壓、冠心病患者的比例看，高血壓、冠心病的患病率分別為23.2%和3.8%[8]，中老年人群尤其是合并高血壓和/或冠心病等基礎疾病者在COVID-19患者中構成比較高，這可能與群體本身具備較大的人口基數(shù)有關。在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》中也曾指出，患有基礎疾病的老年人更易感染2019-nCoV，且一旦感染易發(fā)展為重癥，COVID-19合并心血管基礎疾病會加重原有肺炎的病情，使得重癥肺炎的發(fā)生率增高。Yang等[9]學者的研究表明年齡是疾病進展以及預后的重要影響因素，這可能是由于高齡患者免疫功能低下或合并更多的基礎疾病所致，導致患者并發(fā)更嚴重的合并癥。然而本研究中，雖然危重組患者合并腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病的比例顯著升高，但這可能并不是該類患者預后的危險因素。

COVID-19合并CVD患者的實驗室檢查方面，患者入院時的WBC多正常，但L普遍減少，危重型患者L明顯下降、NLR則明顯升高，死亡組患者NLR明顯高于存活組，提示NLR值可以作為疾病嚴重程度以及預后評估的一個直觀評判指標。既往就有文獻報道中東呼吸綜合征病毒(MERS-CoV)導致急性心肌炎并導致心衰的病例[10]，新型冠狀病毒和MERS-CoV具有類似的致病性，其感染導致的心肌損傷無疑增加了病人治療的難度和復雜性。本研究中，危重型患者入院時的心肌酶譜即顯著高于普通型患者，死亡組患者TNI水平顯著高于存活組，表明一旦合并心肌損傷，往往提示病情嚴重或預后不良。本研究中亦看到絕大部分患者出現(xiàn)炎癥指標CRP水平升高以及低氧血癥，尤以重癥患者為著。重癥患者更多出現(xiàn)合并癥，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、休克、急性心肌損傷后該類患者的死亡風險明顯增加，研究結果為COVID-19對CVD患者可能產(chǎn)生的影響提供了直接的臨床證據(jù)。

另外值得注意的是，本組研究中死亡組患者的血鈉水平顯著高于存活組。既往研究表明，合并高鈉血癥時患者臨床結局差[11]，且高鈉血癥是多種疾病預后的獨立危險因素[12]，由于本組人群的特殊性，可能本身存在鈉的攝入偏多，另外因發(fā)熱、低氧等情況，不顯性失水增加，使得機體處于脫水狀態(tài)，加重了高鈉血癥的影響以及臨床不良結局的發(fā)生，故應重視對該患者的電解質異常的監(jiān)測及處理。

本研究有一定的局限性，由于這是一個單中心、回顧性研究，病例數(shù)有限且陽性結局病例數(shù)少，所以無法評估各影響因素對臨床轉歸的獨立作用；此外本研究僅關注了疾病的起點和終點，尚缺乏對疾病進展的動態(tài)觀察。總之，COVID-19合并CVD患者是一個特殊群體，病情重且預后欠佳，臨床醫(yī)師應提高重視。