醫療責任保險對醫療支出的影響研究

張祥禎 復旦大學社會發展與公共政策學院

近年來，快速攀升的醫療費用成為困擾我國醫療衛生領域的突出問題。數據顯示，1978年至2013年的35年間，醫療衛生支出的年均增長率為17.8%，遠高于同期國民經濟和居民收入增速。平抑醫療費用快速增長，解決居民看病貴難題，既是醫療衛生體系健康發展的內在要求，也是提高國民健康水平、維護社會安定和諧的迫切需要。

國內學者針對這一問題進行了大量探討，提出收入增長、技術進步、人口老齡化、壟斷型市場結構、醫療保險發展等是醫療支出增長的重要原因（封進等，2010；黃楓、甘犁，2010；王超群，2013），而旨在提高醫療衛生行業市場化競爭水平的醫療改革則有助于抑制醫療支出增長（李林、劉國恩，2008；朱恒鵬，2011；黃楓、甘犁，2012；王文娟、杜晶晶，2015）。

可以看到，既有研究大多是基于制度環境和患者行為（醫療保險的道德風險效應）展開分析的，鮮有文獻從醫生行為入手探討醫療支出的影響因素，而醫生的醫療行為選擇不僅對于醫療健康，而且對于醫療支出都具有重要意義（Kessler et al.,2006）。基于此，本文立足于醫生行為視角，考察醫療責任保險帶來的責任變化如何影響醫療支出。

一、文獻回顧

（一）國內研究現狀

現階段，國內鮮有研究直接探討醫療責任保險對醫療支出的影響，與之相關的研究主要集中在醫療支出的影響因素方面。

基于醫改視角的醫療支出研究：來自公立醫院的行政壟斷地位和政府的各種價格管制措施是導致醫療市場扭曲的根源（朱恒鵬，2011）。基于此，大量研究從不同視角探討醫療體制改革對醫療支出的影響。（1）市場化改革。朱恒鵬（2011）提出，降低患者醫療負擔的首要措施是消除公立醫院的行政壟斷地位，并加快取締既有的有關醫療服務和藥品價格的各種直接與間接管制措施。鄧國營等（2013）發現，患者在民營醫療機構就診時花費的醫療費用顯著低于在公立醫療機構的支出，同時以患者滿意度和就診等待時間測度的醫療機構服務水平顯著高于公立醫院，這一結論支持了以加強市場競爭為導向的醫療體制改革進程方向。通過構建理論模型，劉小魯和易丹（2014）提出，引入營利性醫院開展市場競爭有助于提升社會福利，體現在患者醫療費用的降低、更有效率的醫療服務以及對非營利醫院過度治療的抑制和醫保運行效率的提高。（2）醫藥分離改革。以醫生和醫院收入為中介變量，王文娟和杜晶晶（2015）考察了“醫藥分開”政策對醫療費用的影響，研究發現，“醫藥分開”改革通過影響醫院和醫生收入，間接影響醫療費用及資源配置效率；醫院和醫生收入的增加，將促使醫療費用進一步上漲；與補貼醫生收入相比，補貼醫院收入更能夠有效抑制醫療費用的上漲趨勢。（3）醫保改革。黃楓和甘犁（2012）以城鎮職工醫療保險改革作為“準社會實驗”，考察了我國醫療保險中的道德風險及其嚴重性，研究發現，醫療保險改革后門診自付比例顯著提高，門診醫療支出總額相對減少了28.6%～30.6%。羅大慶和章奕亭（2017）考察了擴大醫療保險覆蓋范圍和提高醫療保險報銷比例的醫療保險改革對醫療費用的影響，發現公立醫院壟斷時，醫療改革僅影響醫保病人的醫療支出；而公立私立醫院競爭的市場結構下，醫保病人的醫療費用雖然仍會提高，但是無醫保病人和私立醫院的就醫費用都會相應降低。

基于保險視角的醫療支出研究：各類醫療保險的推廣在降低居民醫療支出負擔的同時，可能誘發道德風險，產生過度醫療并導致社會醫療支出的上漲（黃楓、甘犁，2012）。基于此，大量研究關注各類醫療保險對醫療支出的影響。（1）社會醫療保險的影響。黃楓和甘犁（2010）發現，在過去一年中有醫療保險保障的老人，家庭承擔的醫療支出比無保險保障的老人低43%，而醫療總支出則比無保險保障的老人高28%～37%。謝明明等（2016）從道德風險和需求釋放兩個角度解釋醫療費用上漲問題，發現醫療保險對醫療費用的顯著促進作用更多的是事后道德風險因素而非醫療需求的釋放，且這一現象僅在醫療自付支出占家庭收入比例較低的樣本中顯著。（2）新農合的影響。封進等（2010）發現，新農合對鄉村診所的醫療服務價格沒有明顯影響，但會導致縣醫院醫療服務價格的上漲，且報銷比率越高，價格上漲的幅度越大。寧滿秀和劉進（2014）發現，新農合年度補償封頂線有效降低了農戶醫療費用負擔，但是報銷比例在抑制道德風險方面作用有限，也不能有效減少醫療費用支出。（3）商業醫療保險的影響。袁正等（2014）基于CHNS數據庫1989—2009年的微觀數據，發現我國商業醫療保險市場不存在明顯的逆向選擇，而存在道德風險，在控制收入、健康等因素的情況下，購買了商業醫療保險的群體具有更高水平的醫療支出。

（二）國外研究現狀

在國外，學界往往將醫療責任保險納入醫療責任體系，進而探討醫療訴訟風險對醫療支出的影響，但相關結論并不一致。

一部分研究發現，醫療責任風險會引致防御性醫療，進而提升醫療支出。Studdert et al.（2005）考察了高訴訟風險條件下防御性醫療行為的普遍性和特點，問卷調查結果顯示，93%的被調查者都報告采用了防御性醫療方案，預定醫療測試、安排醫療會診、實施患者咨詢是常見的方式。Baicker et al.（2006）發現，醫療事故訴訟成本較高或者醫療責任保險費率較高的地區，醫療支出更多，尤其是醫學成像支出。Reynolds et al.（1987）則對醫療責任體系的成本進行了系統估計，基于兩種不同的估計方法，他們發現醫療責任風險對醫療支出影響巨大，醫療責任成本可以解釋1983—1984年醫療總成本約57%到63%的上漲。

另一部分研究則發現，旨在降低醫療責任風險的侵權法改革可以在一定程度上抑制防御性醫療，進而縮減公共醫療支出。最具有代表性的是Kessler and Mcclellan（1996）的研究，他們考察了醫療侵權責任改革對1984年、1987年、1990年心臟病治療程序的影響，發現旨在降低醫生責任壓力的改革導致醫療支出降低了5至9個百分點，但并沒有對住院死亡率和并發癥有顯著影響。而Sloan and Shadle（2009）則發現，不同類型的侵權法改革對醫療支出的影響具有異質性：直接侵權改革（限制賠償限額、廢除懲罰性賠款、廢除強制性預判利益、抵押物來源改革）并沒有顯著降低醫療支出；間接侵權改革（應急費用限制、強制定期付款、連帶責任改革、病人償付基金）會顯著降低某些病種的醫療支出。

綜上，雖然國外學者對醫療責任體系與醫療支出的關系進行了大量研究，但不同時期、不同地區的研究結論并不一致；而國內學者因為醫療責任保險發展歷史較短、數據難以獲得等原因，尚未有研究對這一問題進行實證檢驗。本研究試圖通過試點地區經驗數據的考察，彌補上述文獻研究的不足，并為全面評估醫療責任保險政策效果提供數據支持。

二、研究假設

盡管醫療責任體系的直接成本僅僅占了健康支出的很小一部分，但是醫療責任體系對健康支出和健康質量的間接影響可能非常巨大（Kessler et al.,2006）。防御性醫療已成為醫療成本指數上升的重要推動因素（Reynolds et al.,1987）。防御性醫療是指醫生采取的不以患者利益最大化為目的，而以避免自己成為潛在訴訟目標為導向的一系列診斷性測試和治療方案（Studdert et al.,2005）。從社會福利角度分析，防御性醫療是一種次優的健康護理行為，其產生的原因在于醫生個人激勵與社會激勵的不匹配。首先，醫生承擔的醫療事故私人成本與社會成本并不相等，因為醫療責任保險并不是按照經驗費率厘定的（Sloan，1990），醫生在醫療事故中承擔的損害責任非常有限。其次，在給定的醫療案例中，病人和醫生承擔的因為預防性醫療產生的成本都非常少，因為大部分的健康護理都是有保險保障的。第三，在民事訴訟中，防御性醫療行為很難被證實。因此，防御性醫療是一種個人邊際成本低于社會邊際成本的次優決策。

從動機視角分析，來自醫療事故的訴訟損失是醫生實施防御性醫療方案的主要原因。在現代醫療責任體系下，醫生在醫療事故發生后面臨的潛在損失包括兩類：經濟損失和非經濟損失。前者是指醫務人員在提供醫療服務的過程中，因疏忽、過失導致患者人身傷害時應當承擔的民事賠償責任，以及因事故而被訴訟時應當承擔的合理的法律費用（Kessler and Mcclellan，1996）。后者主要包括醫護人員在抗辯過程中發生的時間成本、心理成本和聲譽成本（Quinn，1998）。而醫療責任保險主要通過調節訴訟損失，進而影響防御性醫療行為選擇和醫療支出。

一方面，醫療責任保險通過提供損失保障，有助于抑制因經濟損失導致的防御性醫療動機，降低醫療支出水平，即“費用抑制假說”。從原理來看，醫療責任保險的主要責任就是為醫生因疏忽、過失導致患者人身傷害時應當承擔的民事賠償責任及相關法律費用提供風險保障。從實際運行效果看，醫療責任保險也基本覆蓋了醫療賠償支出。在美國，醫療責任保險賠付限額的行業標準為單次事故100萬美元，或年度累計300萬美元。通過對1988—2005年德克薩斯州12383個醫療事故訴訟案例的分析，Silver et al.（2015）發現98.5%的案件的賠償金額都沒有超過保險限額。在我國，醫療責任保險賠付限額的行業標準為20萬元，在大部分地區，這一標準基本能夠覆蓋醫療事故的賠償支出。例如，以江蘇啟動的醫療責任保險試點為分析對象，陳效林（2018）發現2011—2015年，醫療糾紛每年的件均賠付分別為6.83萬元、7.87萬元、11萬元、8.38萬元、9.15萬元，遠未達到醫療責任保險賠償限額。綜上，醫療責任保險基本消除了醫療事故責任的經濟負擔，這有助于抑制因經濟損失導致的防御性醫療動機。

另一方面，醫療責任保險對心理成本、時間成本、聲譽成本等非經濟損失作用有限，難以有效抑制因非經濟損失導致的防御性醫療動機，甚至可能通過轉嫁責任保險成本增加醫療支出，即“費用增加假說”。首先，從國內外保險實務看，醫生在醫療事故訴訟抗辯過程中產生的心理成本、時間成本、聲譽成本均為不可保風險，因此，上述非經濟損失難以通過醫療責任保險進行社會化分擔。其次，醫療責任保險提供的損失保障提高了醫療事故訴訟中原告得到足額賠付的期望，因此，有足額醫療責任保險保障的醫生更可能成為訴訟對象。已有研究發現，旨在降低醫療責任賠償限額的侵權法改革顯著抑制了訴訟頻率和訴訟金額（Paik,Black and Hyman，2013），從而為上述觀點提供了間接證據。在我國，醫療事故的非經濟損失可能更顯著，原因在于：患者的不滿情緒往往因為醫患雙方的“結構性不信任”（彭杰，2017）而以極端化的方式呈現出來，如辱罵、毆打相關醫務人員，圍堵辦公場地等，這會給涉案醫生及其同事帶來更加嚴重的心理壓力；同時社交媒體的高度發達和多點執業政策的實施也使得醫生承擔的聲譽損失更高。綜上，醫療責任保險難以有效抑制因非經濟損失導致的防御性醫療動機。

本文認為，醫療責任保險對于防御性醫療的凈效應，取決于因醫療事故導致的經濟損失和非經濟損失在醫生行為決策框架中所占據的權重。在我國特殊的制度情景下，究竟是“費用增加假說”還是“費用抑制假說”成立，還有待實證檢驗。

三、實證模型、變量設計與數據來源

（一）實證模型與變量設計

本文設計如下基準模型考察醫療責任保險提供的風險保障對醫療支出的影響。

上式中，Expense代表醫療支出，MMLI代表醫療責任保險保障水平，Controls為參考已有研究設定的一系列控制變量。

1.因變量

本節的因變量是醫療支出（Expense）。在既有研究中，醫療支出具有多個測度方法，如人均醫療支出、人均門診醫療費用、人均住院醫療費用、人均檢查費用等（Quinn,1998；Baicker et al.,2006；李林、劉國恩，2008；黃楓、甘犁，2012；羅大慶、章奕亭，2017）。其中，人均檢查費用是測度防御性醫療行為的重要指標。但是，在地方衛生統計年鑒中，相關指標的披露并不一致。為避免損失大量樣本，本研究采用各地衛生統計年鑒中共同披露的指標——地方醫療衛生支出作為代理變量。同時，為了消除人口基數的系統性影響，本文采用人口規模對醫療支出進行了調整，并進行對數化處理。

2.自變量

本文的核心自變量是醫療責任保險保障水平，采用各地醫療責任保險的保費收入測度（MMLI）。醫療責任保險提供的風險保障會影響醫療服務人員的行為激勵，進而影響醫療行為選擇乃至醫療支出。而各地區的醫療服務人員數量則會影響激勵強度。因此，為了消除醫療服務人員基數帶來的系統性差異，本文還采用各地區執業醫生數量對保費收入進行調整。

3.控制變量

參考既有研究，本文控制變量包括總診療人次（Patients）、病床使用率（Bedusage）、每萬人擁有病床數量（Bed）、每萬人擁有執業醫生數量（Practioner）、城鎮職工醫療保險覆蓋率測度（Medins）、65歲以上老人占比（Age65）、人均收入（GDP）等（余央央，2011；黃楓、甘犁，2012；鄧國營等，2013；劉明霞、仇春涓，2014；王文娟、曹向陽，2016）。

變量定義見表1。

（二）數據來源

如前文分析，醫療責任保險對醫療支出的影響取決于醫療事故帶來的經濟損失和非經濟損失的權衡。而醫療責任保險的具體運作模式與醫生的心理損失、時間損失、聲譽損失等非經濟損失密切相關。基于此，本研究選取采用保險經紀公司參與的調保結合模式開展醫療責任保險統保的海南、甘肅兩省共16個地市/州（蘭州、酒泉、平涼、天水、白銀、定西、金昌、慶陽、武威、臨夏、張掖、隴南、甘南、嘉峪關、海口、三亞）的數據，驗證醫療責任保險對醫療支出的影響。樣本觀測周期為2011年至2016年。其中，醫療責任保險承保數據來自開展統保業務的保險經紀公司，其他變量來自各省的《衛生和計劃生育年鑒》和《統計年鑒》。

四、實證結果分析

（一）單變量分析

本研究的樣本共包含海南、甘肅兩省共16個地市/州的數據，樣本描述見表2。在樣本觀測周期內（2011年至2016年），人均醫療支出的均值為762元，最小值和最大值分別為441元（海口，2012年）和1401元（甘南，2015年），取自然對數后分別為6.598、6.09和7.245。在醫療責任保險保障方面，醫師人均保費的均值為766元，最小值僅為7.81元（天水，2011年），而最大值達到9700元（酒泉，2015年）。在醫療需求方面，每萬人的就診次數均值為39093次（取自然對數為10.38），而病床使用率的均值為83.98%。在醫療供給方面，每萬人擁有的醫生數量為8.368人至34.04人，均值為17.5人；而病床數量在30張至80.72張之間波動，均值為48.94張。

?表1 變量定義表

?表2 變量描述統計

（二）多元統計分析

為評估醫療責任保險對醫療支出的影響，本研究對模型（1）進行了分步回歸，結果見表3。在我們最關心的醫療責任保險方面，可以看到，MMLI的回歸系數顯著為正，這表明醫療責任保險保障的增加會顯著提升當地的醫療支出水平；同時，這一影響還具有顯著的經濟意義。這一發現支持了醫療責任保險的“費用增加假說”，意味著醫療責任保險制度在緩解醫患關系的同時，可能存在明顯的制度成本。另外，在四個分步回歸模型中，醫療責任保險的回歸系數穩定在0.2左右，表明醫療責任保險對醫療支出的解釋具有較好的穩定性。最后，所有模型的擬合系數均超過0.8，這表明本研究的模型設計具有良好的解釋力。

醫療責任保險對于醫療支出的上述影響是否受到制度環境的影響？本研究以平安醫院建設和醫師多點執業政策的實施為例，進一步考察了制度環境變化對于醫療責任保險潛在后果的調節效應。

2015年，針對愈演愈烈的醫患沖突，國家出臺了《關于深入開展創建“平安醫院”活動 依法維護醫療秩序的意見》（國衛醫發〔2015〕84號），要求嚴厲打擊涉醫違法違規行為，維護醫療秩序的和諧穩定。本文預期這一政策的實施會顯著降低醫生對于潛在醫患糾紛的預期，進而緩解其防御性醫療動機，并最終降低醫療支出水平。基于此，本文構建如下模型檢驗“平安醫院”建設可能存在的調節效應。模型中，Event1是一個虛擬變量，代表“平安醫院”建設事件。Event1取值規則為：2011年至2014年，取值0；2015年和2016年取值1。其他變量的定義同模型1。

表4展示了模型（2）的回歸結果。醫療責任保險與“平安醫院”建設的交互項系數均為負數，這表明在國家嚴厲打擊涉醫違法違規行為后，醫生的潛在防御性醫療行為減少，因此醫療責任保險對醫療支出的提升作用有所抑制。這一效應在分步回歸的四個模型中保持穩定。這一發現意味著，醫療責任保險的制度成本可能伴隨著醫療體制改革的推進而減弱。其他變量的回歸結果同表3，在此不再贅述。

醫師多點執業是指符合條件的執業醫師經衛生行政部門注冊后，受聘在兩個以上醫療機構執業的行為。其目的是為了均衡醫療資源、提升醫生收入水平。國家衛計委于2009年出臺了《醫師多點執業有關問題的通知》，正式開展多點執業試點。具體到樣本省份，甘肅省和海南省分別于2014年和2015年出臺了《醫師多點執業管理辦法》。本研究預期，多點執業提升了醫生收入的多元化水平，因此有助于抑制防御性醫療動機，進而減少醫療支出的增加。本研究采用模型（3）考察多點執業與醫療責任保險的交互效應。模型中，Event2是一個虛擬變量，代表“多點執業”政策的實施。Event2取值規則為：對于甘肅省樣本，2011年至2014年，取值0；2015年和2016年取值1；對于海南省樣本，2011年至2015年，取值0；2016年取值1。其他變量的定義同模型（1）。

?表3 醫療責任保險與醫療支出

?表4 醫療責任保險、平安醫院建設與醫療支出

表5展示了模型（3）的回歸結果。醫療責任保險與“多點執業”政策的交互項系數均為負數，這表明在實施多點執業政策后，醫生的潛在防御性醫療行為減少，因此醫療責任保險對醫療支出的提升效果有所抑制。這一效應在分步回歸的四個模型中保持穩定。其他變量的回歸結果同表4，在此不再贅述。

五、結論與啟示

國外的經驗表明，醫療責任體系的直接成本可能非常有限，但其間接成本可能非常高昂（Kessler et al.,2006）。因此，要準確評估醫療責任體系的影響，需要全面考察醫療責任體系對健康支出乃至健康質量的影響。但是由于國內醫療責任保險發展歷史較短、數據難以獲得等原因，尚未有研究對我國醫療責任保險政策的實施效果進行實證檢驗。本文以海南、甘肅兩省共16個地市/州的2011年至2016年數據為樣本，實證考察了醫療責任保險對醫療支出的影響。研究發現，醫療責任保險會顯著提高地區醫療支出水平，這意味著醫療責任保險政策存在顯著的制度成本。但進一步分析表明，國家嚴厲打擊涉醫違法違規行為后，醫療責任保險對醫療支出的提升作用有所抑制，這表明醫療責任保險的制度成本會隨著醫療體制改革的推進而減弱。本文的發現對于全面評估醫療責任保險政策的實施效果具有重要啟發，同時也對新時期控制醫療支出過快上漲具有現實意義。

?表5 醫療責任保險、多點執業政策與醫療支出