淺析保險實務(wù)中的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)

施 云 中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司

傷殘標(biāo)準(zhǔn)的理解和應(yīng)用，關(guān)系到保險業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到客戶權(quán)益的維護(hù)。人身損害賠償作為保險的重要組成部分，對保障人身健康與生命安全起著重要的保障作用。從道路交通事故看，人傷案件的出險率雖僅占整個車險事故的6%～8%，但涉及的賠償金額卻高達(dá)30%～40%；從人傷案件賠付情況看，傷殘賠付金額是最高的，約占人傷賠付金額的65%左右。隨著意外險、雇主責(zé)任險、安全責(zé)任險、公眾責(zé)任險等保險產(chǎn)品需求的增加，人身傷害涉殘賠償案件量也將大幅度增加。為提供更好的保險服務(wù)，快速、及時、準(zhǔn)確地給付保險金，保險公司從業(yè)人員需要對各種傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)有全面的了解，正確評估被保險人或第三者的傷殘程度，選擇符合產(chǎn)品定價的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，從而促進(jìn)保險業(yè)健康有序發(fā)展，有效防范保險欺詐和道德風(fēng)險。以下試對傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，供保險從業(yè)人員參考。

一、傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)剖析

（一）傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的適用

保險理賠通常采用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱“行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”）。隨著保險業(yè)的發(fā)展，為更好地滿足人們生活、生產(chǎn)、社會活動與社會治理的需要，新的保險產(chǎn)品不斷推出，所涉及的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)已不再是單一的“行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”。目前，保險理賠涉及的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)有《人體損傷致殘程度分級標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱“致殘標(biāo)準(zhǔn)”）、《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（以下簡稱“工傷標(biāo)準(zhǔn)”）和《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)”）等。

傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的選擇與保險產(chǎn)品提供的風(fēng)險保障相關(guān)。道路交通事故中的投保車輛造成第三者人身傷害的采用致殘標(biāo)準(zhǔn)；投保人所投保的經(jīng)營場所、工作場所以及管轄場所造成第三者人身傷害的也采用致殘標(biāo)準(zhǔn)；投保人企業(yè)或單位中的雇員在工作場所發(fā)生人身傷害事故的多采用工傷標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)過程中造成患者人身損害的醫(yī)療事故，采用醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)；而行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，則用于被保險人因意外事故所造成的人身損害。不同的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，在評定傷殘與傷殘等級上存在著較大差異，受傷人員獲得的賠償金額也各不相同。為此，核保在產(chǎn)品定價上除了需要根據(jù)被保險人的職業(yè)、工種和收入等情況以及經(jīng)驗賠付數(shù)據(jù)來厘定費(fèi)率外，還需要考慮合同中采用何種傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，才能做到合理定價，有效地控制風(fēng)險。理賠人員更應(yīng)掌握各傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)原則、門類、條目所涉及的科學(xué)性、客觀性、合理性依據(jù)，才能有效防范各種風(fēng)險，切實履行好保險金給付義務(wù)。

本文暫不涉及醫(yī)療事故傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，這是鑒于目前該標(biāo)準(zhǔn)覆蓋范圍小、使用少，且該標(biāo)準(zhǔn)評定程序復(fù)雜，故本文不作展開。本文重點放在對行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、工傷標(biāo)準(zhǔn)和致殘標(biāo)準(zhǔn)的剖析上，為方便閱讀，將以上三個傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)簡稱為“傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)”。通過傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的各方面比較以及影響傷殘評定因素的分析，為保險公司在產(chǎn)品銷售、產(chǎn)品定價、理賠服務(wù)和風(fēng)險控制方面提供依據(jù)，也為促進(jìn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的完善提供參考。

（二）傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的修訂

傷殘保險金給付不同于簡單的損失價值補(bǔ)償（如醫(yī)療、誤工、護(hù)理、營養(yǎng)等賠付），而是為了讓致殘人員能在受傷后相當(dāng)一段時間內(nèi)獲得生活、醫(yī)療與康復(fù)等保障而設(shè)定的，它是以保險標(biāo)的的實際價值為賠償計算標(biāo)準(zhǔn)的，承擔(dān)著維護(hù)社會經(jīng)濟(jì)秩序和社會公共利益的責(zé)任。為順應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，目前各傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)不斷得到修訂，使其更客觀、更科學(xué)、更合理，充分體現(xiàn)保險的保障功能。具體如下：

1.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的修訂

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)由中國保險行業(yè)協(xié)會于2013年6月8日發(fā)布，主要適用于意外險產(chǎn)品或意外責(zé)任的保險產(chǎn)品，用于評定意外傷害造成的人體殘疾程度。在這之前，中國人民銀行頒布的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》僅有7個等級34項，由于殘疾項目劃分寬泛、給付范圍不足、條目操作性欠佳而進(jìn)行了修訂，修訂中參考了國內(nèi)重要的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，如《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》和《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等標(biāo)準(zhǔn)。

2.致殘標(biāo)準(zhǔn)的修訂

致殘標(biāo)準(zhǔn)于2017年1月頒布，相較于之前的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，其在客觀性、科學(xué)性及合理性方面有明顯提升。其修訂中對國內(nèi)外傷殘賠償?shù)男再|(zhì)及方式、國際上傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)情況進(jìn)行梳理與比較，以美國醫(yī)學(xué)會《永久性殘損評定指南》為參照，由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部五部委聯(lián)合公布，堪稱目前最權(quán)威的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，適用范圍也從道路交通事故向人們生活、生產(chǎn)和意外傷害事故領(lǐng)域覆蓋。

3.工傷標(biāo)準(zhǔn)的修訂

工傷標(biāo)準(zhǔn)于2015年1月頒布實施。其取代了2006年頒布實施的標(biāo)準(zhǔn)，完善、調(diào)整和刪除了部分不規(guī)范、不合理甚至矛盾的條款，增加了功能障礙的量化指標(biāo)，取消了描述不準(zhǔn)確的條款，重新界定和增加了評殘條款。但其保障勞動者生活、工作、健康與安全的宗旨沒有變，依然采用較為寬松的評殘標(biāo)準(zhǔn)。

隨著中國經(jīng)濟(jì)從快速發(fā)展向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型，勞動者作為生產(chǎn)力的要素之一，其健康與安全保障，成為社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會和諧進(jìn)步的基礎(chǔ)。保險，不僅賦予人們健康安全的保障，也滿足了人們對高品質(zhì)生活的追求，其中傷殘賠付正是這一職能的體現(xiàn)，因而備受關(guān)注。為此，致殘標(biāo)準(zhǔn)和工傷標(biāo)準(zhǔn)不斷得到修訂和完善，也給行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的修訂帶來了契機(jī)，從而促使行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)能夠更好地滿足人們生活、生產(chǎn)與健康的需求。

（三）傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)門類與條目

剖析傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)可以從門類和條目入手，這也方便我們對傷殘標(biāo)準(zhǔn)有更深的了解，幫助我們更精準(zhǔn)、更科學(xué)和更靈活地運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，為被保險人提供全面、準(zhǔn)確、合理的傷殘保障。

1.傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)門類

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定參照世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾和健康分類》的理論和方法，建立新的殘疾標(biāo)準(zhǔn)理論架構(gòu)、術(shù)語體系和分類方法。分為八大類，具體為：（1）神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能；（2）眼、耳及其有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能；（3）發(fā)聲和言語的結(jié)構(gòu)和功能；（4）心血管、免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能；（5）消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能；（6）泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能；（7）神經(jīng)肌肉骨骼和運(yùn)動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能；（8）皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能。這種分類方式采用醫(yī)學(xué)專業(yè)對人體各系統(tǒng)損傷的分類，專業(yè)性較強(qiáng)，非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員使用起來存在一定難度。

工傷標(biāo)準(zhǔn)的門類依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)分科和各個學(xué)科間相互關(guān)聯(lián)的原則將殘疾劃分為5大門類，具體為：（1）神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、精神科；（2）骨科、整形外科、燒傷外科：（3）眼科、耳鼻喉科、口腔科；（4）普外科、胸外科、泌尿生殖科；（5）職業(yè)病內(nèi)科。這種分科比較符合工傷人員在醫(yī)療上的分科治療和損傷程度的認(rèn)定。理論上可鑒別損傷與工傷事故的關(guān)聯(lián)性及損傷的類型，在涉及職業(yè)病方面，也有專門的分類，使用較為直觀。

致殘標(biāo)準(zhǔn)的門類劃分采用以系統(tǒng)疾病與臨床科室的分類方法，以損傷部位為主進(jìn)行分類，具體為：（1）顱腦、脊髓與周圍神經(jīng)損傷；（2）頭面部損傷；（3）頸部和胸部損傷；（4）腹部損傷；（5）盆腔部與會陰部損傷；（6）脊柱、骨盆與四肢損傷；（7）體表及其他損傷。致殘程度的門類劃分一方面盡可能地將不同系統(tǒng)、不同程度的損傷細(xì)分出等級，另一方面也方便非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員在傷殘評定后，對其評定的客觀性與合理性進(jìn)行判斷。

2.傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)條目內(nèi)容的修訂

各傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)在傷殘條目數(shù)量上存在不同，傷殘條目的多少與等級劃分的精細(xì)程度有著一定的聯(lián)系。由于外力作用于人體組織造成損害的多樣性、復(fù)雜性以及個體差異的存在，所造成損傷的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸也不同，需要傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)在條目上做到盡可能的全面與細(xì)致、具體與明確、客觀與合理，同時能方便非醫(yī)療專業(yè)人員了解或掌握。

致殘標(biāo)準(zhǔn)的殘情程度共列出448項傷殘條目。這些條目涉及人體各組織器官和系統(tǒng)的損傷，也涉及不同的臨床科室，損傷致殘程度按一級至十級傷殘等級分布。由于條目眾多，等級跨度難免較小，在修訂中其盡可能地規(guī)避無法客觀評價的傷殘條目，提高標(biāo)準(zhǔn)等級間的差距，但同時也可以看到，致殘標(biāo)準(zhǔn)從維護(hù)受傷人員的生命權(quán)和健康權(quán)出發(fā)，仍保留一些依據(jù)主觀或經(jīng)驗判斷的傷殘條目，如精神與智力障礙方面或肢體功能障礙程度的條目。

工傷標(biāo)準(zhǔn)的殘情程度共列出530條。如果不考慮職業(yè)內(nèi)科門類，損傷致殘條目為450條與致殘標(biāo)準(zhǔn)條目相近。工傷標(biāo)準(zhǔn)出于保護(hù)勞動者權(quán)益，出現(xiàn)了在定殘中將一些無功能障礙的損傷列入傷殘的內(nèi)容，同時評殘等級明顯高于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與致殘標(biāo)準(zhǔn)，讓保險公司難以用該傷殘等級按每上升一級增加10%～100%的比例給付保險金。保險公司在與投保人訂立保險合同時，通常采用降低等級系數(shù)的方法，如十級傷殘給付保險金額的1%～5%不等，九級傷殘5%～10%不等，依此類推，來緩解賠付率過高的風(fēng)險，從而降低經(jīng)營風(fēng)險。但由于等級系數(shù)的變化大，若銷售時不能重點強(qiáng)調(diào)這方面變化，則容易發(fā)生理賠糾紛，影響保險公司的聲譽(yù)。

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的殘情程度為281條。比較工傷標(biāo)準(zhǔn)與致殘標(biāo)準(zhǔn)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)存在著涉殘條目少、覆蓋面有限、等級梯度差距大的情況。例如嚴(yán)重顱腦損傷中度智能減退定四級傷殘，輕度智能減退不定殘；而致殘標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定中度智能減退為四級至六級，輕度智能減退為七級至十級。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與致殘標(biāo)準(zhǔn)在評殘標(biāo)準(zhǔn)和等級上的差異，增加了客戶對行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評定的異議。但行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相對致殘標(biāo)準(zhǔn)與工傷標(biāo)準(zhǔn)，在評殘條目上更為客觀與嚴(yán)格，注重原發(fā)損傷程度的評定，盡可能規(guī)避功能測定、精神和智力障礙評定，從而減少了主觀因素對傷殘評定等級的干擾。希望其通過完善后能成為保險合同約定中最多采用的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)。

（四）傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)原則

1.傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)基本原則

各傷殘標(biāo)準(zhǔn)的評定原則趨于一致：（1）遵循實事求是、客觀、科學(xué)的進(jìn)行傷殘評定原則；（2）堅持以致傷因素對人體直接造成的組織器官損傷和功能障礙為依據(jù)；（3）充分考慮傷者對醫(yī)療與日常生活護(hù)理依賴程度等進(jìn)行綜合分析。但由于造成人體損傷的原因不同、場景不同、危害后果不同，以及賠償金額不同，制定標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)重點也有所不同。

2.傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)分級原則

工傷標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、致殘標(biāo)準(zhǔn)均將傷殘等級劃分為一至十級，一級為傷殘等級最高，也是傷殘程度最重的，十級為傷殘等級最低，也是傷殘程度最輕的，換言之，等級越高致殘程度也越嚴(yán)重。盡管傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)在傷殘等級上劃分一致，但評殘尺度仍然存在差異，尤其是工傷標(biāo)準(zhǔn)。例如：（1）工傷事故十級甚至九級，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和致殘標(biāo)準(zhǔn)并不認(rèn)定構(gòu)成傷殘；（2）工傷標(biāo)準(zhǔn)身體各部位骨折但無功能障礙的被評定為傷殘，而行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與致殘標(biāo)準(zhǔn)并不認(rèn)可傷殘；（3）工傷標(biāo)準(zhǔn)對長管骨骨折后手術(shù)固定的，康復(fù)后即便無功能障礙也可以評定為九級，而行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和致殘標(biāo)準(zhǔn)中并沒有直接認(rèn)定為傷殘，必須具備功能障礙的才可定殘；等等。可以看出，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評殘最為嚴(yán)格，其次是致殘標(biāo)準(zhǔn)，評殘標(biāo)準(zhǔn)最寬的是工傷標(biāo)準(zhǔn)。

傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的寬松程度與標(biāo)準(zhǔn)的分級原則相關(guān)。工傷標(biāo)準(zhǔn)對每一致殘等級確定了定級原則，在強(qiáng)調(diào)綜合評定的前提下主要依據(jù)以下幾個方面進(jìn)行評殘：（1）器官損傷；（2）功能障礙；（3）醫(yī)療和護(hù)理依賴；（4）生活自理能力。工傷標(biāo)準(zhǔn)的評定還有一個原則為綜合評定，這也造成傷殘評定人，采取非標(biāo)準(zhǔn)條目范圍內(nèi)進(jìn)行傷殘評定。

除以上四個方面外，致殘標(biāo)準(zhǔn)還增加了活動能力、社會交往能力和工作學(xué)習(xí)能力這三方面的傷殘評定。這給予鑒定人一定的“自由裁量權(quán)”，從本意上是更好地保障受傷人員的正當(dāng)權(quán)益，但同時也帶來了致殘程度與損傷程度不匹配風(fēng)險。尤其是保險公司通過理賠調(diào)查，發(fā)現(xiàn)傷者的活動能力、社會交往和工作學(xué)習(xí)能力并沒有受到影響或嚴(yán)重影響而被評殘的案例，從而配合公安開展掃黑除惡專項工作，打擊了人傷“黃牛”，凈化了鑒定環(huán)境。

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)則沒有對每一傷殘等級設(shè)定評殘原則，完全以損傷程度確定傷殘等級，盡可能摒棄主觀影響可能構(gòu)成的傷殘或傷殘等級提高。例如，對顱腦損傷造成精神障礙不涉及評殘，只涉及智力中度障礙的評殘；在肢體損傷、活動度測量方面，只強(qiáng)調(diào)涉及關(guān)節(jié)處的骨折造成的肢體活動輕度和完全障礙，不涉及具體的活動度數(shù)，以避免在檢驗中，因受傷人員主觀原因，造成傷殘等級的變化。筆者認(rèn)為，依靠損傷程度評殘原則，適當(dāng)結(jié)合預(yù)后對功能影響的研判，有利于保險金的快速給付，也能確保保險金給付更客觀、更科學(xué)。

3.傷殘評定的晉級原則

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)明確：“當(dāng)同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應(yīng)首先對各處傷殘程度進(jìn)行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終評定結(jié)論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級……同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評定。”

工傷標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)在晉級原則上基本相同，明確“如果幾項傷殘等級不同，以重定級；如果兩項及以上等級相同，最多晉升一級”。盡管行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與工傷標(biāo)準(zhǔn)在致殘等級晉級上是一致的，但因為在具體賠償標(biāo)準(zhǔn)上存在較大差異，保險公司應(yīng)盡可能地使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來替代工傷標(biāo)準(zhǔn)，同時盡可能避免晉級所帶來的損失擴(kuò)大，使保險費(fèi)率與賠付率控制在一個合理區(qū)間內(nèi)。

再看致殘標(biāo)準(zhǔn)，除規(guī)定同一部位和性質(zhì)的傷殘不應(yīng)采用條款兩條以上或同一條款兩次以上進(jìn)行鑒定外，并沒有涉及傷殘等級晉級問題，只明確符合兩處以上致殘程度等級者，鑒定意見中應(yīng)該分別寫明各處的致殘等級。具體賠償通過保險公司與受傷人員協(xié)商確定。從法院判決與保險公司運(yùn)作的情況看，如果評定的傷殘等級相同，往往通過賠償系數(shù)對受傷人員進(jìn)行部分補(bǔ)償，而不是簡單采取傷殘等級晉級進(jìn)行賠償。致殘標(biāo)準(zhǔn)不提相等傷殘等級晉級，是考慮責(zé)任方當(dāng)事人的賠償金能夠更合理，也普遍被受傷人員所認(rèn)可，這是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)需要借鑒的。

二、影響傷殘評定的因素與風(fēng)險控制

（一）委托鑒定與鑒定結(jié)果

通常情況下，涉及侵權(quán)責(zé)任的鑒定由公、檢、法或政府部門委托鑒定；涉及工傷事故的由所在單位或企業(yè)出具委托鑒定書；意外傷害保險則多由保險公司委托鑒定。由于道路交通事故人傷案件需要評殘的量較多，公安又難以對其委托進(jìn)行全程把控，目前已改為被鑒定人自行委托。臨床治療與傷殘鑒定不同，前者中的傷者會更客觀地反映受傷時和治療時的癥狀和體征，以期獲得更好的救治、盡早康復(fù)；而傷殘鑒定中的傷者則為獲得更多賠償，表現(xiàn)出殘情的嚴(yán)重程度或表現(xiàn)出損傷對其生活、工作、活動所帶來的影響，鑒定中除了表現(xiàn)出癥狀的嚴(yán)重性和體征的難以恢復(fù)性外，還有可能存在病史資料提供不完整、不全面的情況，從而影響鑒定的客觀性。尤其是人傷“黃牛”的參與下，更會夸大傷勢程度，尤其是一些需要傷者配合的功能、精神和智力檢查。就保險公司而言，更希望共同參與委托鑒定，將前期調(diào)查情況向鑒定人陳述，或提供查勘資料，以確保保險金給付準(zhǔn)確與合理。目前上海司法鑒定信息平臺已經(jīng)搭建，司法鑒定已經(jīng)步入正軌，隨著新致殘標(biāo)準(zhǔn)的出臺和信息化平臺的建設(shè)，保險公司共同參與委托將逐步成為現(xiàn)實。保險公司將可以在鑒定之前向鑒定機(jī)構(gòu)提供所掌握的查勘材料，以保證鑒定的客觀性和科學(xué)性，當(dāng)然這需要保險公司與司法部門的深度合作。

意外傷害事故鑒定通常由保險公司提出申請，加之運(yùn)用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保險公司對其委托的鑒定多不再提出異議，除非是被保險人自行委托鑒定、鑒定結(jié)果存在明顯偏差的案件。

工傷事故的鑒定由企事業(yè)單位委托，但實際是傷者自行前往鑒定，由于鑒定報告缺乏病史摘要、檢驗過程、分析過程，只有鑒定等級，甚至有些鑒定不明確傷殘等級所依據(jù)的條目，很難讓保險公司對其損傷程度的客觀性作出評價。從鑒定報告的形式上看，工傷鑒定報告更像是一份醫(yī)學(xué)診斷書，而非鑒定報告，其科學(xué)性很難評估。加之由于工傷鑒定缺乏復(fù)核鑒定或重新鑒定評估程序，保險公司應(yīng)盡可能地在合同約定中采用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘評定，解決工傷鑒定中存在的爭議。

鑒定委托與鑒定結(jié)果存在一定的關(guān)聯(lián)，尤其是被鑒定人不能客觀反映成傷原因、成傷過程、損傷程度與預(yù)后恢復(fù)的情況下，很難保證鑒定機(jī)構(gòu)所作出的鑒定能符合實際殘情，尤其是鑒定需要傷情穩(wěn)定后作出，鑒定人已不能進(jìn)行現(xiàn)場勘驗和調(diào)查取證，委托人的陳述將影響鑒定結(jié)果的客觀性，這也就需要保險公司能夠共同參與委托，提高有證明效力的理賠調(diào)查資料供鑒定機(jī)構(gòu)參考。

（二）評定時機(jī)與致殘等級

殘疾，即永久性殘疾，是指人體組織受外力作用，造成組織器官結(jié)構(gòu)的破壞與功能障礙，且在現(xiàn)代醫(yī)療條件下難以恢復(fù)，造成人的生活、工作和社會活動能力的下降甚至喪失。

評定殘疾，需要在損傷穩(wěn)定后進(jìn)行，故評殘時機(jī)的選擇非常重要，尤其是依賴功能測定或智力與精神障礙測定傷殘等級的，必須在傷勢穩(wěn)定后開始評定。如，喪失聽覺、視覺、嗅覺等功能的，涉及肢體功能障礙的，都必須在受傷6個月后給予傷殘評定；精神、智力障礙的評定，則需要更長時間的觀察，一般應(yīng)在一年后做出評定。這方面的鑒定，三個傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)中涉及最多的是致殘標(biāo)準(zhǔn)，工傷標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)涉及較少。如精神障礙和智力障礙方面，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與工傷標(biāo)準(zhǔn)只涉及到一級至四級，致殘標(biāo)準(zhǔn)則將其分布于一到十級的各等級中。其次，功能障礙方面，工傷標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)只涉及部分或完全功能喪失，而不精確到具體的活動度數(shù)，鑒定人可根據(jù)損傷部位、損傷程度確定是否構(gòu)成傷殘。從保險角度，希望能通過客觀的損傷程度盡快確定傷殘等級，給付保險金；工傷事故當(dāng)事人也希望能夠根據(jù)損傷部位、損傷程度、醫(yī)療方法等，盡快確定賠償金額。為此，為加快保險金給付，保險公司可根據(jù)現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)判傷殘或傷殘等級，通過預(yù)付賠款方式給予被保險人及時救助，這需要保險公司有這方面的預(yù)判能力，提高對傷殘標(biāo)準(zhǔn)的理解和認(rèn)識，更好地提供保險服務(wù)。次外傷以外的原因，從而避免損傷假象的出現(xiàn)。在這方面，鑒定報告描述甚少，需要通過現(xiàn)場查勘與調(diào)查加以證實。鑒定不存在寬與嚴(yán)的問題，更多地是以證據(jù)為依據(jù)，為此，保險公司的前期查勘、客觀取證將影響傷殘的構(gòu)成與程度。調(diào)查取證是傷殘評定的基礎(chǔ)，科學(xué)分析損傷三要素是傷殘評定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（三）損傷三要素與損傷程度

致傷物、外力作用與人體組織統(tǒng)稱為損傷三要素，三者聯(lián)系緊密、互為因果。不同的致傷物造成人體組織的損傷形態(tài)不同，程度也不同；不同的外力作用對人體組織造成的傷害程度也不同。當(dāng)致傷物與人體損傷形態(tài)不吻合，外力作用與人體損傷程度不吻合時，就必須尋找原因，如是否可能存在著間接外力或因為力的傳導(dǎo)導(dǎo)致沖擊傷或?qū)_傷，是否存在損傷后并發(fā)癥或因傷致病或傷病混合的情況，若都不是，則需要考慮本

（四）功能、精神和智力障礙與主觀因素

有些損傷可以根據(jù)損傷當(dāng)時的病史資料和影像資料做出傷殘評定，而涉及功能、精神、智力方面殘疾的，則需要傷者配合才能完成，被鑒定人對鑒定的配合度、反映傷勢的客觀程度等都對傷殘評定的結(jié)果起著十分重要的作用，即被鑒定人主觀或心理因素會對鑒定結(jié)果產(chǎn)生影響。

我們經(jīng)常會問，為什么一些案件的鑒定結(jié)果與我們預(yù)判的結(jié)果不一致，并質(zhì)疑鑒定的科學(xué)性與客觀性。但有一點可以肯定，主觀或心理因素不僅會延緩損傷康復(fù)的進(jìn)程，還會產(chǎn)生精神、智力、人格方面的問題。我們需要確定的是這種功能障礙、精神障礙和智力低下是否為損傷所引起，是否符合損傷發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，是否存在夸大傷或詐傷。如何識別損傷假象，如何防范道德風(fēng)險和保險欺詐行為，筆者認(rèn)為首先應(yīng)當(dāng)提高對功能障礙、精神和智力障礙的認(rèn)知與識別。

1.精神障礙的評定

精神障礙的評定是專業(yè)性很強(qiáng)的工作，即便精神正常的人，也并不意味著一點問題也沒有，要區(qū)分精神正常與否，需要有一套客觀的檢驗方法，但至今仍沒有公認(rèn)的成套方法。同時，精神障礙還常與人格障礙混淆，人格障礙是介于正常人和精神障礙之間的一種邊緣狀態(tài)。在致殘標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中人格障礙均不被定為傷殘，因其形成原因復(fù)雜，如遺傳、環(huán)境等可能起主要作用，故不作為評殘依據(jù)，但鑒定又往往對其特征作詳細(xì)描述并與精神障礙混淆，最為典型的是腦震蕩定殘。

致殘標(biāo)準(zhǔn)將精神障礙程度劃分為10個傷殘等級，對鑒定人的專業(yè)能力的要求是超乎想象的，尤其對于那些只通過一次面見就須做出傷殘或傷殘等級評定的案例，因此這類鑒定案件爭議最多。工傷標(biāo)準(zhǔn)很少涉及精神障礙，該標(biāo)準(zhǔn)在精神障礙方面只設(shè)定一級至四級致殘程度，也就是精神障礙達(dá)到非常嚴(yán)重的程度時，才可以考慮適用該評殘標(biāo)準(zhǔn)。為更好地保護(hù)勞動者權(quán)益，工傷標(biāo)準(zhǔn)對人格障礙設(shè)定了一個評殘等級，但要做出這樣的結(jié)論，必須經(jīng)過系統(tǒng)治療1年后，傷者仍存在明顯社會功能受損的方可評定。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)則不涉及精神障礙評定，主要也是因為這類案件的傷殘評定難度太大，其客觀性、科學(xué)性很難保證。

2.智力障礙的評定

智力障礙從狹義角度是指分析、綜合和判斷能力出現(xiàn)問題。目前鑒定通常采用智力測試來區(qū)分智力障礙程度，并套用致殘等級。同精神障礙一樣，智力測試必須以被鑒定人的配合為前提，同時須與受傷前的智力進(jìn)行比較，因為智商的高低不單單是顱腦損傷所造成，還與受教育程度、遺傳、生理與病理性因素相關(guān)，否則很難排除其主觀或心理因素對智商評定的影響。這也就是工傷標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)僅僅考慮中度智力障礙評殘的原因。

3.肢體功能、聽視覺功能障礙

肢體功能和視、聽覺功能障礙取決于被鑒定人的配合，隨著科技進(jìn)步與發(fā)展，視覺、聽覺功能障礙已經(jīng)可以用檢測儀器客觀反映出被檢測人該方面功能障礙的程度，從而使鑒定結(jié)果更符合傷者喪失相應(yīng)功能的程度。此外，也可以通過儀器檢測出肌力下降的情況，但不能反映活動度喪失的程度，活動度的測量需要鑒定人根據(jù)損傷部位、損傷程度、治療結(jié)果，通過被動活動方式進(jìn)行測量。一些傷者會表現(xiàn)出肢體活動能力與損傷程度不吻合的功能障礙，這需要我們?nèi)シ治鲈斐蛇@一結(jié)果的主客觀原因。若是由治療、康復(fù)或并發(fā)癥等客觀原因所造成，測量結(jié)果應(yīng)當(dāng)可以認(rèn)可，鑒定結(jié)果也可以被采信；但若因傷者為獲得更多賠償故意表現(xiàn)出功能障礙的，則需要通過調(diào)查，在被鑒定人不受主觀或心理因素干擾的自然生活與工作狀態(tài)下獲取。

為保證傷殘評定的客觀性，科學(xué)性，保險公司應(yīng)加強(qiáng)傷后調(diào)查與觀察，具體如下：

第一，肢體損傷觀察。保險公司應(yīng)當(dāng)在損傷穩(wěn)定后，先期進(jìn)行調(diào)查核實，通過活動度測量或觀察，確定其可能存在功能障礙的程度，向鑒定機(jī)構(gòu)或法院提供相關(guān)的證據(jù)材料，以避免傷者在鑒定時為獲得更多賠償夸大傷勢程度。

第二，顱腦損傷觀察。相當(dāng)一部分智能與精神障礙通過顱腦損傷定殘，理賠調(diào)查可以從日常生活能力、活動能力以及與人溝通能力上了解情況。最常用的方法是消除其防范意識，客觀反應(yīng)其生活中的實際狀況，包括與之溝通和交流，了解其過去和現(xiàn)在的生活、工作或?qū)W習(xí)以及社會交往的情況；回顧受傷經(jīng)過、治療過程、康復(fù)情況，必要時可進(jìn)行問卷調(diào)查，判斷其對事物的認(rèn)識、情感、行為或意志方面的情況，當(dāng)然這是有相當(dāng)難度的，但至少可以初步判斷出其是否存在精神異常。

筆者認(rèn)為，功能障礙、智能和精神障礙受被檢者主觀或心理因素影響較大，傷者配合度時常會決定傷殘的等級。因此，需要反復(fù)核實，延長觀察時間，結(jié)合臨床與精神科方面的系統(tǒng)治療，排除其他主客觀原因的干擾，客觀科學(xué)地作出評判。

（五）病史與影像資料

病史見證了傷者從損傷發(fā)生到愈合的全過程，較為客觀地反映了傷勢程度。通過病史資料可以發(fā)現(xiàn)損傷發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的過程，也可以反映這期間是否存在軀體疾病或陳舊性損傷，從而排除人為因素造成損傷程度被夸大的情況，尤其是傷者為獲得更高賠償而表現(xiàn)出的功能性、精神和智力障礙的問題。傷殘評定需要在傷勢穩(wěn)定和病史資料齊全后做出，目前，涉及功能、精神、智力障礙的臨床檢驗不多，但從治療過程中能夠判斷出這方面的問題和障礙程度。致殘標(biāo)準(zhǔn)由于過多設(shè)置功能障礙程度和細(xì)分精神智力障礙條目，勢必造成傷殘等級上的歧義。保險公司在案件審核中除開展必要的調(diào)查外，同樣需要加強(qiáng)病史的審核，通過病史提出合理的主張，因為病史不僅反映治療的過程，也反映康復(fù)的過程。病史作為法律文書，具有證明的效力。

病史資料中的影像資料對傷殘評定顯得尤為重要，其更直觀、更具體、更客觀地反映損傷程度，尤其是機(jī)械外力作用于人體組織造成骨折、器官損傷、功能障礙的，都需要以影像資料作為評判依據(jù)。一些損傷程度可直接依靠影像資料進(jìn)行傷殘評定。理論上，影像資料需根據(jù)臨床檢查后才能做出明確診斷，但隨著醫(yī)療科技技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，影像圖片的分辨力更高、圖像更清晰、定位和定性更明確，已經(jīng)成為臨床醫(yī)師判別損傷部位、損傷程度、確定治療方案的主要依據(jù)，自然也成為傷殘評定最重要的依據(jù)。但不可否認(rèn)的是，一點點細(xì)微的變化也可能影響傷殘評定的結(jié)果，需要考慮儀器可能存在的干擾以及拍攝方法或手段的影響，要充分注意損傷的演變過程，通過傷時、傷后一段時間的對比，明確損傷的程度，區(qū)別生理、病理和陳舊性損傷，從而保證傷殘評定的客觀性。對癥狀和體征與影像圖片一致的、符合傷殘標(biāo)準(zhǔn)的，保險公司可以提前做出評判，快速給付保險金或給予預(yù)付賠款，從而提高保險公司的聲譽(yù)和信譽(yù)，為傷者盡快康復(fù)提供便利。

（六）損傷與疾病

關(guān)于傷病處理關(guān)系，致殘標(biāo)準(zhǔn)總則中規(guī)定，當(dāng)損傷與疾病共存時，應(yīng)分析損傷與疾病的因果關(guān)系。損傷與疾病的因果關(guān)系分為直接因果關(guān)系、間接因果關(guān)系、共同因果關(guān)系和無因果關(guān)系，根據(jù)因果關(guān)系來判斷損傷與疾病的關(guān)聯(lián)度。致殘標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)疾病與損傷的因果關(guān)系，是由于損傷對象是不特定的第三者，損害性質(zhì)往往與責(zé)任方的過錯行為或侵權(quán)行為相關(guān)。如果損傷不能導(dǎo)致人體傷害的嚴(yán)重程度，而是由于疾病（包括損傷性疾病）所造成，則無需承擔(dān)部分或全部賠償責(zé)任；若二者共存則需要區(qū)分該損傷與疾病間的關(guān)聯(lián)度，進(jìn)行客觀、科學(xué)、全面地分析各種因素對損傷的影響，這需要專業(yè)人員給予評判。保險人更需要提高這方面的認(rèn)知，提出合理的意見，進(jìn)行關(guān)聯(lián)度的鑒定。

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)在傷殘評定中也會涉及損傷與疾病的因果關(guān)系，但相對簡單，主要通過保險合同對意外傷害的界定即“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病所造成的意外事故”加以區(qū)分。若傷者殘疾主要是損傷造成，應(yīng)當(dāng)考慮理賠，若殘疾主要是疾病造成或疾病與損傷共存，應(yīng)當(dāng)爭取調(diào)解，在無法與客戶達(dá)成一致的情況下，建議通過司法鑒定給予評判。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)更多地從保障被保險人權(quán)益角度出發(fā)，凡符合意外傷害界定的，就應(yīng)履行保險金給付義務(wù)。這是鑒于保險公司承保對象已經(jīng)由核保審核通過，被保險人若在投保時履行了如實告知義務(wù)，保險公司也同意承保，就應(yīng)當(dāng)按照合同約定的賠償比例給予賠付。需要說明的是，意外和疾病的判定在保險理賠中也是經(jīng)常遇到的難題。如，中暑是意外還是疾病？醫(yī)學(xué)上稱之為“日射病”，顧名思義應(yīng)該歸為疾病，但筆者認(rèn)為，若保險公司不能按照意外傷害界定給予充分舉證，也沒有在合同中規(guī)定責(zé)任免除，則應(yīng)當(dāng)更傾向于賠償或調(diào)解處理，以減少保險合同糾紛。

工傷標(biāo)準(zhǔn)的因果關(guān)系也與保險人與投保人簽訂的保險合同相關(guān)，職業(yè)病作為工傷標(biāo)準(zhǔn)賠償?shù)囊徊糠郑灰l(fā)生在保險合同的有效期內(nèi)，保險公司就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險金給付責(zé)任。除職業(yè)病以外的疾病，除非合同另有約定，必須區(qū)分是雇主責(zé)任還是非雇主責(zé)任造成的，疾病通常與自身免疫力下降、個人體質(zhì)因素相關(guān)，屬于非工作原因造成，但如果是所從事的工作給職工身體帶來極大傷害的情形，則需要賠付。這種工傷認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)由職業(yè)病方面的專家作出結(jié)論。

筆者認(rèn)為，對第三者責(zé)任險而言，傷病因果關(guān)系是評殘的基礎(chǔ)；對意外險和責(zé)任險而言，更多地是依據(jù)保險合同。由于該方面專業(yè)性強(qiáng)、客戶爭議大，應(yīng)當(dāng)盡可能地從保障客戶權(quán)益角度調(diào)解處理，無法調(diào)解的應(yīng)當(dāng)主動鑒定，減少保險爭議。

（七）心理因素與綜合判定

制定標(biāo)準(zhǔn)者會考慮一些損傷從程度上會等同某一傷殘等級，但由于人體損傷多出現(xiàn)復(fù)合性和多發(fā)性，加之個體差異沒有對應(yīng)的條目與之匹配，故會參照標(biāo)準(zhǔn)中相近的等級與條目給予傷殘評定。隨著致殘標(biāo)準(zhǔn)和工傷標(biāo)準(zhǔn)的修訂，這種案例已經(jīng)很少，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)減少這種方式的傷殘評定，嚴(yán)格按照傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)給出評定意見，若確實對其生活、工作、學(xué)習(xí)帶來嚴(yán)重影響的，可適當(dāng)考慮殘疾引起的社會和心理因素影響綜合判定，但這需要在全面核實后反映在鑒定報告中。

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)采用根據(jù)傷殘情況，在同類傷殘下確定傷殘等級。這與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)條目少、等級跨度大有關(guān)，需要盡可能完善與補(bǔ)充，為被保險人和受傷人員提供更合理的保險保障，避免鑒定爭議。

作為保險公司，可從損傷程度、治療過程、護(hù)理依賴、傷后恢復(fù)以及對其生活工作學(xué)習(xí)帶來的影響，綜合考慮保險金給付的合理性，更好地實現(xiàn)保險保障功能。

（八）傷殘賠償與保險金給付

不同的保險產(chǎn)品，采用不同的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)。致殘標(biāo)準(zhǔn)往往與侵權(quán)責(zé)任賠償相關(guān)，涉及的保險產(chǎn)品多為第三者責(zé)任險，賠償額也最高。如年齡60歲以下人員構(gòu)成傷殘的，根據(jù)傷殘等級10%至100%的賠償系數(shù)，需賠償相當(dāng)于上一年度人均可支配收入20倍的金額，其賠償金要遠(yuǎn)高于責(zé)任險和意外傷害保險，除此之外，還需要賠償因本次損傷產(chǎn)生的其他費(fèi)用，若傷殘等級較高，還需要考慮其被撫養(yǎng)人生活費(fèi)的賠償?shù)取?/p>

工傷賠償是以其本人月工資為基數(shù)，乘以相應(yīng)的月份進(jìn)行賠償，等級較低的七級至十級，賠償月份分別為7至13個月。由于賠償標(biāo)準(zhǔn)寬松，更容易構(gòu)成傷殘，保險公司在核保時，應(yīng)當(dāng)充分考慮其職業(yè)類別和收入情況，確定合理的保險金額和賠償系數(shù)，避免因保額過高或標(biāo)準(zhǔn)較寬松而引發(fā)的道德風(fēng)險和保險欺詐。

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)則多用于意外傷害保險，也可用于責(zé)任保險的理賠，具體根據(jù)雙方簽訂的保險協(xié)議確定。為避免出現(xiàn)無功能障礙者或損傷輕微者主張殘疾賠償，保險公司應(yīng)盡可能采用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作為傷殘賠償?shù)囊罁?jù)，其風(fēng)險防范同樣要考慮保額與被保險人收入或財務(wù)狀況相匹配。

隨著人們對生命健康的重視，保險保障意識也在不斷增強(qiáng)，在為被保險人提供全面、安全的生活保障的同時，保險公司應(yīng)有效防范經(jīng)營風(fēng)險，關(guān)注傷殘賠償對經(jīng)營效益的影響，提高產(chǎn)品抗風(fēng)險能力，從而提供更為保費(fèi)低廉、風(fēng)險可控的保險產(chǎn)品。

影響傷殘評定的因素錯綜復(fù)雜，一方面需要傷殘評定人秉承實事求是、客觀、科學(xué)的評定原則，另一方面需要保險公司積極開展理賠調(diào)查，通過提前介入科學(xué)評定，快速處理傷殘理賠案件。

三、結(jié)語

本文通過對涉及保險理賠的各傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)的剖析和對影響傷殘評定因素及風(fēng)險控制的闡述，希望能推動行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的再次修訂，以進(jìn)一步完善人身意外傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)。

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的修訂是一個龐大工程，需要醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)和保險業(yè)等跨學(xué)科精英人士的共同參與，在制定中應(yīng)繼續(xù)秉承實事求是、客觀、科學(xué)的評定原則，確保鑒定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性、科學(xué)性、全面性、完整性與合理性，充分體現(xiàn)保險的保障功能；行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡可能與新修訂的傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)接軌，擴(kuò)大保障范圍，細(xì)分傷殘等級，減少客戶重復(fù)鑒定帶來的不便；行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)從做大做強(qiáng)保險業(yè)出發(fā)，不斷完善標(biāo)準(zhǔn)的門類和條目，提供通俗和利于參照的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，既避免評殘過于嚴(yán)格，又能規(guī)避無功能障礙者定殘，同時在滿足客戶需求情況下，有效地進(jìn)行風(fēng)險控制；行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)從快速、及時、準(zhǔn)確地給付保險金角度出發(fā)，盡可能依據(jù)損傷程度、損傷部位、結(jié)構(gòu)破壞、功能障礙及其對醫(yī)療、護(hù)理的依賴程度，確定傷殘等級，減少主觀因素、心理因素對鑒定結(jié)果的干擾，滿足客戶及時獲得保險理賠的需求。