替代方案治療HLA-B*13:01陽性的多菌型麻風患者對細菌指數的影響

段啟志 許鳳妮 李 偉 張 杰 朱邦勇 胡冠豪 王硯蕾 王 宏 李 崢 黃 耿 韋江平 秦 雁

廣西皮膚病防治研究所，南寧，530003

麻風是由麻風分枝桿菌引起的、主要侵犯皮膚和周圍神經的慢性傳染病。世界衛生組織(WHO)于1981年開始推薦對麻風采用聯合化療(MDT，含氨苯砜、利福平、氯法齊明)。氨苯砜(又稱二氨基二苯砜，DDS)是MDT的主要藥物之一，但在部分人群中可引起致死性的藥物超敏反應綜合征(DHS)，嚴重威脅患者的生命安全。張福仁等[1]對我國DHS患者的全基因組關聯分析表明，HLA-B*13:01基因為DHS的易感基因。理論上在新發麻風患者中進行療前HLA-B*13:01基因檢測，檢測陽性的患者采用剔除DDS的替代療法，將大大降低DHS的發生率。廣西是我國麻風流行的一類地區，HLA-B*13:01基因檢測陽性率遠高于全國平均水平，近年均根據該基因檢測結果為麻風患者提供含或不含DDS的治療方案[2]。現以細菌指數(BI)為衡量指標對廣西新發多菌型麻風患者進行回顧性分析，探討將MDT改為替代方案是否影響該病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于全國麻風防治管理信息系統(LEPMIS)、各縣(市、區)的各類麻風疫情監測表和HLA-B*13:01基因檢測報告。

1.2 研究方法

1.2.1 納入廣西2015年7月1日至2018年12月31日全部新發麻風患者并按Ridley和Jopling五級光譜分類法進行分型，即結核樣型(TT)、界線類偏結核樣型(BT)、中間界線類(BB)、界線類偏瘤型(BL)、瘤型(LL)和未定類(I)麻風[3]。排除少菌型麻風(TT、BT、I)和隨訪時間不足的患者。

1.2.2 所有患者均進行HLA-B*13:01基因檢測(標本送至山東省皮膚性病防治研究所檢驗)[2]。HLA-B*13:01基因檢測陽性者接受替代方案治療(即將DDS更換為左氧氟沙星每日400 mg或克拉霉素每日500 mg，療程不變，其余同MDT)，陰性者接受MDT方案，即DDS(5歲以下隔日25 mg、5～9歲每日25 mg、10～14歲每日50 mg、15歲及以上每日100 mg，自服)、利福平(單次劑量為：5歲以下150 mg、5～9歲300 mg、10～14歲450 mg、15歲及以上600 mg，每月1次，監服)、氯法齊明(單次劑量為：5歲以下50 mg、5～9歲100 mg、10～14歲200 mg、15歲及以上300 mg，每月1次，監服；5歲以下隔日50 mg、5歲及以上每日100 mg，自服)治療、療程12個月，將患者分為替代方案組和MDT組，記錄治療前和每次隨訪的BI。

1.2.3 分別對治療開始后隨訪時間滿1年、2年、3年且細菌學資料齊全的患者進行分析，比較替代方案組和MDT組的BI變化是否有差異。細菌學資料齊全是指在治療前、隨訪時間節點(或前后不超過2個月)時有規范的組織液BI檢測結果(即經過培訓并且考核合格的麻風防治專業人員或檢驗人員參照麻風診斷WS 291-2018，用切刮法對常規部位眶上、耳垂、下頜及病變最活躍的活動性皮損2～3處進行4～6處的組織液涂片，用Z-N氏法進行抗酸染色，油鏡下觀察計數，采用Ridley對數分級標準記錄并計算BI值)。

1.2.4 統計學方法 檢驗采用SPSS 22.0統計軟件進行，描述性資料用頻數(百分比)或均值±標準差進行描述，數據比較采用t檢驗、χ2檢驗和Fisher確切概率法進行檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料和分組情況 2015年7月1日至2018年12月31日，廣西新發現麻風患者127例，其中多菌型患者91例，HLA-B*13:01基因檢測陽性25例(27.5%)。分為替代方案組25例(BB、BL、LL分別為1、7、17例)，MDT組66例(BB、BL、LL分別為2、21、43例)。在1年、2年、3年的隨訪時間節點時，替代方案組分別有19、14和13例患者完成隨訪并有完整的細菌學資料，MDT組分別有35、33、24例患者完成隨訪并有完整的細菌學資料。見表1。

表1 納入病例的基本信息

2.2 BI變化和統計分析 隨訪1年時，替代方案組19例，治療前平均BI 3.31±1.69(1.4～5.5)，末次檢查平均BI 2.63±1.59(0.8～5.0)，兩者有顯著差異(t=3.310，P=0.004)；MDT組35例，治療前平均BI 3.31±1.53(0.3～6.0)，末次檢查平均BI 2.22±1.53(0.3～5.2)，兩者有顯著差異(t=4.864，P=0.000)；兩組患者組間的一般情況無明顯差異(性別采用χ2檢驗、年齡采用t檢驗、民族和分類構成采用Fisher確切概率法檢驗，均P>0.05)，BI變化率無明顯差異(治療前：t=0.010，末次檢查：t=0.922，均P>0.05)。見表1、表2。

隨訪2年時，替代方案組14例，治療前平均BI 3.29±1.75(1.4～5.5)，末次檢查平均BI 1.80±1.85(0.3～6.0)，兩者有顯著差異(t=3.811，P=0.002)；MDT組33例，治療前平均BI 3.19±1.62(0.3～6.0)，末次檢查平均BI 1.68±1.30(0.4～4.2)，兩者有顯著差異(t=7.760，P=0.000)；兩組患者組間的一般情況無明顯差異(性別采用χ2檢驗、年齡采用t檢驗、民族和分類構成采用Fisher確切概率法檢驗，均P>0.05)，BI變化率無明顯差異(治療前：t=0.176，末次檢查：t=0.257，均P>0.05)。見表1、表2。

隨訪3年時，替代方案組13例，治療前平均BI 3.54±1.54(1.4～5.5)，末次檢查平均BI 1.41±1.35(0.8～4.0)，兩者有顯著差異(t=5.028，P=0.000)；MDT組24例，治療前平均BI 3.30±1.62(0.6～5.5)，末次檢查平均BI 0.81±1.01(0.3～3.2)，兩者有顯著差異(t=6.697，P=0.000)；兩組患者組間的一般情況無明顯差異(性別采用χ2檢驗、年齡采用t檢驗、民族和分類構成采用Fisher確切概率法檢驗，均P>0.05)，BI變化率無明顯差異(治療前：t=0.415，末次檢查：t=1.650，均P>0.05)。見表1、表2。

表2 納入病例的BI變化情況

3 討論

MDT是治療麻風最常用及有效的方案。余美文等[4]對貴州、云南麻風高流行區的149例多菌型麻風患者的研究顯示，予MDT治療后隨訪48個月，平均BI從2.55±1.46降至0.26±0.54，BI陰轉率達77.2%。張梅皇[5]對云南文山州西疇縣的173例多菌型麻風患者的細菌學監測示，采用MDT方案治療隨訪至24個月和78個月后，平均BI從2.42降至1.15和0.02，隨訪至84個月，BI全部陰轉。此外，我國、孟加拉國及巴西的研究均表明，對多菌型麻風患者進行為期6個月的統一聯合化療(U-MDT)同樣有效[6-9]。本研究同樣表明MDT治療12、24和36個月后麻風多菌型患者的BI值顯著下降，且替代方案與之相比BI變化無明顯差異。

DHS可同時累及皮膚、肺、消化等多個器官和系統，在我國的發生率約為1%～1.5%，致死率約為9.6%～11.1%，嚴重威脅患者的生命財產安全[10,11]。發現DHS易感基因前，只能在患者發生DHS后將MDT更換為替代方案治療。自2013年證實HLA-B*13:01基因為我國DHS的易感基因(預測DHS發生風險時敏感性85.5%、特異性85.7%)后，使得DHS的一級預防成為可能[1]。由于DHS可能造成嚴重后果，廣西近年根據麻風患者HLA-B*13:01基因檢測結果為其提供含或不含DDS的治療方案。然而，并不是所有HLA-B*13:01基因檢測陽性的患者接受MDT治療后均會發生DHS，DHS的發生可能有其他因素的影響。將HLA-B*13:01基因檢測陽性患者的治療方案從MDT改成替代方案，是否會影響麻風的治療效果，是如今抗麻風治療中至關重要的問題。

MDT中，DDS作用于細菌的二氫葉酸合成酶，干擾葉酸的合成，曾為麻風治療的首選藥物，但單藥治療易產生耐藥；利福平與依賴DNA的RNA多聚酶的β亞單位牢固結合，阻斷RNA的轉錄過程，是迄今為止對麻風桿菌最有效的殺菌藥物，單次給藥能殺滅99.5%的麻風活菌[12]；氯法齊明可能通過抑制依賴DNA的RNA聚合酶阻止RNA的合成緩慢殺菌，每日聯合DDS給藥12周可殺滅 ≥99.999%的活菌[13]。有學者認為DDS和氯法齊明的主要作用是為了減少利福平耐藥菌的出現[2]。替代方案中，左氧氟沙星的作用機制是通過抑制細菌DNA旋轉酶的活性阻止DNA的合成和復制，治療22天可殺滅瘤型患者體內 99.99%的活菌[14]；克拉霉素則是通過阻礙細胞核蛋白50S亞基的聯結抑制蛋白質合成而產生作用，在治療28天和56天內可分別殺滅 99%和>99.9%的活菌[13]。因此，理論上將MDT更換為替代方案治療，不會影響麻風的治療效果。尼泊爾曾對67例因DDS嚴重不良反應(其中20例為DHS)而停用患者進行回顧性研究，其中60例更換為利福平和氯法齊明、3例更換為氯法齊明和米諾環素、2例更換為氯法齊明和丙硫異煙胺、1例更換為利福平、米諾環素和氧氟沙星、1例更換為氯法齊明、米諾環素和氧氟沙星治療，更換治療方案后平均治療時間15個月，療效滿意；其中36例的平均BI監測示穩步下降[15]。本研究采用BI這個相對客觀的實驗室指標，對廣西近年新發現的多菌型麻風患者進行回顧性研究，發現替代方案與MDT在隨訪1年、2年、3年時均能令BI值顯著下降，且兩組患者的BI變化差異無統計學意義，表明將MDT改為替代方案并不影響麻風的治療效果。

然而，本研究為回顧性分析，無法再干預診療過程以減少失訪、無法補充細菌學結果不全的BI檢查數據等；樣本量較小，部分結果可能有所偏頗。本項目組將繼續擴大多菌型麻風患者樣本，并將細菌形態指數、麻風反應頻率、復發率、藥物不良作用等其它療效觀察指標納入進一步的前瞻性研究中。

綜上所述，在HLA-B*13:01基因檢測后根據檢測結果選擇含或不含DDS的治療方案，均能使新發多菌型麻風患者的BI值下降，兩種方案的BI變化無明顯差異。