糖尿病患者內臟脂肪面積與糖尿病視網膜病變的相關性研究

柳怡瑩 萬 沁

糖尿病是一種慢性疾病，可并發全身多系統損害。糖尿病視網膜病變作為糖尿病患者高發的并發癥之一, 早期的疾病防治對其治療效果及預后均有重要意義。本研究擬對糖尿病患者內臟脂肪面積與糖尿病視網膜病變的關系做初步探討。

對象與方法

1.研究對象:對2017年7月～2019年5月西南醫科大學附屬醫院收治的1101例2型糖尿病患者進行研究。納入標準：①符合2014年美國糖尿病學會(ADA)提出的T2DM診斷標準[1]；②完成T2DM并發癥篩查；③年齡20～80歲。糖尿病視網膜病變診斷和分期標準采用我國眼底病學會制訂的2014年我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南[2]，將其分為單純T2DM患者887例, DR患者214例 (NPDR患者156例, PDR患者58例)。排除標準：排除1型糖尿病、妊娠糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷者、尿路感染、既往有玻璃體視網膜手術史、高度近視性黃斑病變、角膜混濁或白內障 (嚴重影響眼底檢查) 的患者。對納入研究的患者進行問卷調查、體格檢查、空腹血液標本采集以及眼底檢查、內臟脂肪面積的測定。所有納入患者均簽署知情同意書。

2.方法:(1)內臟脂肪面積的測定:內臟脂肪面積的測定采用生物阻抗法，檢查前約9h囑患者禁止飲食，受診者仰面躺床上并保持安靜，將腹測量單元裝在受診者身上，指導受診者呼吸，然后取下腹部測量單元，將生物電阻抗單元裝在受診者身上，指導患者呼吸。(2)眼底檢查:采用尼康免散瞳眼底相機, 在暗室條件下以45°由專業人員對雙眼進行照相。(3)其他指標:采血前24h禁食高脂飲食, 早晨空腹采肘靜脈血, 測定糖化血紅蛋白(HbA1c)、 血脂4項，血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c測定采用高效液相色譜法，血脂采用全自動生化檢測儀測定。由專業人員對患者身高、體重、年齡、病程、高血壓病史、吸煙史、飲酒史等指標進行測量與記錄, 計算體重指數 (BMI)=體重(kg)/身高(m)2。

結 果

單純T2DM與DR比較，除病程、內臟脂肪面積、高血壓病史外, 各組別間性別、年齡、HbA1c、TG、TC、HDL、LDL、吸煙史、飲酒史等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)， 詳見表1。

表1 2型糖尿病患者與糖尿病視網膜病變患者一般資料比較

與單純2型糖尿病組比較，*P<0.05

NPDR與PDR比較，除性別外, 各組別間病程、年齡、HbA1c、內臟脂肪面積等一般資料比較,差異無統計學意義 (P>0.05)，詳見表2。

表2 非增殖期與增殖期視網膜病變一般資料比較

與非增殖期糖尿病視網膜病變組比較，*P<0.05

Logistic回歸分析顯示，病程、內臟脂肪面積和高血壓疾病是糖尿病視網膜病變的相關因素，內臟脂肪面積與糖尿病視網膜病變呈負相關，內臟脂肪面積每增加1cm2，糖尿病患者患糖尿病視網膜病變風險減少1%,詳見表3。

討 論

研究表明，糖尿病視網膜病變(DR)是最常見的糖尿病微血管并發癥，在工業化國家，糖尿病視網膜病變(DR)是≤50歲人群失明的主要原因，也是老年失明的第三大重要原因[3]。糖尿病視網膜病變的發生率會隨著糖尿病病程的延長和患者年齡的增長而增加，其通常在糖尿病診斷10年后發生[4]。

研究顯示，DR發病機制尚不明確，可能與小動脈狹窄、小靜脈擴張、 自由基形成與清除失調、脂肪因子及炎性因子的作用、氧化-還原勢能失調有關[5～9]。基膜增厚、周細胞損失和內皮間緊密連接的破壞是DR早期病理生理機制的特點[10]。內臟脂肪對人的內臟起著支撐、穩定和保護的作用。有研究表明, 分布于不同部位的脂肪組織在代謝及內分泌功能方面存在明顯差異[11]。

表3 3種影響因素與糖尿病視網膜病變的Logistic回歸分析

有研究認為，內臟脂肪與糖尿病患者的視網膜病變進展呈負相關，可能僅是由于糖尿病并發癥患者控制不力導致的胰島素缺乏，或者是隨著年齡或糖尿病病程的延長脂肪量減少的反映[12]。而王看然等[13]相關研究顯示，2型糖尿病患者體內脂肪分布和脂肪因子分泌與DR無關。Moh等[14]研究顯示，在T2DM≥10年的受試者中，DR組BMI、WC、VFA均高于非DR組。這些發現表明，長期T2DM患者的內臟肥胖與DR有關。這種關系可能是由于共同存在的腎臟負擔所反映的全身血管損傷。因此，有效管理內臟脂肪和減輕腎臟負擔可能改善DR的易感性。Anan等[15]研究發現，DR組體重指數、腰圍均高于NDR組，DR組血漿甘油三酯水平高于NDR組，高密度脂蛋白膽固醇水平低于NDR組，DR組空腹血糖、VFA均高于NDR組，多因素Logistic回歸分析顯示DR是由高VFA和胰島素抵抗獨立預測的。

本研究與Tayama等[12]研究結果存在一致性，認為糖尿病視網膜病變和內臟脂肪面積呈負相關，但內臟脂肪面積在NPDR患者與PDR患者之間比較差異無統計學意義。可見，內臟脂肪面積對于糖尿病視網膜病變有一定的預測價值，但對于增殖期糖尿病視網膜病變和非增殖期糖尿病視網膜病變無特殊意義。究其原因可能是內臟脂肪組織可產生多種炎性因子、脂肪因子和血管活性肽，能導致心血管系統的炎性反應、氧化應激、結構重塑和功能異常所致[16，17]。李卉等[18]相關研究顯示，內臟脂肪組織中分泌的血清脂肪因子脂聯素(APN)是具有抗炎、抗動脈粥樣硬化、改善胰島素抵抗的細胞因子，佟鳳芝等[19]研究顯示，單純糖尿病組、非增殖性糖尿病性視網膜病變組和增殖性糖尿病性視網膜病變組脂聯素水平顯著降低。故內臟脂肪分泌的APN可能與2型糖尿病的視網膜病變進展有關。研究顯示，預測心血管疾病和糖、脂代謝紊亂的最優指標可能是特異性的內臟脂肪型肥胖，而不是全身肥胖。造成該結果還可能是隨著糖尿病患者病程的延長，內臟脂肪的減少所致，亦或者是對于內臟脂肪面積的測量方式不同，導致結果存在差異。

綜上所述，內臟脂肪面積是糖尿病視網膜病變發生的相關因素，是DR發生的危險因素之一。但由于本研究是回顧性研究，針對人群為中國西南地區，代表性有限，單純T2DM(n=887)組與DR(n=214)組之間數據差異略大，且未監測患者胰島素水平、C肽指標及進一步探討內臟脂肪面積影響糖尿病視網膜病變發生的相關機制，故必要時可擴大在各地區人群中進行前瞻性研究, 并通過基礎實驗研究進一步探討與氧化應激、炎性因子釋放、胰島素抵抗相關的潛在機制。