根本原因分析法對提高老年病房護工手衛生的依從性及正確率的效果觀察

鄒小燕

（浙江省杭州經濟技術開發區白楊街道社區衛生服務中心 浙江 杭州 310018）

根本原因分析法（RCA）最開始是由美國海軍在調查醫療系統中的不良事件中采用的一種系統分析工具。主要用來追查醫療系統中出現的失誤，非針對個人出現的問題，從而建立一種“可持續性質量改進”的團隊文化［1-2］。手部的衛生作為目前國際上公認最簡單、有效、經濟的控制并預防院內感染的單項措施[3]。老年病房的患者由于高齡免疫力較為低下，無法進行有效地生活自理，大多的患者均需要請護工照顧，由于多種原因護工在照顧患者的過程中手部的衛生狀況并不理想，而手衛生作為誘發院內感染傳播的主要途徑之一。2017 年6 月開始，本院老年病房應用RCA 對手衛生的依從性及正確率進行分析，并提出改進措施，取得了較好效果。現報告如下。

1.資料與方法

1.1 背景資料

在2017 年6—8 月，本科出現耐藥菌感染7 例，均為長期住院的患者，均有陪護人員陪護。本科為老年病房，患者大部分缺乏自理能力，故要求護工完全或協助料理個人衛生。RCA 干預前2017 年6—8 月，隨機觀察本科護工20 名，其中男2 名，女 18 名；年齡 34 ～58 歲，平均（43.2±5.4）歲；小學或文盲 15 名；初中5 人，從事陪護工作年限3 個月～10 年；2017 年9—12 月對該20 人實施 RCA 干預后進行隨機觀察。所有觀察對象身體健康，自愿配合調查。

1.2 方法

采用RCA 方法，查找相關原因，制定干預措施，進行評價。RCA 共包括四個階段，第一階段，成立RCA 小組，第二階段，找出與事件相關的根本原因。第三階段，制定并按照方案執行相應的改進計劃，第四階段，評價標準。

1.2.1 建立RCA 相關小組 小組成員包括10 位本科室的護士，其中1人為副主任護師，3人為主管護師，5人為護師，1人為護士，所有小組成員均能夠獨立調查，具有較好的分析技巧，且態度較為客觀，接受過相關RCA 的培訓[4]。

1.2.2 分析手部衛生低正確率以依從性差的原因：從人員、物品、方法、時間等4 個方面原因進行分析。其中人員方面的原因主要是護工對于交叉感染的意識不夠、洗手指的方法并未掌握、沒有經過無菌滅菌相關知識的正規培訓、不了解具體洗手的方法步驟；物品方面的原因主要是指醫院內部洗手設施缺乏、未能提供充足的洗手液、沒有及時補充速干洗手液、缺乏一次性的干手紙等情況；方法方面的原因主要包括相關人員未能全面的執行醫感防控措施、醫務人員缺乏監督、未重視并培訓陪護人員相關手衛生知識；時間原因方面主要指護工無法準確掌握洗手時機、工作太忙時無法顧及洗手等。

1.2.3 針對根本原因制定并實施相應的改進措施及對策 （1）定期對護工進行相關手部衛生培訓：成立培訓小組，由專人來負責培訓陪護人員如何正確進行六步法洗手，培訓結束后進行相應的考核，確保每一個被抽查的本科室護工都可以掌握“七步”洗手的正確方法，其中未能正確掌握七步洗手法的護工需要進行再次培訓考核，直至能夠正確掌握為止；加強監督護工手衛生的檢查力度，提高其洗手的意識，防止松懈態度；（2）增強護工的防護意識，讓其熟悉適合的洗手指征：定期將護工集中起來開辦講座，對其進行衛生知識培訓，向其告知手部衛生清潔對自身以及患者的重要性；宣傳相關醫感疾病知識；定期集中陪護人員，開會分析并討論預防感染的案例，讓護工置身處事的分析案例中的做法是否正確；定期發放問卷調查表，統計護工對于洗手指征是否確切掌握。（3）完善洗手設備：為每個病室提供充足的一次性擦手紙和洗手液，同時放置適量的速干消毒液，并指導護工如何正確采用速干消毒液洗手；未每間病室的洗手間張貼一張“七步”洗手法海報并在顯眼的位置貼上“您正確洗手了嗎？”的溫馨提示語；清理人員定期、定時清洗洗手池，并進行消毒；醫院不間斷的提供開水，若護工害怕傷害皮膚可采用護手霜涂抹手部。

1.2.4 評價標準 依據衛生部2009 年頒布的《醫療機構人員手部衛生規范》[5]設計我院的執行洗手依從性情況調查表，表格內容包括洗手指征、方式、時間以及洗手部位實行情況。按《醫療機構醫護人員手衛生規范》制定的標準對洗手結果進行評判：其中采用洗手液或肥皂在流動水下進行“七步”洗手法為正確；洗手指征：護工在處理污染物品后、接觸患者后、手部被患者的體液或血液污染后，上廁所后，接觸餐桌、門把手、椅背及床頭柜后洗手為執行；洗手時間：各個洗手步驟時間要超過15 秒才算合格[6]。在護工本身不知情的情況下，即是評價RCA 活動開展前、完成后護工手衛生的依從性及正確率。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS20.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

經過RCA 管理后，我院護工洗手方式不合格率由活動前的50%（10/20）下降至活動后的15%（3/20）；洗手指征不合格由活動前的60%（12/20）下降至活動后的10%（2/20），洗手時間不合格率由活動前的75%（15/20）下降至活動后的20%（4/20），院感人數由7 例下降至3 例。老年科病房的護工RCA 活動前后各項洗手依從性指標不合格率顯著低于活動前，差異顯著（P＜0.05），見表。

表 老年科護工在RCA 活動前后洗手依從性情況比較[n(%)]

3.討論

臨床研究發現，保持手部衛生能夠最大程度的有控制醫院的病原體相互傳播，進而大大地降低院感發生的可能性[7]。臨床數據表明護工在工作繁忙期間，其手部的感染細菌是平時不忙時期的數倍，其中在為患者清潔會陰部時，手部感染感染的數量甚至達到1010 cfu/cm2[8]；和重癥患者接觸后不及時清理手部，其手部細菌總數100%會超標[9]。因此，為防止醫護人員受到細菌感染，可通過嚴格控制手部清潔情況來降低交叉感染的發生，手部衛生的控制亦是預防醫院感染發生的重中之重。目前，大多醫院著重關注點在于醫護人員手部衛生情況，而對護工的手部衛生并未給與充分關注，導致陪護人員自身發生諸如洗手不及時導致院內感染等問題的出現；此外，由于大多數的陪護人員文化知識水平并不高，存在較多不健康、不衛生得風俗習慣，護工自身對手部的衛生要求較低。因此，醫院管理部門需要對陪護人員手部衛生重視起來，提高其日常洗手的依從性，以達到全方位降低患者發生院內感染的可能性[10,11]。

綜上所述，及時地對陪護人員展開RCA 教育活動，能夠有效提高其洗手依從性，進而大大降低院內感染的發生率。