后路病灶清除鈦籠支撐植骨內固定術治療胸腰椎結核合并后凸畸形

陳 旭，王 飛，張春強，郭培宇，王一州，杜開利

（昆明醫科大學第一附屬醫院骨科，云南昆明 650032）

結核病仍然是一個全球性的問題[1]，我國是結核病高負擔國之一，在我國西部結核病發病率相對較高[2]。脊柱結核是骨關節結核最常見的形式。它主要影響腰椎和胸椎[3]。常引起腰痛，胸背痛等癥狀，若病灶侵犯椎管，壓迫脊髓、神經，可導致癱瘓癥狀。脊柱結核占骨關節結核的比例約為50%[4]。在骨關節結核患者中給予藥物與手術聯合治療，可以取得較好的療效，并發癥較少，在生活質量方面具有較好的促進作用[5]。一期后路椎弓根螺釘固定聯合前路經腹膜后病灶清除治療腰椎結核，可以顯著矯正脊柱畸形并獲得滿意的臨床療效，但前路經腹膜后入路存在一定的并發癥發生率，需謹慎操作[6]。本研究選擇單純后路病灶清除鈦籠支撐植骨內固定術治療合并后凸畸形的胸腰椎結核，通過對比術前與術后隨訪過程中，患者Frankel 神經功能分級、JOA 評分、VAS 評分、Cobb 角、植骨融合情況、膿腫情況、紅細胞沉降率等指標，對該手術的臨床療效進行評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及納入標準

選取2016年6月至2019年6月期間胸腰椎結核并后凸畸形患者38例于昆明醫科大學第一附屬醫院行后路病灶清除鈦籠支撐植骨融合內固定術，其中男20例，女18例，平均年齡（37.9±5.6）歲，病程2～26 個月，平均（9.33±6.22） 個月。入院血沉18～70 mm/h，平均（36.65±13.86）mm/h。所有病例均合并有不同程度后凸畸形，病椎Cobb 角平均為（32.40±4.32） 度，所有患者均有不同程度腰背部疼痛，彎腰活動等功能受限，37例患者既往有發熱、盜汗，體重減輕等全身結核中毒癥狀。行X 線片、CT 及MRI 檢查提示有不同程度椎間盤及骨質破壞、椎間隙變窄、椎管內或椎旁膿腫形成。術后病檢及膿液細菌培養均提示為結核感染。所有患者均無其他感染相關疾病。

1.2 術前準備

所有患者術前均每日規律服用異煙肼300 mg，利福平0.45 g，吡嗪酰胺0.75 g，乙胺丁醇0.75 g四聯抗結核藥物1月以上，治療期間囑患者多攝入蛋白質加強營養，臥床休息。服藥期間注意每2周監測肝腎功能、紅細胞沉降率及C 反應蛋白，待結核全身中毒癥狀緩解，C 反應蛋白、紅細胞沉降率下降行手術治療。

1.3 手術方法

于全麻氣管插管下行后路病灶清除鈦籠支撐植骨內固定術，患者取俯臥位，C 臂體外定位病椎節段，常規消毒鋪巾，于病椎上下延長3 cm 縱行做后正中切口，逐層分離皮下、深筋膜、肌肉，暴露雙側椎板及置釘位置，于病椎及上下鄰椎植入適當長度及粗細的椎弓根螺釘，選取適當長度鈦棒，彎成一定弧度使鈦棒弧度與脊柱生理彎曲相契合，適當撐開椎弓根釘棒系統進行后凸畸形復位。螺帽鎖緊，于小關節繼續向前鈍性分離至病灶位置，用注射器吸取膿液用作病檢及膿液細菌培養，導尿管伸入膿腔底部，大量生理鹽水沖洗，至沖洗液清亮，用刮勺刮出病變椎間盤組織及壞死骨，髓核鉗取盡，盡量徹底清除壞死病灶組織，再次用加有異煙肼及鏈霉素的生理鹽水反復沖洗膿腔，取合適大小鈦籠放置于椎體間骨質缺損部位，放置適量同種異體骨于椎體間骨質缺損部位行植骨融合，再將異煙肼及鏈霉素浸泡過的明膠海綿植入病灶空隙處，放置負壓引流管，逐層縫合切口。

1.4 術后處理

術后48～72 h 拔出傷口引流管，術后2 周行傷口拆線處理。術后繼續每日服用異煙肼300 mg，利福平0.45 g，吡嗪酰胺0.75 g，乙胺丁醇0.75 g四聯抗結核藥物治療2月，后改用異煙肼300 mg，利福平0.45 g，乙胺丁醇0.75 g 繼續服用6～12月，服藥期間注意監測肝腎功，紅細胞沉降率及CRP，根據療效停藥，術后2 周佩戴胸腰椎外固定支具下床活動，術后3月視具體情況行康復鍛煉。根據情況術后1、3、6、12月復查X 線片、CT 及MRI，1 a 后，每半年復查X 線片、CT 及MRI。

1.5 統計學處理

2 結果

手術時間150～330 min，平均287±42.5 min，術中出血量200～500 mL，平均（393±63.4） mL，術中未發生重要血管、神經或脊髓損傷，術后患者結核癥狀消失，無復發，手術切口均愈合良好。VAS 疼痛視覺評分末次隨訪評分為（1.30±0.57），與術前（6.30±1.17） 比較差異有存統計學意義（P＜0.05）。JOA 評分末次隨訪為（24.80±1.67），與術前（9.35±4.44） 比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后Cobb 角為（7.35±5.10） 度，末次隨訪時Cobb 角為（8.05±5.20） 度，與術前對照組（32.40±19.31） 度，存在統計學差異（P＜0.05）。脊髓功能Frankel 分級：術前E 級4例，D級18例，C 級11例，B 級5例，A 級0例。術后D 級中17例恢復至E 級，C 級中10例恢復至D級，B 級5例恢復至C 級。術后平均植骨融合時間為（8.01±1.52） 個月，術后椎間隙高度恢復良好，無內固定失效。術前及術后末次隨訪患者X 線片、CT 及MRI 見圖1、圖2。

表1 患者術前，術后各項指標情況比較（）Tab.1 Comparisons of preoperative and postoperative indexes （）

表1 患者術前，術后各項指標情況比較（）Tab.1 Comparisons of preoperative and postoperative indexes （）

與術后末次隨訪比較，*P＜0.05。

圖1 患者A 術前與術后末次隨訪影像學資料（X 線片及MRI）Fig.1 Image data of patient A before operation and at the last follow-up after operation （X-ray and MRI）

圖2 患者B 術前與術后末次隨訪時影像學資料（CT 及MRI）Fig.2 Image data of patient A before operation and at the last follow-up after operation （X-ray and MRI）

3 討論

由于結核耐藥菌株不斷出現以及世界人口的大范圍流動等因素的影響，脊柱結核患病人數出現了不斷上升的趨勢[7]。神經損害是脊柱結核最為嚴重的并發癥之一，通常是病變節段出現進行性畸形，從而出現神經組織的機械性壓迫造成的[8]。神經損傷可導致癱瘓，大小便失禁等癥狀，嚴重影響患者生活質量。所以對于脊柱結核的治療尤為重要，治療上，化學藥物的應用是治愈脊柱結核及防止復發的基礎及關鍵，需遵循早期、規律、全程、適量、聯用的原則。同時手術也是重要的輔助治療方法，對于具有手術指征的患者應積極進行手術治療，其既可以清除病灶、促進骨質愈合，還可穩定脊柱結核所造成的畸形及脊柱不穩，并解除神經根或脊髓壓迫[9]。多節段胸腰椎椎體結核患者經由規律的抗結核藥物治療后，根據各節段破壞的范圍、膿腫的大小位置、是否伴有后凸畸形和脊髓壓迫等因素的不同，選擇合理的手術方式，給予徹底的病灶清除和植骨融合，采取合理化、綜合化、個體化的治療方案，會取得滿意的臨床療效[10]。

筆者在之前的研究中發現，脊柱結核的手術治療中，不要求病灶清除十分徹底，不需要完全去除病椎骨質，可僅去除游離泥沙狀死骨，適當保留病灶部位的硬化骨起到輔助支撐作用，而更為重要的是病灶部位抗結核藥物（異煙肼、鏈霉素）的置入[11-12]。由此，筆者提出可對傳統的手術方式進行改良。

對于胸腰椎脊柱結核的開放手術治療，目前主要有單純前入路，單純后入路及前后入路聯合3 種方式。雖然對于手術入路的選擇，目前仍存在較大的爭議，但通過手術矯正脊柱畸形和穩定融合椎體，達到解除神經壓迫，減輕局部疼痛和改善神經功能的目標是一致的[13]。Tang Yong[14]等認為前路及后路手術均能有效治療脊柱結核，但后路手術相對于前路手術出血量更少，并發癥發生率更低，后凸畸形矯正率更高。單純后路手術在永久后凸矯正和維持脊柱穩定性方面優于單純前路。一期前路和一期后路行病灶清除植骨融合內固定兩組都可取得良好的臨床療效，但一期后路病灶清除植骨融合內固定術的優勢更加明顯，可直觀的顯露硬膜囊神經，能有效減壓、清除病灶，矯正后凸畸形，固定牢固，同時又具有手術時間短、術中出血少、創傷小、恢復快、相對容易操作等優點[15]。

在筆者的本次研究中，患者A 和B 術前影像學表現均有不同程度椎體骨質破壞，椎間隙高度丟失，后凸畸形形成，椎旁膿腫形成，脊髓受壓等情況。但在末次隨訪時，錐體后凸畸形明顯矯正，椎體間植骨融合情況良好，椎間隙高度恢復，椎旁膿腫消失，且無明顯嚴重并發癥發生。后路病灶清除植骨融合內固定術并局部置管化療對于腰椎結核是一種安全、有效的術式，術后復發率低，且臨床效果較為滿意[16]。單純采用后路手術治療胸腰椎結核與采用經典的前后路聯合手術治療相比，具有手術簡單、手術時間短、術中出血少、并發癥少及脊柱后凸矯正良好、神經功能恢復好等特點[17]。對于合并椎管內膿腫的胸腰段脊柱結核，單純后路病灶清除、鈦網椎間植骨融合內固定術可充分減壓、清除病灶，并且提供可靠的脊柱重建和骨性融合[18]。

但應注意手術時機的選擇，Khanna Krishn 等[19]認為胸腰椎結核醫療管理的基石是多藥化療，以最大限度地減少復發和耐藥性，并可以治療脊柱結核的最小殘留脊柱后凸。手術治療僅適用于出現神經功能缺損或嚴重后凸畸形的患者。手術治療的主要內容是病灶清除、藥物置入、神經減壓、矯正脊柱畸形和穩定融合而保留更多穩定結構的改良單純后路術式安全有效，可有效糾正胸腰椎后凸畸形，并發癥少，是治療合并后凸畸形的胸腰椎結核的又一選擇。

以上研究結果均與本研究結果一致。但本研究中采用了改良術式，經過破壞較重的一側小關節進行病灶清除、支撐植骨，保留棘突、對側椎板、對側小關節，更多的保留穩定結構，維持脊柱穩定性，減少內固定節段，更加微創，目前國內外報道較少。本研究從手術療效多方面細節進行分析，證實改良術式安全，并發癥少，療效確切。