單雙極電極系統宮腔鏡手術對患者血鈣濃度的影響

任 旭，宋浩南，孫利華

（南方醫科大學南海醫院婦科，廣東佛山 528244）

宮腔鏡作為診治婦科宮腔病變的金標準，在異常子宮出血、不孕、復發性流產、子宮畸形的診斷中具有重要作用，宮腔鏡手術微創、高效，能夠為患者提供主要的外科干預治療[1]，術中需要機械設備與能量設備組合、膨宮介質膨起宮腔并維持宮內壓力以獲得清晰視野，其并發癥不同于傳統手術。子宮穿孔、TURP 綜合征、出血、靜脈氣體栓塞等手術并發癥均引起臨床醫生高度重視，已有較多的文獻通過分析膨宮液吸收量、血鈉濃度、TURP 綜合征等對比分析單雙極系統宮腔鏡手術的安全性。然而宮腔鏡手術對血鈣濃度的影響報道較少，本研究通過回顧性分析南方醫科大學南海醫院132例宮腔鏡手術患者，對比分析單雙極系統使用不同膨宮介質對患者術后血鈣濃度的影響，進一步闡述雙極系統手術的安全性，并對指導宮腔鏡手術適時補鈣的時機進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南方醫科大學南海醫院2016年1月至2019年4月宮腔鏡手術病例共132例，分為單極系統組（使用5%葡萄糖液膨宮） 和雙極系統組（使用生理鹽水液體膨宮），單極組56例，雙極組76例；每組依據手術中膨宮液使用量再分為三個組，分別為：A 組（≤3 000 mL）、B 組（3 000～6 000 mL）、C 組（≥6 000 mL）。患者年齡19～63歲，平均（39.83±8.21） 歲，各組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術前禁食至少8 h，術前3 h 給予米索前列醇400 μg 置于陰道后穹隆軟化宮頸；采用硬膜外麻醉，麻醉過程中常規監測患者血壓（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2） 等；對患者行常規宮腔鏡檢查術和（或）電切術，膨宮壓力設定為100 mmHg，流速200～300 mL/min；觀察記錄手術過程中不同介質膨宮液入量、出量，術后2 h 內檢測血鈣、血鈉、血鉀濃度。

1.2 納入排除標準

納入標準：符合宮腔鏡手術指征的患者，術前3 個月未使用激素類藥物，均無慢性高血壓、心臟病、糖尿病等基礎性疾病；術中膨宮液入量、出量、出血量均記錄完善，術后2 h 內檢測血鈣濃度。對于有嚴重心肺疾病、凝血功能障礙等宮腔鏡手術禁忌者；宮腔鏡腹腔鏡聯合手術或合并其他手術者；腎功能不全、甲狀腺手術史、甲狀旁腺功能異常、慢性腹瀉、骨質疏松等影響血鈣水平患者；長期口服碳酸鈣、維生素D 的患者不納入此次研究。

1.3 統計學處理

對于多因素試驗資料采用多向分組方差分析，本試驗采用兩因素（生理鹽水或5%葡萄糖液膨宮），三水平（膨宮液入量≤3 000 mL、3 000～6 000 mL、≥6 000 mL） 析因設計資料的方差分析，利用統計學軟件SPSS 一般線性模型（general linear model，GLM） 對數據進行統計學分析，計量資料采用均值±標準差（） 表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單極組與雙極組術后血清Ca2+、Na+、K+濃度及手術使用時間的比較

單極組術后血清Ca2+濃度低于雙極組，單極系統宮腔鏡更易引起血清Ca2+濃度下降（F=6.206，P＜0.05）；不同組別間術后血清Na+濃度差異無統計學意義（F=1.044，P=0.309 ＞0.05）、血清K+濃度差異無統計學意義（F=0.001，P=0.981 ＞0.05）；不同組別間手術所使用時間差異無統計學意義（F=1.519，P=0.220），見表1、圖1。

2.2 不同入量膨宮液術后血清Ca2+、Na+、K+濃度的比較

結果發現不同膨宮液入量影響患者術后血清Ca2+濃度，C 組術后血Ca2+濃度較A 組及B 組均低，差異有統計學意義（P＜0.01）；三組不同的膨宮液入量對患者術后血清Na+濃度的影響差異無統計學意義（F=1.811，P=0.168 ＞0.05）、對血清K+濃度的影響差異無統計學意義 （F=1.125，P=0.328 ＞0.05），見表2。

表1 單雙極系統術后電解質濃度和手術使用時間（）Tab.1 Postoperative electrolyte concentrations of unipolar and bipolar systems and surgery time （）

表1 單雙極系統術后電解質濃度和手術使用時間（）Tab.1 Postoperative electrolyte concentrations of unipolar and bipolar systems and surgery time （）

表2 不同水平膨宮液入量術后電解質濃度［（），mmol/L］Tab.2 Postoperative electrolyte concentrations of different volume of distending media ［（），mmol/L］

表2 不同水平膨宮液入量術后電解質濃度［（），mmol/L］Tab.2 Postoperative electrolyte concentrations of different volume of distending media ［（），mmol/L］

采用LSD 進行不同組間多重比較，與C 組比較，**P＜0.01。

圖1 單雙極系統不同入量膨宮液術后Ca2+濃度Fig.1 Postoperative Ca2+ concentration of different volume of distending media in unipolar and bipolar systems

3 討論

宮腔鏡手術中能量設備的止血效果好，利于宮腔操作，雖然單極宮腔鏡系統和雙極宮腔鏡系統都是安全的手術方式，但是必須在整個宮腔鏡手術中跟蹤液體平衡，防止液體過載和膨宮介質相關的并發癥[2]。術中灌流液膨起宮腔并維持膨宮壓力以創造清晰的視野，膨宮液通過宮腔與子宮肌層血管間的壓力差、手術創面開放的血竇、經由輸卵管進入腹腔而被大量吸收[3]，增加循環負荷，擾亂血清電解質平衡。術后常規復查電解質，臨床中往往低估與血鈣相關的臨床表現；血鈣在維持機體神經-肌肉興奮性、凝血功能、能量代謝等過程中發揮重要作用。當血鈣濃度低于1.9 mmol/L 時，即可出現神經-肌肉激惹癥狀，如口周、指端發麻，手足抽搐；心電圖QT 間期延長，心律失常；癲癇發作，Chvostek’s 征陽性[4]。臨床工作中筆者常常發現患者術后自覺面部、四肢麻木感，通過補鈣后癥狀明顯緩解，可能與低鈣血癥的發生有關。單極系統宮腔鏡以非電解質的5%葡萄糖等為膨宮液，容易引起稀釋性電解質紊亂；雙極系統宮腔鏡以含離子的生理鹽水膨宮，血清鈉離子濃度理論上不會出現明顯波動，在膨宮液不至過量的情況下，這些溶液的生理滲透壓可以預防低鈉血癥和低滲透壓，并且生理鹽水過載的危險性低于5%葡萄糖[5]。

結合南方醫科大學南海醫院婦科132例宮腔鏡手術患者，分析比較單雙極系統宮腔鏡不同水平膨宮液入量患者術后血鈣濃度，筆者發現隨著膨宮液入量的不斷增加，單雙極系統宮腔鏡手術均可引起血鈣濃度下降，分析原因可能為：大量膨宮液吸收可引起稀釋性血鈣濃度下降；當膨宮液入量＞6 000 mL 時，為預防手術并發癥的發生筆者術中常規給予呋塞米20 mg 靜推，利尿劑的使用降低腎小管對Ca2+的重吸收，尿鈣排出增加，導致鈣離子丟失[6]，從而使血鈣濃度下降。本研究在手術中均未出現低鈉血癥，可能與筆者術中膨宮液入量＞6 000 mL 時常規給予濃鈉靜滴有關。

本研究還發現使用單極系統組患者術后血鈣濃度的平均水平低于雙極系統組，表明使用單極系統宮腔鏡手術5%葡萄糖膨宮時更容易引起血鈣濃度下降。分析可能原因為：（1） 雙極宮腔鏡在電切時將限于兩個電極之間的組織汽化、干燥、凝結形成脫水屏障，血竇開放少，減少膨宮液通過開放血管的吸收，單極系統在接觸點處的電流散焦或擴散，使得相同膨宮液入量時雙極宮腔鏡膨宮液吸收量少于單極宮腔鏡[7]；（2） 雙極宮腔鏡使用生理鹽水膨宮，電解質離子Na+、Cl-有利于維持血漿滲透壓水平，在一定限度內即使膨宮液過量吸收，也可能不出現低鈉血癥[8]，而單極宮腔鏡使用5%葡萄糖膨宮，經機體代謝生成多量水，不能維持血漿滲透壓穩定，早期即容易發生低鈉血癥；而在血清和組織液中Na+和Ca2+能夠通過細胞膜表面Na+-Ca2+交換蛋白進行跨膜轉運，5%葡萄糖膨宮時Na+-Ca2+交換變少，細胞質內的Ca2+轉入血清也相應變少，而使用生理鹽水膨宮時，由于含有電解質離子Na+，Na+-Ca2+交換活躍，Ca2+跨膜轉運能夠緩和血鈣濃度的下降。

宮腔鏡術后血鈣的下降，甚至低鈣血癥均應該引起臨床醫生重視，血清鈣離子濃度發生快速變化時，擾亂血清及組織液中鈣離子分布，影響心室肌細胞復極，使平臺期延長，心電圖ST 段延長，QT間期增寬，胞內鈣離子濃度降低致興奮-收縮偶聯異常，心肌收縮功能降低，心排出量減少，可加重或引起TURP 綜合征，有報道指出，血清游離鈣離子濃度下降30%左右時，心肌收縮力逐漸下降[9-12]。Guie Yong Lee 等[13]報道1例宮腔鏡術中TURP 綜合征伴嚴重低鈣血癥的病例，患者出現的低血壓對升壓藥和正性肌力藥物無明顯反應，當補充鈣離子后，血壓有所回升。如果術中出現TURP 綜合征或難以糾正的低血壓時可以考慮同時適當補鈣。

宮腔鏡手術中膨宮液的吸收難以避免，膨宮介質的種類、吸收量、吸收速度不同，其術后并發癥也不同[14-15]；雙極系統使用含電解質離子的等滲溶液膨宮，如生理鹽水、乳酸林格氏液等，單極系統需要不導電、不含電解質離子的液體膨宮，如5%葡萄糖、甘氨酸等，以免電流擴散[16]。使用等滲液體膨宮時，膨宮液吸收量的上限設定為2 500 mL，而低滲液體的上限為1 000 mL，單極系統使用低滲液體膨宮時，水中毒、腦水腫、低鈉血癥發生的風險較高[17]；本研究發現宮腔鏡手術使用單極系統5%葡萄糖膨宮患者術后血鈣濃度低于雙極系統生理鹽水膨宮，表明雙極系統宮腔鏡安全性較高，這與2018年BSGE （英國婦科內窺鏡學會） 關于手術宮腔鏡檢查膨宮介質管理指南中建議優先選擇雙極設備和生理鹽水膨宮一致[18]。另外本研究還發現當膨宮液入量大于6 000 mL 時，更容易發生血鈣濃度的降低，故建議術中在膨宮液入量達到一定水平的時候可以預防性補鈣，具體還需進一步研究。