單孔腹腔鏡與腹股溝小切口治療小兒鞘膜積液的臨床效果比較

陳錦榮 陳文有 王燕惠 葉風光 楊鋒彬 簡紫微

[摘要]目的 比較單孔腹腔鏡與腹股溝小切口治療小兒鞘膜積液的臨床效果。方法 回顧性分析2014年6月～2018年5月我院收治的633例鞘膜積液患兒的臨床資料，根據納入及排除標準，最終納入546例，按照治療方法的不同將其分為腹腔鏡組（303例）及開放手術組（243例）。腹腔鏡組患兒采用單孔腹腔鏡單次雙線鞘狀突高位結扎術，開放手術組患兒采用腹股溝小切口手術。比較兩組患兒的手術時間、住院時間、術中出血量、住院費用、術后并發癥總發生率及復發率。結果 腹腔鏡組患兒的手術時間[單側（17.9±2.5）min、雙側（27.7±2.6）min]分別短于開放手術組[（24.9±3.3）、（40.8±3.1）min]，住院時間[（2.6±0.7）d]短于開放手術組[（3.9±1.6）d]，術中出血量[（1.2±0.4）ml]少于開放手術組[（2.2±1.0）ml]，住院費用[（6076.5±496.6）元]高于開放手術組[（3665.1±444.3）元]，術后并發癥總發生率（0.7%）低于開放手術組（11.9%），差異均有統計學意義（P<0.05）。術后隨訪1年，腹腔鏡組患兒的復發率（0.7%）與開放手術組（2.1%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 單孔腹腔鏡單次雙線鞘狀突高位結扎術治療小兒鞘膜積液安全有效，較腹股溝小切口手術有明顯優勢，值得在臨床上推廣應用。

[關鍵詞]小兒鞘膜積液;單孔腹腔鏡手術;腹股溝小切口;鞘狀突高位結扎術

[中圖分類號] R765.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（c）-0153-04

Clinical effect comparison between single-port laparoscopy and small inguinal incision in the treatment of pediatric hydrocele

CHEN Jin-rong? ?CHEN Wen-you? ?WANG Yan-hui? ?YE Feng-guang? ?YANG Feng-bin? ?JIAN Zi-wei

Department of Pediatric Surgery， Zhangzhou Municipal Hospital of Fujian Province， Zhangzhou? ?363000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect between single-port laparoscopy and small inguinal incision in the treatment of pediatric hydrocele. Methods The clinical data of 633 children with hydrocele admitted to our hospital from June 2014 to May 2018 were retrospectively analyzed. According to the inclusion and exclusion criteria， 546 children were finally included. They were divided into laparoscopic group （303 cases） and open operation group （243 cases） according to different treatment methods. The single-port laparoscopic high ligation of double-line sheath process was performed in the laparoscopic group， while the small inguinal incision was performed in the open operation group. The operation time， hospitalization time， intraoperative blood loss， hospitalization expense， total incidence rate of postoperative complications and recurrence rate of the two groups were compared. Results The operation time （unilateral [17.9±2.5] min， bilateral [27.7±2.6] min） of the laparoscopic group was shorter than that of the open operation group （unilateral [24.9±3.3] min， bilateral [40.8±3.1] min）， the hospitalization time （[2.6±0.7] d） was shorter than that of the open operation group （[3.9±1.6] d）， and the intraoperative blood loss （[1.2±0.4] ml） was less than that of the open operation group （[2.2±1.0] ml）， the hospitalization expense （[6076.5±496.6] yuan） was higher than that of the open operation group （[3665.1±444.3] yuan）， and the total incidence rate of postoperative complications （0.7%） was lower than that of the open operation group （11.9%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 1 year of follow-up， the recurrence rate in the laparoscopic group （0.7%） was not significantly different from that in the open operation group （2.1%） （P>0.05）. Conclusion The single-port laparoscopic high ligation of double-line sheath process has obvious advantages over small inguinal incision in terms of effect and safety for pediatric hydrocele， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Pediatric hydrocele; Single-port laparoscopy; Small inguinal incision; High ligation of sheath process

鞘膜積液是小兒外科常見疾病之一，其病因是先天性鞘狀突未閉，故高位結扎鞘狀突為其基本治療原則，無需行鞘膜翻轉術[1]。傳統開放腹股溝小切口手術操作簡單、效果良好，是治療小兒鞘膜積液的經典方法，但術中需游離整個疝囊，創傷較大，容易出現輸精管等組織損傷，并有一定的復發率。隨著腹腔鏡技術在外科診療中的推廣和發展，單孔腹腔鏡鞘突高位結扎術治療小兒鞘膜積液的優勢已得到廣泛認可[2-3]。本研究收集我院收治的633例鞘膜積液患兒的病例資料，對比分析單孔腹腔鏡手術與腹股溝小切口手術的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年6月～2018年5月我院收治的633例鞘膜積液患兒的臨床資料，根據納入及排除標準，最終納入546例，按照治療方法的不同將其分為兩組。采用單孔腹腔鏡單次雙線鞘狀突高位結扎術的作為腹腔鏡組，共303例，年齡11個月～6歲;單側301例（其中，術中發現對側隱匿性鞘狀突未閉137例），雙側2例。采用腹股溝小切口手術的作為開放手術組，共243例，年齡12個月～6歲;單側239例，雙側4例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：所有患兒均經術前彩超檢查確診為鞘膜積液，年齡≤6歲。排除標準：合并腹股溝斜疝、隱睪、包皮過長且一并手術者;存在活動性感染、凝血功能障礙、心肺功能異常、惡性腫瘤等嚴重手術禁忌證者;既往有鞘膜積液或腹股溝斜疝手術史。

1.2手術方法

腹腔鏡組：本組患兒術前禁飲食6 h，術前2 h口服10%葡萄糖溶液5 ml/kg，清醒狀態下自行排尿，無需留置尿管。常規靜吸復合全身麻醉，取頭低腳高位，向健側傾斜15°。選擇臍上緣弧形切口長5 mm，向上提起腹壁，直視下穿刺5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。鏡頭探查，確認單側或雙側未閉的鞘狀突（圖1）及腹壁下血管、輸精管、精索血管、髂血管等周圍解剖結構。在患側腹股溝區腹壁下血管外側、鞘狀突體表投影處切開皮膚2 mm，將2-0絲線對折夾帶于雙鉤疝針，在腹腔鏡直視下將疝針逐層穿刺至腹膜外層，線尾留在體表外，疝針從鞘狀突上方12點處開始在腹膜外潛行，先后越過輸精管及精索血管表面，圍繞鞘狀突內側穿行半圈（圖2），在6點位置刺破腹膜并將絲線置于腹腔內，原路退出疝針至鞘狀突12點處腹膜外。再將疝針沿鞘狀突外側腹膜外潛行半圈至6點位置匯合，并夾取絲線（圖3），退出疝針，絲線于腹膜外環繞鞘狀突一圈（圖4）。排空腹內CO2氣體，擠出陰囊內積氣及積液，于切口皮下雙重結扎鞘狀突。若為非交通性鞘膜積液，可取注射器從陰囊無血管區皮膚扎入包塊內，抽吸囊內積液。縫合臍上小切口。

開放手術組：術前準備及麻醉方式同腹腔鏡組，取患側腹股溝小切口（患側腹股溝管內環上方0.5～1.0 cm），逐層切開皮膚及淺筋膜，切開腹外斜肌腱膜將腹內斜肌與腹橫肌鈍性分離，暴露精索及鞘狀突，切斷鞘狀突，近端行高位結扎，遠端敞開或用注射器抽取積液，縫合切口。

兩組術中及術后均不用抗生素，麻醉清醒后5～6 h進食。

1.3觀察指標

比較兩組患兒的手術時間、住院時間、術中出血量、住院費用、術后并發癥（切口出血、切口感染、輸精管、精索血管及神經損傷、陰囊水腫等）總發生率及復發率。術后隨訪1年，觀察有無復發。

1.4統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患兒的手術完成情況

兩組患兒均順利完成手術，無手術致死病例，腹腔鏡組無中轉開放手術病例。

2.2兩組患兒手術相關指標的比較

腹腔鏡組患兒的手術時間短于開放手術組，術中出血量少于開放手術組，住院時間短于開放手術組，住院費用高于開放手術組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后隨訪1年，腹腔鏡組患兒的復發率與開放手術組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患兒并發癥總發生率的比較

開放手術組有2例切口出血形成陰囊血腫，2例切口感染，25例陰囊水腫，而腹腔鏡組僅2例切口出血形成腹膜外血腫;腹腔鏡組患兒的并發癥總發生率低于開放手術組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

鞘狀突是胚胎發育早期下腹部腹膜向腹股溝管及陰囊底部的延續，胎兒出生后鞘狀突未閉合，腹腔內液體進入并積聚于鞘狀突內，形成鞘膜積液[4]。鞘膜積液如張力較低，可不急于手術，特別是1歲以內嬰兒尚有自行消退的機會[5]。但如果鞘膜積液張力較高，可影響睪丸血液循環，甚至導致睪丸萎縮，此時手術治療可不受年齡限制[6]。

成人鞘膜積液通常是因為鞘膜囊有旺盛的分泌功能，而小兒鞘膜積液則不同，持續開放的鞘狀突是其共同病因，行鞘狀突高位結扎術就可達到根治目的。其理論依據來自黃澄如等[7]的解剖學研究，其證實無論精索部位還是睪丸部位的鞘膜囊積液，幾乎都與腹腔相通。Lee等[8]研究結果表明，非交通性鞘膜積液囊腫壁本身沒有旺盛的分泌功能。基于以上研究，鞘狀突高位結扎術可治愈小兒鞘膜積液。本研究中546例小兒鞘膜積液均行鞘狀突高位結扎，未行睪丸鞘膜翻轉，僅有7例復發，從側面印證了上述解剖學理論。

傳統開放手術的常見術式有經腹股溝區斜切口、經腹橫紋肌小切口、恥骨上橫切口等，但無論哪種術式均需要切開腹股溝管，找到鞘狀突管進行高位結扎。術中尋找細小的鞘狀突管較為困難，解剖分離時容易造成精索血管、輸精管、提睪肌及神經的損傷，甚至影響患兒睪丸的發育[7]。而腹腔鏡手術視野清晰，術中容易辨別細微結構，手術操作精準，無需解剖腹股溝管，可避免上述結構的損傷，不影響患兒生育功能，得到臨床醫師的廣泛認可[9-11]。腹腔鏡手術治療小兒鞘膜積液得益于腹腔鏡手術修補小兒腹股溝疝的成熟與推廣，兩者治療原則是一致的。腹腔鏡手術經歷了從3孔、2孔到單孔的發展[2]，對鞘狀突的處理也從腹腔內荷包縫合演變為腹膜外潛行分離結扎[12-13]，腹腔鏡技術一定程度上推動著手術技術的變革和精進。我院采用的是單孔腹腔鏡單次雙線鞘狀突高位結扎術，該術式學習曲線短，即使是腔鏡手術基礎欠豐富的醫生，經過規范培訓也較容易掌握[14]。而且該術式安全有效，美觀微創，術后恢復快，細心操作下罕見并發癥及復發。本研究中，開放手術組中有25例患兒術后出現不同程度的陰囊水腫，2例陰囊血腫形成，2例切口感染;而腹腔鏡組僅2例疝針穿刺時不慎傷及腹壁下靜脈分支，形成腹膜外小血腫，經局部壓迫處理后好轉，無中轉開放病例。術后隨訪1年，開放手術組有5例復發，而腔鏡組僅有2例復發，兩組的復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05），這與多數研究的結果[15-16]是一致的。

腹腔鏡手術的另一個優勢在于可探查對側鞘狀突是否閉合，同時將隱匿性未閉的鞘狀突行高位結扎術，防止其進一步發展為鞘膜積液或腹股溝斜疝，避免了二次手術創傷，具有良好的社會及經濟效益。1955年，Rothenberg等[17]報道了對小兒單側腹股溝疝探查發現對側隱匿性鞘狀突未閉患病率較高，小兒鞘膜積液也是如此。在胡偉來等[18]的研究中發現，單側精索或睪丸鞘膜積液69例患兒，探查對側隱匿性鞘狀突未閉50例，患病率則高達72.46%。本研究中腹腔鏡組有301例術前診斷為單側鞘膜積液，其中137例術中探查發現對側隱匿性鞘狀突未閉，患病率為45.5%，均行腹腔鏡下雙側鞘狀突高位結扎術，取得良好效果。兩組中隱匿性鞘狀突未閉患病率相差較大，可能與病例數量相差較大有關。

綜上所述，腹腔鏡手術雖然費用比開放手術高，但其治療小兒鞘膜積液安全有效，美觀微創，術后恢復快，術后并發癥少，復發率低，特別是在發現對側隱匿性鞘狀突未閉方面有獨特優勢。腹腔鏡手術與傳統手術一樣，需要經歷一定時間重復練習的過程，才能熟練掌握操作技能。但單孔腹腔鏡單次雙線鞘狀突高位結扎術，術中不需解剖腹股溝管，操作相對簡單，易于掌握，學習曲線并不長，因此適合作為臨床上治療小兒鞘膜積液的首選方法，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-09-26? 本文編輯：任秀蘭）