我院靜脈配置中心不合理醫囑情況分析

陳濟煜 李君 雷曉妹

[摘要]目的 對我院靜脈配置中心不合理用藥情況進行分析和研究，以加強本院靜脈用藥干預，為促進臨床合理用藥提供參考依據。方法 收集2017年1月～2018年12月我院靜脈配置中心不合理醫囑共526例，對其不合理情況進行分析。結果 我院靜脈配置中心有溶媒選用、藥物劑量、用藥頻次、給藥途徑、藥物配伍禁忌、禁忌證、重復用藥及其他原因等方面的不合理用藥類型，其中以溶媒不合理和藥物劑量不合理最為常見。結論 我院靜脈用藥醫囑存在一定的不合理性，研究分析其存在原因，探討解決方案，對減少我院不合理醫囑，發揮藥師在促進臨床合理用藥的重要性，提高醫療服務質量，具有重要意義。

[關鍵詞]靜脈配置中心;不合理醫囑;用藥分析;溶媒;劑量

[中圖分類號] R952? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（c）-0203-04

Analysis of unreasonable medical advices in the pharmacy intravenous admixture service of our hospital

CHEN Ji-yu? ? LI Jun? ? LEI Xiao-mei

Department of Pharmacy， Jiangmen People′s Hospital， Guangdong Province， Jiangmen? ?529000， China

[Abstract] Objective To analyze and study the situation of irrational drug use in the pharmacy intravenous admixture service of our hospital， in order to strengthen the intravenous drug intervention in our hospital and provide a reference basis for rational clinical drug use. Methods A total of 526 unreasonable medical advices from the pharmacy intravenous admixture service of our hospital from January 2017 to December 2018 were collected， and their unreasonable conditions were analyzed. Results There were irrational medication types in the pharmacy intravenous admixture service of our hospital， including menstruum selection， drug dosage， frequency of medication， route of administration， incompatibility， contraindications， repeated medication， and other reasons， among which inappropriate menstruum and irrational drug dosage were the most common. Conclusion There is some irrationality on the medical advices in the pharmacy intravenous admixture service of our hospital. It is important to study and analyze the reasons and explore solutions to reduce the irrational medical advices in our hospital， play the importance in pharmacists in promoting clinical rational drug use， and improve the quality of medical services.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture service; Unreasonable medical advice; Medication analysis; Menstruum; Dosage

靜脈配置中心具有高潔凈度的環境、規范化的配制環節、嚴格的無菌操作以及藥師嚴謹的處方審核，能最大限度地保證患者的輸液安全和用藥合理性。靜脈配置中心是新形勢下醫院藥學服務發展的必然趨勢，目前國內外各大醫院的發展規模迅速擴大。但由于醫院臨床使用的藥物種類繁多，醫務人員對藥學知識的欠缺，藥學信息系統的不完善等原因，不合理用藥的現象普遍存在。我院自2010年開始籌建了靜脈輸液配置中心，在靜脈用藥方面取得一定成績的同時，但也存在著一些不合理用藥情況，這就要求靜脈配置藥師完善審方流程并做好用藥干預工作。靜脈配置中心承接醫院臨床科室輸液調配工作，合理用藥與患者用藥安全息息相關。本研究統計分析我院靜脈輸液不合理醫囑情況并精選個別案例進行詳細點評，現報道如下。

1資料與方法

收集2017年1月～2018年12月我院靜脈配置中心的不合理醫囑526例。審方藥師根據藥品說明書、《中國藥典》（2015年版）[1]、藥學專業書籍等相關參考文獻，對不合理醫囑進行統計并分類，分析其不合理的原因。

2結果

通過統計分析收集到的不合理醫囑，結果顯示，不合理用藥的類型主要體現在溶媒選用不合理、藥物劑量不合理、用藥頻次不合理、給藥途徑不合理、藥物配伍禁忌、禁忌證用藥、重復用藥及其他原因等，其中以溶媒不合理和藥物劑量不合理這兩方面最為常見。

2.1不合理醫囑的類型分布情況

溶媒選用不合理、藥物劑量不合理、用藥頻次不合理等錯誤類型最為常見，其中溶媒選用不合理的比例更是高達42.97%，具體見表1。

2.2不適宜溶媒導致藥物理化性質改變的情況

使用不適宜的溶媒會使藥物發生沉淀、變色、降解等理化性質的改變（表2）。因此臨床用藥中必須合理選用溶媒，保證輸液質量穩定。

3討論

3.1溶媒選用不合理

3.1.1溶媒類型選擇錯誤? ①0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用洛鉑20 mg。點評：洛鉑不能用氯化鈉溶液溶解，由于氯離子與鉑（Ⅱ）的配位能力較強，其會增加洛鉑的降解[2]。臨床使用中藥師一般建議用5%葡萄糖注射液溶解。②0.9%氯化鈉注射液250 ml+多烯磷脂酰膽堿注射液20 ml。點評：多烯磷脂酰膽堿注射液含有大量的不飽和脂肪酸基，與強電解質溶液如氯化鈉溶液配伍會產生鹽析作用，氯化鈉溶液會破壞乳劑使脂肪凝聚進入血液，導致血管栓塞[3]。因此不能用含電解質的氯化鈉溶液稀釋。建議改用葡萄糖注射液稀釋。③5%葡萄糖注射液100 ml+注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g。點評：本品在含有葡萄糖、葡聚糖或碳酸氫鹽的溶液中較不穩定。主要成分之一的克拉維酸鉀引濕性較強，在遇到水后會出現降解反應，特別是在葡萄糖溶液中的分解速度更快[4]。建議使用穩定性較好的氯化鈉注射液溶解。④5%葡萄糖注射液100 ml+依達拉奉注射液60 mg。點評：依達拉奉與含糖分的溶液混合時有效濃度降低。建議使用氯化鈉注射液稀釋。⑤0.9%氯化鈉注射液250 ml+舒血寧注射液20 ml。點評：舒血寧注射液是銀杏葉提取制劑，當使用氯化鈉溶液作為溶媒時，由于氯化鈉為電解質溶液，容易與中藥成分發生沉淀[5]，增加不良反應的發生率。一般使用葡萄糖注射液來稀釋。⑥0.9%氯化鈉注射液100 ml+二羥丙茶堿注射液0.5 g。點評：二羥丙茶堿堿性過大，人體不易耐受，因此用葡萄糖做溶媒起到中和作用，可減少刺激性和靜脈炎的發生。建議改用葡萄糖注射液稀釋。

3.1.2溶媒量不足? ①0.9%氯化鈉注射液250 ml+依托泊苷注射液0.1 g。點評：按要求依托泊苷濃度不應超過0.25 mg/ml，靜脈滴注時間不少于30 min，否則會引起低血壓、喉痙攣等過敏反應。此醫囑中0.1 g的依托泊苷至少需要400 ml以上氯化鈉來稀釋。建議增加溶媒量。②5%葡萄糖注射液250 ml+長春西汀注射液20 mg。點評：長春西汀濃度超過0.06 mg/ml時，可能會產生溶血。建議增加溶媒量以免發生意外。③0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用鹽酸萬古霉素1000 mg。點評：每瓶500 mg的萬古霉素至少用100 ml以上溶媒量去溶解，滴注時間在60 min以上。濃度過高容易引起血栓性靜脈炎，而滴注過快可導致組胺釋放引起“紅人綜合征”。這是非IgE介導的反應，發生為肥大細胞和噬堿粒細胞釋放組胺所引起，臨床表現為全身發紅、瘙癢、紅疹、低血壓、胸痛、呼吸困難等。可以通過減慢萬古霉素滴注速度的方法降低發生率[6]。建議改用250 ml溶媒溶解，滴注宜慢。④0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用門冬氨酸鳥氨酸10 g。點評：根據說明書門冬氨酸鳥氨酸最終濃度不得超過2%。用藥劑量10 g需要使用500 ml溶媒來溶解。

3.1.3溶媒量過多? 0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用鹽酸吉西他濱1600 mg。點評：吉西他濱半衰期短，推薦滴注時間為30 min，使用100 ml溶媒量較為合適。如果滴注時間過長，吉西他濱的骨髓抑制副作用會明顯增加[7]。建議選用100 ml的溶媒。

3.2藥物劑量不合理

3.2.1劑量超量? 0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用哌拉西林鈉舒巴坦（2∶1）1.5 g×3支，tid。點評：1瓶1.5 g的哌拉西林鈉舒巴坦中含1 g哌拉西林和0.5 g的舒巴坦。而舒巴坦每日最高劑量不超過4 g，即最多8瓶，醫囑中使用9瓶屬于超量。如果舒巴坦每天劑量超過4 g，會產生蓄積中毒，毒性也可能增加，可出現高鈉血癥，可使血清丙氨酸氨基轉移酶或天冬氨酸氨基轉移酶升高[8]。建議醫生減少用量。

3.2.2劑量不足? 0.9%氯化鈉注射液250 ml+馬來酸桂哌齊特注射液80 mg，qd。點評：桂哌齊特320 mg溶于500 ml溶媒中，每日1次，速度為100 ml/h，注意遮光。

3.3用藥頻次不合理

3.3.1用藥次數過多? ①0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用頭孢曲松鈉2 g，bid。點評：頭孢曲松半衰期長，每日給藥1次足夠維持24 h的藥效。建議改用qd即可。②氟康唑氯化鈉注射液100 ml，bid。點評：氟康唑半衰期為27～37 h，每日給藥1次即可。建議改用qd。

3.3.2用藥次數過少? ?①0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用頭孢孟多酯1 g，qd。點評：頭孢孟多酯屬于時間依賴型抗菌藥，需要每日多次給藥。建議增加用藥次數。②0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用青霉素640萬U，qd。點評：青霉素半衰期比較短，大約為30 min，每日應多次給藥，最有效的給藥方式是每隔6 h給藥1次。建議將1日劑量分多次給藥。

3.4給藥途徑不合理

①0.9%氯化鈉注射液100 ml+甲鈷胺注射液0.5 mg，iv.D。點評：甲鈷胺是內源性輔酶B12，一般使用肌注或靜脈注射方式。甲鈷胺見光易分解，而靜脈滴注一般時間較長，所以不適宜靜脈滴注，應注意避光，開封后立即使用。②0.9%氯化鈉注射液100 ml+白眉蛇毒血凝酶1KU，iv.D。點評：白眉蛇毒血凝酶靜脈滴注給藥途徑中藥物穩定性無循證醫學依據支持，一般不推薦靜脈滴注。

3.5藥物配伍禁忌

①10%中長鏈脂肪乳注射液250 ml+10%氯化鉀注射液5 ml。點評：脂肪乳注射液是用乳化劑將大豆油乳化而成的乳狀液體，是水包裹的微小油滴狀物，其穩定性取決于磷脂分子上的親水和疏水兩極以及微粒表面帶有電負性的Zeta電位;而氯化鉀等電解質具有較強的水化作用，使脂肪乳微粒直接聚合，產生破乳[9]。建議分開使用。②5%葡萄糖注射液250 ml+維生素C注射液2 g+胰島素注射液12 U。點評：維生素C具有強還原性，易被可逆氧化成脫氫維生素C。而胰島素易發生脫氨、分解和交鏈反應。胰島素在維生素C存在的情況下可能會降解失效[10]，兩者存在配伍禁忌，建議分開使用。

3.6禁忌證

①17歲患者使用左氧氟沙星注射液。點評：喹諾酮類藥物可影響關節和軟骨組織發育，因此18歲以下患者禁用。②6歲兒童使用雷尼替丁注射液。點評：H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）連續使用均對小兒的肝、腎功能、造血系統和內分泌系統有一定損害。一般禁用于8歲以下兒童。

3.7重復用藥

①青霉素聯用頭孢類藥物。點評：青霉素、頭孢類藥物均屬于β-內酰胺類抗生素，兩者聯用時相互競爭作用靶點而產生抗拮作用，同時加速細菌耐藥性產生，且兩者均可發生分解生成青霉烯酸與體內蛋白質結合成青霉噻唑蛋白，聯用時過敏反應發生率增加。建議根據病情選擇其中合理的一種抗生素。②艾迪注射液聯用康艾注射液。點評：艾迪、康艾二者的主要成分均含有人參、黃芪，臨床上均用于抗癌治療，減輕放化療毒副作用。無需同時使用，只用其中一種即可。

3.8其他

①20%甘露醇注射液250 ml+地塞米松注射液10 mg。點評：20%甘露醇注射液是一種過飽和溶液，高濃度下脫水作用強。地塞米松注射液中含有0.2%亞硫酸鈉，亞硫酸根是一種鹽析劑，其離子溶液與過飽和20%甘露醇注射液混合，在特定條件下就有可能使甘露醇析出結晶。臨床應用中發現，20%甘露醇與地塞米松磷酸鈉充分混合后出現乳白色渾濁[11]。故不推薦臨床將這兩種藥物配伍使用。②乳酸鈉林格注射液500 ml+10%氯化鉀注射液15 ml。點評：靜脈補鉀濃度不超過0.3%，即500 ml溶液中最多加入15 ml 10%氯化鉀注射液，但乳酸鈉林格注射液500 ml中已含有氯化鉀0.15 g，若再加入15 ml氯化鉀注射液，則超過了氯化鉀最高0.3%的濃度限制。氯化鉀注射液靜脈滴注濃度較高、速度較快或靜脈較細時，易刺激靜脈內膜引起疼痛，甚至致心跳驟停[12]，因此醫囑中氯化鉀應減量至1.35 g。③三磷酸腺苷二鈉注射液（ATP）+注射用輔酶A+10%氯化鉀注射液同瓶滴注。點評：ATP易分解成降解產物一磷酸腺苷與二磷酸腺苷二鈉鹽，輔酶A在溶液狀態下易氧化分解[13]，兩者因不穩定需要快速滴注，而氯化鉀注射液滴注時速度宜慢，因此三者分開滴注較為合適。④患者使用阿米卡星和頭孢哌酮舒巴坦兩組輸液。點評：兩種藥之間沒有開具生理鹽水沖管，阿米卡星和頭孢哌酮舒巴坦混合時可導致相互失活而降低療效[14-15]，連續輸注需要中間輸注生理鹽水沖管。有研究證明，在臨床輸液換藥過程中采用生理鹽水沖管能夠有效降低配伍禁忌藥物的不良反應發生率[16-17]。⑤5%葡萄糖注射液+銀杏達莫注射液+胰島素注射液。點評：中藥注射劑一般選用葡萄糖注射液做為溶媒，盡量保證其溶液的穩定性。臨床上一些糖尿患者使用中成藥注射劑時，醫生會在輸液中加入胰島素來抵消葡萄糖注射液引起的血糖升高問題。但大多數中藥注射劑中含有的蛋白質、生物大分子等具有抗原性或半抗原性物質，與胰島素配伍使用可引起過敏反應，嚴重者可危及生命[18-19]。因此中藥注射液不宜與胰島素混合同瓶輸注。同時PVC輸液容器對胰島素也有吸附作用[20]，進入人體的胰島素實際藥量會減少，因此胰島素建議用皮下注射方式單獨給藥。⑥其他原因：因人為疏忽導致醫囑錄入錯誤，提示工作過程中應認真謹慎、多人核對[21-22]。

綜上所述，我院不合理醫囑主要集中在溶媒選擇不合理和劑量不合理等問題上。醫生開具醫囑、藥師審核醫囑的時候，不僅要根據藥物的理化性質、酸堿度、配伍禁忌，選擇正確的溶媒，還要考慮藥物的穩定性、滴速快慢來選用合適的溶媒量。合適的溶媒，能使藥物在輸注過程中保持穩定性和有效性，減少輸液微粒及輸液反應的發生。同時，藥物半衰期長短也對藥物每日的使用次數有一定的指導意義。如時間依賴性抗生素體內半衰期較短，采用每日1次給藥方式往往達不到有效的血藥濃度，反而容易誘導細菌耐藥性產生，達不到預期的治療效果。而當用藥次數過多或劑量過大，機體無法耐受時不僅容易誘發不良反應，且增加了患者不必要的經濟負擔。我院的臨床用藥中，藥物劑量不合理多數為超劑量使用，應注意過量用藥對患者機體造成的傷害。另外，要重點關注復方制劑輸液的成分構成，避免與其他注射液混合使用時，某一藥物成分用量超標而對機體產生損害。在連續滴注兩組不同的輸液藥物之間，應當使用生理鹽水進行沖管，減少由于體外藥物間相互作用所致不良反應的發生。總之，藥師在處方審核和藥物調配過程中，要充分發揮審方把關作用，遇到問題醫囑應積極與醫生溝通，嚴重不合理醫囑應拒絕調配。藥師定期總結不合理醫囑情況，以紙質文書形式反饋給臨床，且亟需加強對臨床醫務人員的用藥宣教。保障靜脈合理用藥對提高臨床療效、保障患者生命安全尤關重要。2010年以前我院靜脈輸液的不合理醫囑率為17%，建立靜脈配置中心后輸液的不合理率逐年下降，目前大約為0.045%。事實證明，研究分析不合理醫囑的存在原因，探討解決方案，在促進臨床合理用藥，提高醫療服務質量等方面，具有重要意義。

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（收稿日期：2019-11-15? 本文編輯：任秀蘭）