DRGs付費制度改革下醫院加強醫療項目成本核算探討

邵曉陽

摘 要： 隨著我國醫藥衛生體制改革不斷深入，國家醫保局在全國30個城市組織開展按DRGs付費試點工作。醫院也開始重視并推進DRGs付費方式下的管理改革。本文基于對DRGs 付費方式的特點進行分析，并結合醫院的成本結構，對醫院在DRGs 付費方式成本管理提出幾點建議。

關鍵詞：DRGs付費制度改革;醫院醫療項目;成本核算

一、前言

醫療衛生服務質量直接關系民生問題，所以我國不間斷在醫療服務領域進行引導，降低居民醫療負擔，增強民眾的獲得感。國家針對醫療衛生體制改革提出要求，要建設中國特色的基本醫療衛生管理制度，近年來逐步部署控制醫療費用增長速度，實現醫療衛生體制的穩步發展，同時推進全民醫療保障體制建設。

醫療改革的目的在于控制醫療衛生領域不合理發展，規避民眾在享受醫療服務時支出的過高費用，通過取消藥品、耗材加成、實施分級診療、推動城鄉居民醫療保障建設等方式深化改革。就目前來看，我國醫療衛生體制改革發展態勢良好，醫療衛生體制的改革方向趨于系統集成發展，支付方式的轉變是醫改的核心轉變之一，目前疾病相關診斷分組（DRGs）是較為先進的醫療支付方式，根據經濟學原理，在醫療衛生領域構建的支付模式，融合邊際成本管理理念，規避了不合理醫療費用的上漲。醫院推進DRGs管理，不僅符合醫改需求，運用得當更能夠實現醫療成本控制和優化節約醫療資源的作用。

二、DRGs付費方式的特點

1.提升醫療服務透明度

DRGs付費方式的實施基礎在于其對醫療服務的分類合理性，DRGs付費方式可以將醫療服務費用透明化，并基于此將服務過程中醫療資源消耗情況一致或差異不大的病例分到相同的結算組中，無論是出于醫療服務成本管理和控制、績效評價與考核還是醫療服務質量的提升，DRGs付費方式均能夠發揮一定的作用。

2.完善績效考核，有效配置資源

醫院傳統的醫療資源配置模式是按需配給，對各科室、部門的醫療物資需求分析與控制能力不強，更無法有效的制定資源消耗績效考核制度。但是在DRGs 付費方式下，通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫療資源利用標準化，有助于激勵醫院加強醫療質量管理。將DRGs與醫院績效考核進行結合，有利于提高醫院各科室控制成本費用的積極性，提升醫療服務過程中資源配置的有效性，合理控制醫療費用。

3.提升醫院精細化管理水平

醫院在提供醫療服務時，針對特定的醫療服務項目制定特定的費用明細，但是其對應的醫療服務成本難以匹配，特別是間接費用的期末分配，導致醫院難以采用有效的措施來細化成本控制管理。執行DRGs支付方式后，同組的醫療服務成本費用指標可以依據住院天數、資源消耗直屬等做對比，簡單而言可以視為數據對標，使得同類服務的資源消耗實現量化對比，有利于醫院推進精細化成本管理，提升成本管理質量。

三、醫院的成本構成及 DRGs成本分析

1.醫院的成本構成

公立醫院的成本項目主要圍繞著醫療服務發生，其中涵蓋三個方面。

一是醫療服務成本，包含醫院在提供醫療服務過程中消耗的藥品費用、設備折舊費用、醫用材料成本等。醫院采購醫療設備的資金需求量較大，加之“以藥養醫”的運營模式不再適用，醫院在部分設備的采購活動中存在壓力，但是在新的支付機制下，醫院又需要采購大宗醫療設備提供醫療服務，綜合之下，導致醫院的醫療服務成本伴隨購置成本和維保成本的提升而短期攀升。

二是人員經費，醫院的醫療服務主要依賴于醫護人員的專業服務，所以醫院在經營過程中勞務成本占比較大，伴隨我國醫療服務市場準入制度的變革，社會資本注入醫療市場，民營醫院發展較為迅速，各類醫院要在此環境中奠定自身核心發展競爭實力，需要吸引大量高端醫療服務人員和管理人才，隨之而來的是醫院人力成本持續提升。

三是后勤成本，雖然占比較小，但卻涵蓋了大部分醫院運行的行政費用支出，也是醫院成本費用分攤的難點之一，傳統平均成本配置方式難以滿足精細化成本管理的需求。近年來，伴隨物價上漲，醫院后勤成本有一定幅度的提升。

2.DRGs成本分析

要實現DRGs成本分析，醫院需要就成本項目的成本屬性進行分類管理，按成本項目的用途和功能對各項成本費用數據進行配置，并對不同成本支出的匯總數據進行分析，根據其成本驅動因素的不同，歸類到不同的成本屬性模塊中。

在藥品、衛生材料、人員經費、資產折舊費等成本項目中，根據受益群體的不同，歸集到不同的成本屬性，醫院在進行DRGs成本分析時對DRGs組的病例標準成本進行確定，完善預算管理，然后按實際DRGs組的資源配置及消耗量，確定成本費用金額，構建成本分析基礎。在具備可行性的基礎上，醫院對預算與實際存在差異的成本項目中的藥品、衛生材料、人員經費、資產折舊費等差異值及差異原因進行羅列，逐步發現控制點，根據分析后的控制點來完善成本管理。

四、DRGs付費制度改革下醫院加強醫療項目成本核算建議

1.構建DRGs付費制度下成本核算管理框架

要按DRGs分組原則來建立成本和核算管理機制，需要先構建出成本核算單元，按照藥品、人力、折舊等明確成本核算范圍，便于對醫院成本核算數據匯總和分析，界定成本核算范圍才能夠為后續核算和管控工作奠定基礎。成本控制的價值不單單體現在成本費用的削減，而是體現在擴大效益空間，醫院對通過DRGs分組下核算單元的醫療資源消耗速度和比例的控制和分析，能夠提升醫院在醫保辦關于付費談判中的話語權，規避政策性損失的發生。

醫院需要制定對應的成本分析程序，按病種利用大數據進行成本分析，定期召開DRGs成本分析會議，針對成本數據波動和與標準成本之間的差異進行分析，對優于標準成本的項目總結經驗，分析各成本要素對醫院醫療服務的影響，制定成本管理目標，細化成本管理目標任務，深度挖掘各項成本費用的節約潛力，制定考核和評價機制。

2.運用臨床路徑，強化醫療成本管理

臨床路徑是在提供醫療服務過程中，對一項疾病根據其醫學證據制定臨床診療方案的標準化診療程序，其價值在于對醫療效益的體現，不僅能夠提升醫療服務治療，還能夠基于醫療成本費用層面杜絕無效支出。2009年12月衛計委印發112個病種的臨床路徑方案，在各試點省份開展試點工作，但是在實踐工作中運營程度不甚理想，原因在于臨床路徑管理的價值在于規范醫生提供醫療服務的行為，避免過度醫療服務，控制醫療成本費用率，這觸動了多方利益，導致執行困難。但是在我國“十三五”規劃中，逐漸開始轉變醫保付費方式，醫院收入結構受到較大影響，相應的成本管理需要做出適應性調整，利用醫療路徑制定診療規范在此環境中十分符合醫院成本管理需求，其價值得到認可。

目前，我國部分醫院已經開始推進基于DRGs分組管理制定符合醫院需求的臨床路徑，但是因為處于試運行階段，臨床路徑系統中的診療流程設計不成熟，導致臨床路徑對醫療活動的控制達不到預期。筆者建議醫院在推進臨床路徑管理時，可以將醫護人員臨床使用習慣、工作流程與HIS系統等一體化管理系統相結合，將臨床路徑與一體化管理系統相適應，推進醫療路徑的貫徹執行。二者相結合的管理機制，能夠提升醫院在醫療質量、完善成本管理和績效分析考核機制，并在根本上提升醫療服務質量，進而減少患者的住院天數，降低醫療成本，促進醫療資源的優化利用。

3.成本管理滲透至醫生績效考核評價中

就當前的發展形勢來看，DRGs付費方式或將成為醫保支付制度的主流，對于醫院而言只能順從發展潮流，將內部管理制度進行革新，筆者認為要強化DRGs付費制度下的管理，有必要將DRGs付費制度下的成本管理滲透至醫生的績效考核評價中，直接與醫生薪酬關聯。目前，我國大部分醫院正在適應按病種等預付的結算制度，逐步探索如何在新的結算制度下獲得維系自身發展的效益，但是較少醫院關注到醫生群體的價值，醫生是效益的直接創造者，同時也是成本控制的直接參與者，忽視醫生在成本管理中的主觀影響，會產生診療小組或醫療科室吃“大鍋飯”的現象。

貫徹執行DRGs付費制度下成本管理與醫生薪酬關聯的制度，利用新的績效評價機制，賦予科室一定結余資源自我享用的權利，同時超額使用資源產生的費用由科室自行承擔，科室成本控制能力高于平均水平，便能夠在工作過程中不斷獲取利益，能夠有效提升醫生參與成本管理的積極性。在績效考核過程中，值得一提的是醫院應將CMI值與醫療消耗資源標準結合評價，充分考慮到診療項目使用率、檢驗診斷符合率、危急重癥搶救成功率等對醫療成本的影響，做到績效考核精細化管理，不僅調動醫護人員參與成本管理的積極性，更能夠提升醫護人員向CMI值更高的復雜病情的服務醫院，促進醫院為社會提供高質量醫療服務。

參考文獻

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（責任編輯：王文龍）