醫保管理與會計核算中的重點問題探析

薄云霓

摘 要：本文介紹了醫保改革歷程及醫保相關政策，對醫保管理與會計核算中的重點問題進行了剖析，發現在醫保基金籌集與支出、會計核算方式、醫保數據和會計核算信息化程度方面存在的問題，并提出了相應建議。

關鍵詞：醫保管理;會計核算;重點問題

隨著醫療保險制度改革的推進，我國醫療體系不斷完善，基本醫療保障覆蓋人數逐年上升。但是近年來，騙取醫保基金的案例仍然屢禁不止，醫保基金的安全問題不容忽視。據統計，2019年我國某省欺騙醫保基金的典型案例16起，雖然追討回部分資金，但是依然造成醫保基金流失。醫保基金作為群眾的“保命錢”，應當合理規劃與支出，真正實現取之于民、用之于民。因此，醫保基金管理中心應依據相關法律法規，充分發揮監督管理職能，維護醫保基金安全。本文主要從會計核算的角度分析醫保管理，指出其中的問題并提出會計核算建議，對于醫保管理和會計核算工作的完善具有重要意義。

一、醫保制度改革歷程及相關政策

1.醫保制度改革歷程

從我國醫療保險制度改革的歷程來看，主要經歷了四個時期。

探索時期（1994？998年）：地方探索與國家指導相結合，通過典型試點到擴大試點，不斷實踐、總結經驗，積極探索醫療保險的發展之路。

城鎮職工基本醫保建設時期（1999？003年）：1998年，國務院出臺了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）。以44號文件出臺為標志，城鎮職工基本醫療保險制度正式啟動。

全民醫保建設時期（2003？017年）：從城鎮職工醫保擴展到全民醫保，經歷了一段相當長的時期，新農合、社會醫療救助等制度逐漸建立，我國醫保制度改革不斷向縱深方向推進。

醫療保障體系全面建成時期（2007年至今）：醫療保障理念不斷創新，醫療保障措施逐步推進，醫保制度不斷細化，標志著我國的醫保改革邁入新時代。

2.醫保相關政策

醫保基金管理和醫保制度改革是政府近年來比較關注的領域，并出臺一系列政策措施，本文僅對近幾年的主要政策進行分析。2017年8月，《社會保險基金財務制度》（簡稱《制度》）出臺，為社會保險的財務管理指明方向，對醫療保險基金的收入、支出、會計核算等方面也做出具體規定。《制度》的出臺為進一步完善醫保基金管理創造了條件，也成為保障醫保基金安全的重要制度。2018年3月，國家醫療保障局成立，由國務院直接管理，是我國醫療保障制度頂層設計的重大變革，也是我國醫保實現規范化發展的保障。醫保局的成立符合我國時代發展的目標，也是滿足現實工作需求的必然選擇。2020年2月，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（簡稱《意見》）出臺，進一步明確了醫保改革的指導思想和基本原則，確立了改革目標，從醫保支付、醫保基金監管等多方面提出具體意見，是未來醫保改革工作的重要依據。醫保相關政策的出臺對醫保工作具有指導作用，也是維護醫保基金安全的有力武器。

二、醫保管理與會計核算中的重點問題

1.醫保基金籌集和支出存在不規范問題

從2017年審計署發布的醫保基金審計結果來看，籌集和支出均存在不合規問題。醫保基金籌集方面，醫療保險費少繳少征問題普遍存在，涉及金額超過30億元;醫保補助資金劃撥不到位，涉及金額超過26億元;醫保征收機構未及時上繳醫療保險費，涉及金額超過44億元。醫保基金籌集方面的問題充分反映了醫保征收管理中的重點問題，造成醫保基金流失嚴重。醫保基金支出方面，存在醫保統籌基金挪用問題，主要用于對外借款、其他社會保障支出等;個人賬戶基金用于購買日用品等不合規支出。支出不合規造成醫保基金流失嚴重，也為騙保等違法違規行為提供了空間。因此，如何規范醫保基金籌集和支出、提高醫保管理水平是今后一段時間需要解決的重點問題。

2.會計核算方式不利于資金管理

根據《制度》要求，醫保基金會計核算采用收付實現制。但是此種會計核算方式存在一些弊端。第一，難以全面反映醫保基金真實收入情況。在開展會計核算的過程中，僅反映收入中的現金情況，無法全面反映當期真實收入，因此影響會計核算的精準度。這與收付實現制本身的限制因素也有關系，不利于對醫保基金進行嚴格管控。第二，存在資金支出滯后的問題。從醫保支出管理來看，存在醫院先行墊付資金、醫保基金次月支付的情況，這就造成醫保資金支出的滯后性，不能真實反映醫保資金的結余情況，不利于實施醫保基金有效管理。第三，增加了資金預算編制難度。由于會計核算方式的限制，醫保基金的收入和支出的及時性得不到保證，因此也為資金的預算編制增加了難度。

3.醫保數據繁雜增加會計核算難度

第一，醫保數據總量龐大，也具有繁雜特征，為會計核算增加難度。根據國家醫保局的統計，截至2019年底，我國基本醫療保險參保覆蓋率已經突破95%。參保人數的增加必然會增加數據總量，且醫保數據的流通環節也會增加，導致會計核算難度更大。第二，醫保數據來源的渠道比較多。職工個人、企業、醫療機構等都是醫保數據的來源渠道，各種數據信息匯聚在一起，如果會計核算仍采用傳統方式方法，則必然會增加核算難度。第三，醫保政策變化也增加了會計核算難度。隨著醫保改革的逐步推進，醫保財務制度等均發生了變化，這就造成部分指標口徑與之前存在不一致，相應的會計報表格式也會調整，無疑增加了會計核算的工作量。

4.會計核算的信息化程度仍需提高

從醫保領域來看，主要矛盾在于人們對醫保服務、效率提升的要求與醫保發展不平衡、不充分之間的矛盾。信息化程度的提升則有利于解決這一矛盾。然而，現實情況往往不盡如人意，醫保基金會計核算的難度比較大，相應的會計信息系統還存在不成熟的問題，這與技術本身存在一定關聯性。由于信息技術發展速度十分快，因此部分醫保基金管理中心并未及時引進先進技術，也未對會計信息系統進行及時更新，因此很難完全滿足現實會計核算需求。此外，會計人員對信息化系統掌握程度也影響會計核算效率與質量。一些會計人員仍然固守陳規，在會計核算中傾向于傳統的核算方式和方法，并未下足功夫研究會計信息化系統，導致實踐操作能力提升困難，從而影響會計核算效率。

三、醫保管理與會計核算建議

1.規范醫保基金籌集與支出，提高醫保管理水平

醫保基金籌集方面，加強對醫保基金的監管，對少征少繳行為要嚴厲查處。通過審計、上級機構監管等方式，重點監控醫保基金的籌集過程。同時，及時劃撥醫保補助資金，醫保征收機構及時上繳相關資金，避免醫保基金流失。醫保基金的籌集過程應當合法合規，對存在的違法行為要嚴厲追責。醫保基金支出方面，醫保統籌基金應當專款專用，嚴厲打擊挪用、非法占用等行為，醫保基金應當真正地用之于民。醫保個人賬戶使用也應當符合醫保法律法規和相關制度規定，在法律授權范圍內使用。醫保基金籌集和支出是醫保管理的重要內容，也是提升醫保基金會計核算質量的基礎條件。

2.優化資金管理，提升醫保管理效能

作為醫保的職能管理部門，醫保基金管理中心應當積極探索更加科學的會計核算方式，從而優化資金管理，實現醫保管理效能的提升。第一，以《制度》為準繩，科學使用收付實現制進行會計核算。醫保中心的會計人員應當充分挖掘收付實現制的優點，結合實際工作情況，設定會計科目、完成會計記賬。對于醫保資金收入和支出存在滯后的情況，可以在明細賬中設置出來，從而反映醫保基金的真實結余情況。第二，積極探索收付實現制與權責發生制的綜合運用。這就要求會計人員在使用收付實現制的同時，將權責發生制中的合理部分融入會計核算中，提升會計核算的科學性。同時，醫保中心的會計人員還應做好資金的預算編制，不斷精細化資金管理，從而實現醫保管理效能的提升。

3.加強數據分析和管理，提高會計核算效率

繁雜的醫保數據增加了會計核算難度，如何提升核算效率是需要解決的問題。第一，針對醫保數據體量大的問題，應當加強數據統計管理和分析。隨著醫保參保人數的增加，在醫保數據統計過程中就應對數據進行分類操作，運用科學統計方法提高數據管理效率。同時，加強對數據的分析，為后續會計核算工作打下基礎。第二，加強對數據的整合，科學運用會計核算方法。針對醫保數據來源渠道多的問題，應當加強對不同渠道數據的整合，并選取具有實用性的會計核算方法。第三，深入研究醫保政策變化，優化會計核算工作方式。會計人員應當加強對醫保政策的研究，適時調整會計核算指標和報表，充分保證口徑一致、報表合規，這也是提升會計核算效率的重要方式。

4.依托先進技術，提高會計核算信息化程度

第一，醫保基金管理中心應加強技術投入，提高信息技術水平，推進會計核算信息化。醫保中心通過技術引進等方式，了解先進技術，并應用先進技術。同時，可以借鑒會計信息化系統的先進經驗，不斷優化信息化系統，提高會計核算信息系統的實用性與科學性。特別是對會計核算系統的相關模塊設置，應當滿足實際核算需求，同時具有一定的創新性特征。第二，會計人員應更加深入掌握會計信息化系統。會計人員的計算機操作水平應當非常熟練，同時對會計核算系統有深入認識，并能在會計核算中熟練使用。會計人員可通過培訓、交流學習等方式，不斷提高自身的崗位匹配度，從而更好實現個人成長。

本文研究的重點問題在于以醫保改革和相關政策出臺為背景，探析醫保管理與會計核算中存在的主要問題及建議。主要應從四方面入手：規范醫保基金籌集與支出，提高醫保管理水平;優化資金管理，提升醫保管理效能;加強數據分析和管理，提高會計核算效率;依托先進技術，提高會計核算信息化程度。

（責任編輯：劉海琳）