探討危急值護理記錄書寫規范存在問題及對策

梁海麗

【摘 要】目的：對危急值的護理記錄書寫規范存在問題進行分析，提出相應對策，使得危急值護理記錄書寫的規范性得以提高。方法：分析2019年1月-3月份共60例患者的危急值護理記錄的情況，總結危急值護理記錄不規范的具體情況。結果：60例患者的危急值護理記錄，其中不符合書寫規范的有46例，占76%。結論：為了使危急值護理記錄書寫規范得以提高，必須要讓護理人員接受有關危急值書寫規范的相關培訓，科室要完善常見專科的危急值書寫的評估內容，做好危急值的交接班杜絕危急值漏記及追蹤的現象，使得護士的業務素質及法律意識得以提高。

【關鍵詞】危急值;護理記錄;規范;問題;對策

危急值（CriticalValue）是指檢驗檢查結果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，需迅速給予患者有效的干預措施或治療，才可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。[1]臨床上是否迅速給予患者有效的干預措施或治療則體現在病程記錄及護理記錄當中，一旦發生因危急值導致的醫療糾紛，那么危急值的記錄將成為醫療糾紛舉證倒置中的重要作用。因此對于危急值的護理記錄要求也越來越嚴格，要求每例危急值的護理記錄要求符合規范，本文旨在分析危急值護理記錄書寫缺陷之處以及相應干預措施的實施意義，具體可見下文。

1 資料與方法

根據檢驗科實際報的臨床發生危急值項目中，隨機抽取我院2019年1月-3月的危急值項目的病例共60例，按照省質控中心的要求并結合我院護理文件書寫規范的要求，組織我院護理文件小組成員經過反復討論修訂，制定了我院危急值護理記錄查件表，進行質控檢查，質控檢查內容包括危急值有無記錄、記錄危急值時有無做相對應的評估、評估內容是否符合患者實際病情、有無采取相應的措施（無具體措施時要有記錄繼續觀察病情的變化）、有無危急值的效果的追蹤;

2 結果

60例患者的危急值護理記錄，其中不符合書寫規范的有46例占76%，其中無危急值記錄的有11例占18.33%;記錄危急值后無相應的評估的有13例占21%，評估內容不符合患者實際病情的有10例占16%，無采取措施的有7例占11%，無效果追蹤的有5例占8%;

3 存在問題原因分析：

3.1 對危急值管理的認識還不夠，法律意識淡薄

護士對危急值的管理認識還不夠，不清楚危急值管理的相關規定，書寫的隨機性比較大，臨床護理工作量比較大，記起來就記錄，否則就漏，護理人員尚未充分認識到護理記錄的缺陷性在醫療糾紛中承擔的責任，未充分認識到在醫療糾紛舉證倒置中的重要作用。尤其是對于剛走上工作崗位上的年輕護士，臨床經驗少，法制觀念淡薄，接受培訓的機會少，自主學習能力差，對護理安全缺乏預見性，在思想上對病歷書寫質量不夠重視。

3.2 醫護溝通不到位

每個病區有專門的危急值登記本，危急值管理規定，接到相關部門的危急值報告電話時誰接誰記錄在登記本上，并告知值班醫師及責任護士，由于大部分科室醫護辦公室分開，若醫師接到電話時經常不及時告知責任護士而直接開具措施醫囑，責任護士由于臨床工作量大時無及時關注到患者檢驗的結果時就會造成危急值護理記錄缺漏。

3.3 部分危急值醫師無處置措施的醫囑，護士就不記錄任何措施

部分危急值是提示患者某些生化指標已達到異常，但根據患者的實際情況不足以夠成危急值項目，例如外科因外傷入院的患者的心肌酶譜中，肌紅蛋白、肌鈣蛋白的增高排除心臟器質性病變外，是由于肌肉外傷后造成的結果，那么醫師就會不需要做任何介入性措施，僅嚴密觀察病情變化，護士也無記錄任何措施;

3.4 護士的專業知識不夠

臨床護士對自己專業的相關知識掌握不夠，就會造成危急值有可能會導致患者出現哪些臨床癥狀體征不知曉，這樣導致護士不能做出相應的評估及記錄或者是評估與患者實際病情不符合。

3.5 護士工作量大、換班頻繁

我院使用電子護理記錄，護士必須進入自己的HIs系統才能書寫記錄，但往往臨床護理工作量比較大，責任護士接到危急值報告后往往沒辦法及時坐到電腦前進入系統進行記錄，因此容易造成書寫的不規范，又由于護士值班實行APN制，更換責任護士比較頻繁，造成危急值無及時追蹤結果

3.6 其他原因

沒有規范的危急值記錄流程，缺乏相關人員培訓，科室質控監督不力，等都是造成出入量記錄不正確的相關因素。

4 對策

4.1 加強危急值護理文件書寫規范及相關法律法規的培訓

每年兩次組織全院護理人員進行學習相關的法律法規，如《醫療事故處理條例》《危急值的管理規定》《我院護理文件書寫規范》，并將規范掛OA網，以便全院護士的隨時查看及學習，使護理人員深刻認識到危急值護理文件書寫是醫療病歷的的重要部分，是患者出現危急值時搶救的重要依據。

4.2 加強醫護、護護溝通

每日將危急值納入晨間早交班內容，加強醫護溝通，科室制定醫護溝通記錄本，有報告危急值時，接獲者不僅在危急值記錄本上登記也要在立即反饋給總務班護士，由總務班護士記錄在科室的危急值交班本上以及護士交班本上做好記錄并告知責任護士。

4.3 制定專科常見危急值表

科室根據專科常見疾病制定專科常見危急值以及發生危急值時患者有可能出現的癥狀體征的相關知識點，以便指導臨床護士做好危急值的護理文件書寫規范

4.4 加強專業知識的學習

加強專業知識的學習，根據護理部的要求，科室制定分層培訓計劃，按計劃每月進行專科知識的培訓及考核，加深護士對所學知識的理解和運用，并對考核結果進行分析反饋。通過培訓學習、考核、檢查反饋、改進的方式來提高每份病歷的護理文件書寫質量，取得了很大的進步

4.5 彈性排班，保證病歷書寫質量

科室危重患者由N2及以上能級護士負責，并相對固定責任護士，同時護士長實行彈性排班，保證了危重患者護理的連續性。高年資護士較低年資護士經驗豐富，等能力較強，對于有危急值的患者觀察病情更加細致并且預見性更高，危急值的護理文件書寫更能規范。

4.6 三級質控

護理部組建護理文件書寫質控小組，根據海南省護理文件書寫要求及相關法律法規及海南省質控中心對護理文件書寫規范的要求制定了我院護理文件書寫質控查件表，進行每季度進行在架病例的部分抽查并在每月護士長例會上進行匯報;病區內護士長及護理文件質控護士進行不定期質控（每月第二周使用麥克軟件進行危急值的質控），檢查中發現的個性問題與責任護士進行個別溝通指導。溝通方式多樣化，可當面指導，也可采用如微信、短信、QQ等現代化形式溝通。形成三級質控模式提高危急值護理記錄書寫的規范性。

4.7 質控工作考核

把質量控制工作納入績效考核的范圍，設置專門的質控工作考核本和考核制度，把質控小組在檢查過程中發現的缺陷，由護士長記錄于考核本并酌情扣分，無論是護理文件書寫者還是負責該文件的質量控制者，都應在其效考核本上扣以相應的分數。與個人績效考核，這樣即能加強質量控制和績效考核，同時也提高了護士責任心[2]，從而提高護理文件書寫的質量。

小 結

總之，記錄危急值是臨床工作的重要組成部分，危急值的護理記錄是記錄患者在處于生命邊緣狀態時的一切護理干預及措施，在相關醫療事故處理中，對確保患者安全、保護醫護人員的合法權益具有一定的法律意義，因此要求護理人員在記錄危急值時必須做到客觀、準確、及時、真實、完整。近年來，隨著醫護關系緊張化，若護理文書書寫質量不佳，除了降低護理質量，還可導致護患關系的惡化，對此護理部對臨床護理工作者提出更高要求，要求每位護理人員規范文件書寫方式、規范，增強其法律意識，強化其法制觀點，從而在根本上降低護患糾紛發生率[3]。針對性措施在危急值護理文件的書寫管理中，能夠提高護理書寫質量，降低護理記錄不準確率。

參考文獻

[1] 范雯怡、董 書、胥雪冬 我院落實臨床檢驗危急值管理的實踐與體會? 《中國醫院管理》第38卷 第9期（總第446期）2018年9月

[2] 劉艷玲.護理質量持續改進模式在老年腹腔鏡膽囊切除中的臨床應用[J].當代護士（上fi3-？'1），2017（10）：61～63.放軍護理雜志， 2016， 33（10）：53-54.

[3] 魏詩芳，沈謝冬.老年晚期非小細胞肺癌化療患者的護理[J]. 解當代護士（下旬刊），2014（4）：176～178.