右側雙腔管型號的選擇及CT影像指導的意義研究進展

韓京邑 劉環秋 楊琦

【摘 要】隨著CT影像學技術的不斷發展以及新的計算規則的應用，CT檢查具有更高的準確性，對氣道和氣道壁的模擬成像與測量成為可能，逐漸被應用于臨床麻醉中雙腔管置入術前患者的氣道評估，指導雙腔管插管的選擇與實施。雙腔支氣管導管的準確定位對于單肺通氣時進行有效地氣體交換至關重要，且由于右上葉支氣管開口距氣管隆突很近，R-DLT正確位置的安全范圍小，易堵塞右上葉支氣管開口，此外右上葉支氣管開口變異較多，故右側雙腔管對位較左側困難，因此準確掌握氣管及主支氣管的解剖學結構尤為重要。

【關鍵詞】 胸部CT;右側雙腔支氣管導管;插管

1 雙腔支氣管導管簡介

臨床上雙腔支氣管導管根據導管前端插入支氣管方向及制備形狀的不同可分左側雙腔管與右側雙腔管，又依據有無氣管隆突鉤分為有隆突鉤型雙腔管與無隆突鉤型雙腔管，根據管道內外徑則可分為成人：F35、F37、F39及F41，小兒：F26、F28及F32。各廠家所生產的雙腔管差異主要包括：雙腔管支氣管端外徑、管道的長度、套囊位置及套囊容量等，以上因素均對雙腔管選擇有一定影響，并對插管成功率、位置評定等均有干預效應。

2 雙腔支氣管導管選擇重要性

選擇合適的雙腔管，并將雙腔管置入理想位置，達到氣管、支氣管相互匹配，套囊充氣后對雙肺形成良好分隔，確保支氣管端開口位于擬定隔離的肺葉近側緣，主套囊位于隆突部位，從而使雙腔管側孔與另一側主支氣管口準確對位。在臨床實際工作中，約35%左右患者無法達到理想對位狀態，究其原因可能為：（1）患者氣管、支氣管內徑無法得到精確測量，氣管、支氣管內徑值存在一定變異;（2）支氣管開口與氣管隆突之間距離較大，尤其右上葉開口變異度較大，存在于隆突平齊甚至高于隆突現象;（3）雙腔管型號選擇上多以理論為依據，而患者的實際氣道解剖則可能與理論存在差別。

3 雙腔管型號選擇的依據

根據身高和性別進行選擇：有研究提示，對于女性身高超過160cm者，可考慮選擇F37，對于身高在152cm～160cm之間者，則可考慮F35，而對于身高在152cm以內則則建議選擇F32，男性患者，如身高超過170cm則可選擇F41，身高在160cm～170cm之間者考慮選擇F39，而對于身高在160cm以內者則建議選F37。此方法操作簡單，僅需要根據患者身高、性別進行判斷，但該方法僅以臨床預計中位值為標準，未考慮相同身高患者之間的個體差異，無法適用于所有患者，且該方法數據來源于歐美白種人群，對亞洲人群適用性有限。

4 所選擇雙腔管步驟及優缺點

可以根據影像學檢查結果獲取氣管、支氣管相對精確的信息。根據支氣管內徑、肺葉支氣管開口部位、是否存在氣道阻塞、狹窄、外壓、扭曲及畸形等，結合患者原發疾病，明確左、右的選擇;根據插入側支氣管與氣管內徑值以及雙腔管主管與支氣管外徑值，選擇合適雙腔管型號;結合影像學結果提示的支氣管開口近距離隆突之間的距離，選擇合適套囊位置、導管長度、管腔大小的雙腔管。目前多選擇無隆突鉤雙腔管，在無明顯禁忌時選擇左側雙腔管，存在右側管適應癥者則應用右側導管。成年人男性以F37和F39為主，成年女性則以F35和F37為主。F39和F41等較大型號其優點在于支氣管套囊具有較小的充氣壓力，顯著減少因套囊過度充氣導致的氣道粘膜充血壞死，插入導管不容易移位，有利于術中實施肺隔離，且因其管徑大，便于術中吸引和支氣管纖維鏡檢查，但其存在插管植入困難，對身材矮小者容易發生單肺通氣，且不適用于困難氣道。F35和F37等較小型號其優點在于插管置入過程相對簡單，可適用于各種患者，尤其是困難氣道。但其支氣管套囊充氣后局部壓強大，存在氣道粘膜缺血壞死可能，術中易發生導管移位、支氣管破裂、肺隔離效果不理想、術中負壓吸引不理想等。

5 CT在雙腔管置入前氣道評估中的應用

隨著CT影像學技術的不斷發展以及新的計算規則的應用，CT檢查對氣道和氣道壁的模擬成像與測量成為可能，更準確的測量氣道相關結構內徑、了解氣道壁大小，被應用于臨床麻醉雙腔管置入術前患者氣道的評估，指導雙腔管插管的選擇與實施。以往傳統的術前氣道評估多以Mallampati氣道分級主要標準，而現在通過三維CT重建技術在術前獲取氣道全方位、各層次的詳細影像，對氣道橫截位圖像與三維重建圖像進行分析，獲取氣道矢狀位與冠狀位圖像，明確插管過程中正中矢狀位口腔截面積、咽腔截面積、氣道總面積等，評估氣道空腔數據，對困難氣道做出有效預測。Seol等研究則提示，術前CT檢查能提供氣道局部結構的清晰數據，有效預測因頸部腫塊、縱膈腫瘤、呼吸系統腫瘤等較常見的導致氣管、支氣管狹窄、移位及軟化等困難氣道，對術中氣道管理提供指導，是一種術前困難氣道評估的新方法。

6 CT平掃測量右主支氣管數據的價值

隨著術前CT評估的實施，胸科手術患者其右主支氣管通過CT平掃即可清晰顯示，從而使得CT測量右主支氣管直徑具有可行性。國外有研究針對20名胸科手術患者，術前進行CT檢查預測，其中85%（17例）患者術中選擇適合型號雙腔管。在另一項針對黃種人群的研究中，通過術前CT檢查有接近73%患者可選擇合適型號雙腔管。以上兩項研究雖具有超過70%的陽性預測值，但仍有部分患者無法得到術前準確評估。其可能與CT平掃技術固有局限性有關，因為右支氣管走形相對陡直，在CT橫斷面指標上，其數據可能較生理值縮小，導致所選導管型號偏小。所有術前CT檢查盡量做到氣管及支氣管同一部位前后徑與內外側徑的掃描，及時傾斜CT攝片角度，獲得右主支氣管垂直切面，更精確的測量右主支氣管任意部位內外徑與和前后徑，確保所獲得數據的可參考性。

參考文獻

[1] 魯素紅，馮藝.復方利多卡因乳膏在雙腔氣管插管全身麻醉胸腔鏡肺葉切除術中的應用——前瞻性隨機對照研究[J].中國微創外科雜志，2019，19（03）：197-201.

[2] 周海鷗，雷龍，錢向東，潘寵勤.可視雙腔支氣管導管在胸科手術麻醉應用中的效果觀察[J].中國內鏡雜志，2018，24（12）：72-76.