針刺聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽困難的meta分析

譚詩韻 廖軍 張利 劉艷梅 白薇薇

[摘要] 目的 評價針刺聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽困難的有效性與安全性。 方法 計算機檢索中國知網、重慶維普、萬方數據、PubMed、Cochrance Library和Embase數據庫，時間為建庫至2019年9月，篩選隨機對照試驗（RCT），采用RevMan 5.3軟件對納入的研究進行meta分析，采用Cochrane系統評價工具評估文獻發表偏倚。 結果 共納入12篇RCT，試驗組臨床總有效率高于對照組[RR = 1.22，95%CI（1.15，1.29），Z = 6.68，P < 0.000 01]。兩組洼田飲水試驗效果比較差異無統計學意義[SMD = -0.47，95%CI（-2.23，1.39），Z = 0.50，P = 0.62]。試驗組洼田飲水試驗效果（剔除后）優于對照組[SMD = -0.76，95%CI（-1.09，-0.43），Z = 4.54，P < 0.000 01]。試驗組的視頻透視吞咽功能檢查評分（VFSS）情況優于對照組[MD = 1.54，95%CI（0.96，2.13），Z = 5.19，P < 0.000 01]。試驗組的VFSS情況（剔除后）仍優于對照組[MD = 1.82，95%CI（1.37，2.28），Z = 7.83，P < 0.000 01]。 結論 針刺聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽困難可取得較好的臨床效果，改善患者癥狀，促進患者吞咽功能恢復。但納入文獻存在一定的發表偏倚，各研究間存在一定程度的異質性，樣本量較少，試驗設計不夠嚴謹，仍需更多設計嚴謹的大樣本量臨床試驗加以驗證。

[關鍵詞] 針刺;吞咽功能訓練;腦卒中;吞咽困難;Meta分析

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（a）-0098-05

Meta analysis of acupuncture combined with swallowing function training in the treatment of dysphagia after stroke

TAN Shiyun1? ?LIAO Jun2? ?ZHANG Li3? ?LIU Yanmei4? ?BAI Weiwei1

1.College of Nursing， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712046， China; 2.College of Acupuncture， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Fuzhou? ?350122， China; 3.Department of Acupuncture， the Second Affiliated Hospital， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712046， China; 4.Department of Acupuncture， Shaanxi Traditional Chinese Medicine Hospital， Shaanxi Province， Xi′an? ?710000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of acupuncture combined with functional training in the treatment of dysphagia after stroke. Methods CNKI， VIP， Wanfang database， PubMed， Cochrance Library and Embase were retrieved from September 2019. Randomized controlled test （RCT） were selected， the included studies were analyzed with RevMan 5.3 software， and the publication bias was evaluated with Cochrane systematic evaluation tools. Results A total of 12 RCT were included. Clinical effect of experimental group was better than that of control group （RR = 1.22， 95%CI [1.15， 1.29]， Z = 6.68， P < 0.000 01）. The effect of drinking water test between the two groups had no significant difference （SMD = -0.47， 95%CI [-2.23， 1.39]， Z = 0.50， P = 0.62）. The effect of drinking water test （after elimination） in experimental group was better than that in control group （SMD = -0.76， 95%CI [-1.09， -0.43]， Z = 4.54， P < 0.000 01）. The video fluoroscopy swallowing study （VFSS） in experimental group was better than that in control group （MD = 1.54， 95%CI [0.96， 2.13]， Z = 5.19， P < 0.000 01）. VFSS （after elimination） in experimental group was better than that in control group （MD = 1.82， 95%CI [1.37， 2.28]， Z = 7.83， P < 0.000 01）. Conclusion Acupuncture combined with swallowing function training is a good clinical effect in treating dysphagia after stroke. However， the included literatures have a certain publication bias， high inter-study heterogeneity， and the trial design is not rigorous enough. Therefore， more well-designed large sample clinical trials are still needed to be verified.

[Key words] Acupuncture; Swallowing function training; Stroke; Difficulty swallowing; Meta analysis

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，具有起病急、發展迅速的特點，其致殘率及死亡率極高，而在其常見的并發癥中，吞咽困難發病率為51%～78%[1-2]，如果治療不及時，會增加異物吸入氣道的風險，從而導致吸入性肺炎的發生率增高[3-4]，嚴重者可誘發生命危險。在腦卒中后吞咽困難的治療中，現代醫學和傳統醫學分別以康復治療和辨證施治的針刺為主要治療手段[1，3]，臨床中常結合使用，取得較好的治療效果。吞咽功能訓練作為吞咽困難患者常用的康復訓練方式，在臨床中亦廣泛應用，但目前尚缺乏針對其臨床應用的循證醫學證據支持，遂建立此系統評價，評估針刺聯合吞咽功能訓練在臨床使用中的有效性及安全性，為臨床推廣應用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準? ①研究類型：針刺聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽困難的臨床隨機對照試驗（RCT），發表文種限制為中英文。②研究對象：腦卒中后并發吞咽功能障礙，符合全國第四屆腦血管病的診斷標準[5]，并經顱腦CT或MRI確診腦卒中。③干預措施：試驗組以針刺聯合吞咽功能訓練為主要干預措施，穴位數量、功能訓練方式、療程、治療次數不限;對照組采用常規方式治療。④結局指標：主要結局指標為臨床總有效率，療效標準參照《中國新藥臨床研究指導原則（試行）》制訂，次要結局指標包括洼田飲水試驗、視頻透視吞咽功能檢查評分（VFSS）、證候積分、不良反應等。

1.1.2 排除標準? ①數據不全、重復發表的文獻;②非腦卒中導致的吞咽困難的相關研究;③無完整內容的會議摘要、通訊稿、述評、綜述;④非RCT文獻。

1.2 文獻檢索

1.2.1 檢索策略? 以“腦卒中、腦出血、中風、腦梗死，針刺、針灸，功能訓練，吞咽困難、吞咽障礙”為主題詞，檢索中國知網、重慶維普、萬方數據;以“stroke、hemorrhage、brain infarction、acupuncture、functional training、dysphagia”為檢索詞在PubMed、Cochrance Library和Embase數據庫自由搭配檢索，時間設置為數據庫建立至2019年9月。

1.2.2 資料提取? 納入的所有文獻至少均由兩位研究者獨立閱讀后篩選。標準化數據提取表用于文獻數據提取，提取內容包括第一作者、出版年份、樣本量、隨機情況、干預措施、結局指標、偏倚風險評價等要素。

1.2.3 文獻質量評價? 采用Cochrane偏倚風險評估工具，對所納入的RCT進行評價。主要有7個評價項目：隨機序列、分配隱藏、患者研究者盲法、結果評估盲法、不完整結果數據、選擇性報告、其他偏倚（其他來源的偏倚）。至少由兩位研究者對納入文獻進行評價，若有分歧，則由組內其他人員進行裁決。

1.3 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件對數據進行分析。對納入研究的各組間是否存在異質性采用I2檢驗進行判斷。若各研究間I2<50%，證明其同質性較好，meta分析即選擇固定效應模型;若各研究間I2>50%，證明具有異質性，可逐一剔除文獻，以觀察異質性來源。若異質性來源于穴位搭配、組間干預方式、療程、評價指標等，可采用亞組分析或meta回歸。若異質性仍較高，僅采用定性描述，不做meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索各數據庫，初步共獲302篇相關文獻，詳細閱讀全文后最終納入12篇RCT文獻[6-17]。具體篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻基本資料

最終納入的12篇文獻[6-17]均為中文文獻，共報道病例903例，具體基本資料見表1。

2.3 偏倚風險評價

納入的所有文獻中，8篇[6，8-13，16]采用隨機數字表法分組，4篇[7，14-15，17]提及隨機未描述具體方法，僅1篇[15]提及單盲法，所納入文獻均未出現病例脫落及選擇性報道。具體偏倚風險評價結果見圖2。

2.4 meta分析結果

2.4.1 臨床總有效率? 共納入12篇文獻[6-17]，各研究間僅有輕度的異質性（I2 = 25%，P = 0.20），故采用固定效應模型。結果顯示試驗組治療腦卒中后吞咽困難的效果優于對照組[RR = 1.22，95%CI（1.15，1.29），Z = 6.68，P < 0.000 01]。見圖3。

2.4.2 洼田飲水試驗? 共有4項研究[6，10-11，15]采用洼田飲水試驗結局分數對其吞咽功能進行評價，各研究間存在統計學異質性（I2 = 98%，P < 0.000 01），故采用隨機效應模型。結果顯示兩組洼田飲水試驗效果比較差異無統計學意義[SMD = -0.47，95%CI（-2.23，1.39），Z = 0.50，P = 0.62]。見圖4。因異質性過高采用逐一剔除文獻的方法進行分析，發現單獨剔除的文獻后，各研究間依然有較大的異質性，遂同時剔除李智等[10]及李慶彬等[11]的研究，剔除后納入的研究僅有極輕度異質性（I2 = 3%，P = 0.31），結果顯示試驗組洼田飲水試驗效果優于對照組[SMD = -0.76，95%CI（-1.09， -0.43），Z = 4.54，P < 0.000 01]。見圖5。

2.4.3 VFSS? 共納入4項研究[12，14，16-17]，文獻間異質性較大（I2 = 59%，P = 0.06），遂采用隨機效應模型，結果顯示試驗組的VFSS情況優于對照組[MD = 1.54，95%CI（0.96，2.13），Z = 5.19，P < 0.000 01]。見圖6。但由于文獻間異質性較大遂逐一剔除文獻，發現異質性主要來源于張達彬等[12]的研究，剔除其研究后（I2 = 0%，P = 0.52），故采用固定效應模型，結果顯示試驗組的VFSS情況仍優于對照組[MD = 1.82，95%CI（1.37，2.28），Z = 7.83，P < 0.000 01]。見圖7。

2.4.4 不良反應? 所納入研究中周紅霞等[8]、李慶彬等[11]、張達彬等[12]的研究報道了不良反應，其中李慶彬等[11]的研究中患者出現起針后出血、皮下瘀血等不良反應，患者可自行恢復，其他2項研究患者無不良反應。

2.4.5 發表偏倚? 根據納入文獻主要結局指標臨床總有效率，進行發表偏倚性分析。其余研究的次要結局指標涉及的文獻數量較少，不符合漏斗圖分析標準故未作倒漏斗圖分析。顯示各項研究并未均勻分布在兩側，表明本研究可能存在發表偏倚。見圖8。

3 討論

中醫學認為吞咽困難歸屬于“暗靡”“喉痹”，在古典醫籍中不乏對吞咽障礙的記載，《金匱要略》“邪入于臟，舌即難言，口吐誕”等[18]。在文獻研究的基礎上，近代醫家認為其病機為機體陰陽失調，經氣不通為主，從而導致機竅失用，咽關不利[19]。現代醫學則認為腦卒中后吞咽困難主要與延髓麻痹損傷有關[20]。近年來，臨床研究顯示[21]針刺聯合康復功能訓練治療腦卒中后吞咽困難取得較為滿意的臨床效果，兩種治療方法相結合既能刺激與吞咽功能相關的神經恢復，又能改善咽喉部肌肉的運動。

本研究共納入12個RCT，meta分析中臨床總有效率、洼田飲水試驗、VFSS結局指標顯示，針刺聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽困難有效，且優于單純吞咽功能訓練，與王歡等[22]的系統評價結論一致。本次研究發現臨床治療總有效率漏斗圖并未對稱分布在兩側，說明存在發表偏倚，分析原因可能是納入文獻質量不高，影響meta分析的可信度。對納入研究的318例患者[6，10-11，15]治療前后洼田飲水試驗結果的分析發現研究間的異質性較高。唐強等[23]meta分析結果中此結局指標同樣顯示較高的異質性。盡管試驗組與對照組患者的吞咽功能水平均提高，相比治療前差異有統計學意義，洼田飲水試驗的結果仍待進一步考究。目前VFSS是國內外公認對吞咽功能障礙診斷的金標準[24]，對患者治療前后VFSS分析發現兩組患者吞咽困難癥狀均改善，經meta分析發現，試驗組的療效更優于對照組，差異有統計學意義，提示針刺聯合功能訓練能幫助患者更好地改善吞咽功能。

本次研究中所納入的文獻方法學質量較低，雖都提及采用隨機對照研究的方法，但卻未具體描述隨機過程，納入研究樣本量均較小;其次，納入的12篇文獻尚無統一的治療標準，選穴部位、針刺方式、功能訓練具體步驟及治療周期均不完全一致，且評價指標尚不完整，如缺乏標準吞咽功能評定量表、藤島一郎吞咽障礙評分、吞咽障礙特異性生活質量量表評分等指標，所以對評價的結果仍需采取審慎的態度看待。鑒于此，針刺聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽困難的臨床效果亟待更進一步研究。未來在臨床仍更多基線水平相似，設計嚴謹的大樣本量、多中心的RCT來驗證系統評價的結果，明確針刺與吞咽功能訓練結合的優勢，以期為針灸聯合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽困難提供更高級別的證據，使其在臨床推廣更具價值。

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（收稿日期：2019-10-12? 本文編輯：李亞聰）