重疾險大變革有何影響

吳輝

輕度疾病的保險金額應不高于所包含的本規范中的重度疾病保險金額的20%。 這個規定對目前很多重疾產品的影響比較大。

時隔13年，重疾險中的疾病定義規范更新來了。

3月底，保險業協會發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（征求意見稿）》，5月7日，《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）（征求意見稿）》也由精算師協會正式發布，并面向全行業征求意見。

重大疾病經驗發生率表是險企設計重疾險產品的最重要依據之一，該表的修訂完善，也勢必有助于重疾險的進一步發展。

重疾疾病定義擴容，影響不大

隨著時間的推移，保險條款對于疾病和理賠條件的定義，可能滯后于現代醫療技術的發展。

最新修訂的重大疾病保險的疾病定義，建立了重大疾病分級體系，將重大疾病分成了“重度疾病”和“輕度疾病”兩類。對惡性腫瘤，引入了世界衛生組織WHO的惡性腫瘤形態學標準ICD-O-3，并根據美國癌癥聯合會（AJCC）最新版TNM分期系統，以及國家衛健委下發的惡性腫瘤診療規范，結合疾病生存率、醫療費用等測算分析研究，將惡性腫瘤按照嚴重和輕度進行了分級。

其中，重度疾病包括28種，輕度疾病包括3種，總計31種。

重疾險增加了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病和嚴重潰瘍性結腸炎。這三種疾病在目前的重疾產品中基本都有包括，所以這個變化對目前的重疾產品影響不大。

新增的三種輕癥疾病分別是輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥。這三種疾病在目前的重疾產品中基本也都有包括，所以這個變化對目前的重疾產品也影響不大。

另外，部分病種結合醫療技術的提升做了修改，比如冠狀動脈搭橋術不再要求實施開胸手術，主動脈手術包含了胸腹腔鏡下進行的手術，嚴重原發性帕金森病在描述中刪除了“藥物治療無法控制病情”等等，對理賠條件進行了寬松化修訂。總體上看，有的病種理賠條件變嚴格了，有的基本沒有調整，有的變寬松了。

輕癥賠付比例限定不超過20%，影響很大

《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（征求意見稿）》中，明確了輕度疾病的保險金額應不高于所包含的本規范中的重度疾病保險金額的 20%。這個規定，對于目前很多重疾產品的影響比較大。

要知道，目前市場上在售的重疾產品中，輕度疾病的賠付比例從20%-45%不等，而且大多數公司的重疾產品中輕癥賠付比例都在20%以上，如恒大人壽的恒家保、信泰人壽的完美人生，輕癥賠付比例45%;華夏人壽的華夏福，輕癥賠付比例30%;百年人壽的童佳保，輕癥賠付比例遞增，分別為基本保險金額的35%、40%、45%。

根據修訂的疾病定義使用規范征求意見稿，這個比例將不得超過20%，這對于發病率較高的輕癥來說，影響還是很大的。同一個疾病，從理賠40%、45%的比例減少到20%，理賠金額直接減少。

輕度的甲狀腺癌被剔除出重度疾病

在《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（征求意見稿）》出來以前，網傳高發的甲狀腺癌會被剔除出重疾，但此次修訂并沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌不再是重度疾病。

假如購買了50萬元保額，確診甲狀腺癌可以獲賠50萬元保額，但如果是TNM分期Ⅰ期的甲狀腺癌只能按輕癥來賠，獲賠20%的重疾基本保額，也就是10萬元。這對被保險人來說影響也較大。

原位癌被排除在輕度疾病之外

大多保險公司在設計產品時，會把原位癌列入輕度疾病的范圍，被保險人得了原位癌可以獲得20%-45%基本保險金額的理賠。而在《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（征求意見稿）》中，原位癌將不在輕度疾病的理賠范圍之內，除非保險公司在設計新產品時另行約定，將無法獲得理賠。即使保險公司在設計產品時包括了對原位癌的理賠，賠付比例也不會達到輕度疾病理賠的基本保險金額的20%。這對被保險人來說，損失也很嚴重。

重疾表發布7年后修訂

2013年，中國精算師協會組織行業首次編制了《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2006-2010）》，對促進健康保險發展起到了重要作用。

但近年來，隨著國內經濟社會快速發展、醫學診療技術的發展和革新，國內疾病譜及重疾發生率已發生較大變化，現有重疾表已經不能滿足保險行業發展和消費者多元化需求的需要。

在這種背景下，2019年1月以來，中國精算師協會聯合中國銀保信，積極組織行業力量，成立數據標準、數據清洗、趨勢外推等7個工作小組，在全面收集行業數據、廣泛征求行業意見的基礎上，歷時一年多基本完成了重疾表修訂工作。

《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）（征求意見稿）》共包含9張表，涉及大灣區、老年人代表性重疾、更新2007版重疾表等。

據了解，此次重疾表修訂工作梳理了疾病保險產品約2900款，摘錄疾病160種，收集承保數據3.7億條、理賠數據587萬條。同時，針對約75萬件未知癌癥病理、死因不明確、病因不明確等賠案信息不完整問題，組織保險公司通過查詢原始卷宗等方式進行人工補錄。

重疾發生率表是什么

影響重疾險產品定價的因素有很多，比如利率、運營成本、投保人自身的風險情況等等，還有一個很重要的因素是某些疾病的發生概率。

保險行業制定的重疾發生率表，一般包括兩個很重要的指標：一是重大疾病的發生率，二是在包含重疾保障責任的人身保險產品中，因患重疾死亡的人數占比。

精算師在計算保費時，會根據大數據計算預測未來發生重疾的概率，如果發生概率高，那定價時就會高一些。假如說實際發生的賠付率遠遠高于當時計算的重疾發生率，那保險公司可能就面臨虧損的風險。

重疾表修訂對產品價格會產生影響嗎

重疾表修訂，人們最關注的就是重疾險費率會不會有所降低，對此，精算師協會有關負責人表示并不能一概而論。

重疾險產品的價格水平主要由市場供給和需求決定。具體而言，重疾險產品價格的影響因素是多方面的，包括利率、費用率、風險發生率等。本次重疾表修訂在曲線形態和發生率水平上較現行重疾表均發生了一定變化，特別是對風險邊際進行了科學優化，有利于促進重疾險產品的定價更加科學合理。