“新常態”下完善醫保基金監管的策略探討

孟凡平

【摘要】“新常態”下，我國醫保基金監管工作正面臨著前所未有的機遇和挑戰，傳統工作模式弊端已經逐漸暴露出來，不僅醫療服務行為無法得到約束和規范，醫保基金安全不能得到保證，而且極大的制約了醫保制度的發展腳步。基于此，完善醫保基金監管體系可謂勢在必行，這將會大幅度提高醫保基金監管工作質量，將各類違規行為的發生概率降到最低，在此情況下我國醫保基金流失問題將會得到有力遏制，我國醫療保險事業也將得以蓬勃健康的發展。

【關鍵詞】新常態;醫保基金;監管策略

一、加強醫保基金監管的重要意義

我國正處于社會經濟轉型升級的重要時期，在給各行各業帶來發展契機的同時，原本制度體系中的不足也會呈現在大眾面前，尤其是與大眾利益密切相關的醫保制度，倘若在這項制度上存在缺失，不能嚴格落實醫保基金監管工作，必然會讓相關機構在大眾心中的形象遭到破壞，各項業務活動的開展也難以得到人民群眾的支持，不利于我國醫療保險事業的向前邁進。為了轉變這一局面，醫療機構必須要將醫保基金監管當作是一項重中之重的工作，此舉具有著多重意義：

第一，所有購買了醫療保險的居民都可以在患病時得到相應的醫療服務，而醫保基金作為居民醫療保險的專項資金，一旦發生流失對于居民利益造成的危害是相當大的，加強醫保基金監管工作，讓參保人員在患病時可以享受到完善的醫療服務，可以穩定人心，提升他們對現有生活的滿意度，有利于和諧社會的構建。第二，醫療保險事業可持續發展的必要前提就是保證醫保基金的充足，加強醫保基金監管工作，提高醫保基金的安全性和利用率，有利于最大化的展現出醫保基金的功能，推動醫療保險事業的發展進程。第三，由于醫療服務的類型越來越多，變相增加了醫保基金的購買壓力，因此要規范醫保基金的支付行為，購買合適的醫療服務，以此來降低患者經濟負擔，維護人民群眾根本利益。

二、完善醫保基金監管的有效策略

（一）推進醫保支付方式改革

目前，按項目付費仍是醫保支付的主要方式，在醫保基金日益吃緊的情況下，加快和完善醫保支付方式改革勢在必行，主要是科學制定預算，堅持“以收定支，收支平衡”的原則，在合理監測醫院服務量如門診住院人次、服務質量如平均住院天數、次均費用等指標的前提下，確定醫院醫保基金總額預算指標，實行總額控制管理。

（二）推動醫療、醫藥、醫保、醫價四醫聯動

醫療、醫藥、醫保、醫價息息相關，密不可分。在醫改的推進過程中，要重點處理好幾個關系，一是醫保與醫藥的關系，改革醫藥采購模式，實行聯合限價陽光采購，制定醫保支付結算價，實行最高限價陽光結算。規范藥品流通秩序，嚴格執行藥品購銷“兩票制”，減少層層加價環節，斬斷藥品耗材價格虛高回扣鏈條，釜底抽薪，擠壓藥品價格虛高空間;二是處理好醫保與醫療的關系，充分發揮醫保對醫療費用的調控引導和監督制約作用，加大對醫療服務行為不規范、醫療費用不合理增長的監管力度，遏制大處方、大檢查、大化驗，讓公立醫院回歸公益性;三是處理好醫保與醫價的關系，通過擠掉藥品耗材中的水分，騰籠換鳥，提高體現醫務人員勞動價值的醫療服務價格，理順醫療服務價格形成機制，建立醫療、醫藥、醫保、醫價四醫聯動的良好運行格局。

（三）嚴厲打擊欺詐騙保行為

通過常規檢查、專項檢查、飛行檢查等方式，始終保持對醫療機構醫保基金使用監管的高壓態勢，對騙保套保行為重拳出擊，嚴懲重處。充分利用智能監控系統、大數據分析技術，將醫保協議醫院藥品采購數據、HIS、LIS、PACS系統等與醫保報銷數據進行對比分析，篩查疑點數據，索定重點監控范圍，提升監管效能。加大宣傳力度，強化輿論引導，落實舉報獎勵制度，發揮群眾監督的積極作用。

（四）完善醫保基金監管體系

加強內外監管是嚴格落實醫保基金監管工作的必要舉措，需要重點做好以下幾項工作：首先，在外部監管上，要最大化的發揮出醫保行政部門的調控作用，對于各個相關部門醫保基金監管工作開展情況做到了然于心，還要發揮橋梁和紐帶的功能，協調好各方關系，避免多頭管理現象的發生，達到物盡其用、人盡其才的最佳效果，切實提高醫保基金監管的實效性;其次，在內部監管上，應該充分認識到優化和完善醫保基金監管工作的必要性和緊迫性，確保相關部門的權責能夠有效分離，還要對從業人員和參保人員的行為予以嚴格監督，發現與法律法規相違背的行為要立即制止，并以法律法規為依據進行相應的懲罰，徹底肅清醫保基金支付的不正之風，將醫療保險事業的發展導向正途。

（五）加快推進監管信息系統建設

大數據時代的到來標志著在醫保基金監管方面有著更為省時省力的方式，積極構建和應用監管信息系統，對醫保經辦機構的費用進行嚴格的審核，能夠將人為因素誘發的風險隱患予以有效規避，還能降低成本投入，促進監管效率的進一步提升。我國應該加強信息化建設，根據實際工作需求來完善監管信息系統功能，并在全國范圍內全面覆蓋，徹底取代傳統人工操作模式，保證醫保基金信息化監管的長效開展。在地方層面應該不斷完善和修正監控規則、監控指標和智能監控數據庫，增強醫保基金監管效果;同時還要應用大數據技術，建立相關的數據庫，用于檢測醫保信息的異常情況，強化醫保基金監管能力，取得的效果是非常顯著的，將會推動我國醫保基金監管工作朝著智能化、信息化的方向快速邁進。

（六）加強醫保基金的外部監管

醫保基金管理部門應定期向社會公布醫保基金的籌集使用情況，接受社會監督;人大、財政、審計等部門應加強對醫保基金使用情況的外部監管，特別是政府審計部門應至少每年對醫保基金進行專項審計;醫療保障行政部門可以聘請第三方對定點醫藥機構使用醫療保障基金情況進行調查。

三、結論

醫保基金監管點多線長，面廣量大，需要不斷完善體制機制，創新監管模式，提高科學管理水平，最大限度發揮基金使用效率和效益。

參考文獻：

[1]葛麗.醫保基金監管問題分析[J].中小企業管理與科技（下旬刊），2019（08）：81+135.

[2]雷咸勝.我國醫保基金監管現存問題與對策[J].中國衛生經濟，2019，38（08）：31-33.