如何解讀竇性心律

洪艷玲

【中圖分類號】 R969.4 ? ? ? ?【文獻標識碼】B ? ? 【文章編號】2095-6851（2020）06-010-01

對于心律失常患者的診斷，心電圖常常作為一種可靠的診斷工具。而對于竇性心律的分析有著重要的作用，不管是對于房室交接區心率還是舉凡房性心律的P波認定，都要以竇性P波作為標的物。所以，心電圖中竇性心律的解讀對于心律失常的分析十分重要。

一、判定竇性P波的傳統觀念

對于“心電圖金標準參考書”《周氏實用心電圖學》，其中對于竇性P波的界定為：Ⅰ、Ⅱ始終直立，aVR倒置，V4-V6直立，aVF一般直立，有時也會雙向或者倒置。但是鐘氏現象的提出人、國際著名心電學大師Chung則認為不管其他的導聯方向怎么變化，只要aVR倒置，心房激動都很有可能來源于竇房結。而國外也有學者對于竇性P波的界定只是列出了Ⅱ直立。而對于竇性P波的標準，我國大型心電辭書認為是Ⅰ、Ⅱ以及aVF直立，aVR倒置，V4-V6直立。對此，我們對于這些論述該怎么理解，其結論又是否可靠。

P波電軸決定了P波的形態。一般而言，正常的P波電軸為0°～+75°，而當P波電軸小于+30°或是大于+75°時，則是提示心房下部、房室交接區或者左心房為心律失常的來源。除此之外，也有在新生兒P波電軸偏右，隨著年齡增加逐漸左移，年輕人在+15°～+75°，部分無心臟病的老年人可在0°～-30°的說法。另外，還有正常竇性P波電軸與QRS電軸約一致位于+64°～19.9°。對于上述的論述，都是對“正常竇性P波”的界定，而不是表示的全部竇性P波電軸。較“正常竇性”而言，“竇性”的內涵更加寬泛，其中含包含著不正常的竇性P波，因此對于竇性心律，不能等同于正常心律。

值得注意的是，竇性P波的形態對于竇性心律而言雖然是重要的元素，但并不是唯一的，除此之外“心律”者還應當表現為竇性P波連續性序列特征。兩種元素缺一不可，在部分情況下序列特征具有更為重要的價值。

二、關于竇性P波傳統心電圖標準的質疑

對于竇性起源，P波形態是判斷的重要標準，因此對于其的求解，要先從形成機制上進行分析，才能夠對P波形態變化的原因進行了解。對于波形的形成，需要滿足幾個條件：①存在激動點。②對于激動點的傳出過程，不存在傳導障礙。③對于激動傳抵的心肌，要具有反應性。而根據對于竇性P波而言，則是具有以下的要求：①對于竇房結，需要具有發放激動的功能。②對于傳來的激動，心房肌要具有反應性。③心房肌各向異性排列以及其電生理特性決定心房內的優勢傳導。

對于竇性P波的認定，由于目前作為竇性起源的重要判定依據的竇房結電圖技術還沒有得到臨床上的廣泛應用，因此還具有極大程度的推理性。而且有學者對于竇房結的概念提出了“竇房結應包括相鄰的心房組織”的觀點，其中后者具有竇房結的功能，從而使得起搏點多中心的理論形成，需要依靠心房內電生理監測技術進行解決。對于相同竇性激動的下傳，竇性P波電軸會隨著心房肌不應性變化以及優勢傳導的變異而發生改變，從而導致形態不同的竇性P波。在心電圖中，這被稱為心房內差異性傳導，鐘氏現象就和這個有著關系。因此即便是同一起源的P波其形態也可能會不同，甚至完全相反的極性。對此，應當根據P波的序列特征進行判定。所以對于竇性P波在某個導聯“始終直立”“始終倒置”的描述存在一定弊端。

因此，綜上而言，對于P波定位的談論，不能僅僅依靠P波的形態，還應當對P波的序列特征進行把握，從而對其進行分析。對于心律失常的分析，有兩個點需要始終關注：P波、QRS波群各自序列改變的規律性以及P波、QRS波群本身的形態和P-R間期。這兩者缺一不可，對于心律失常定位、定性依據的判定需要兩者相互結合。而根據竇性P波電軸的變動范圍，存在著相關的問題討論。①結合橫面P波特征確定的問題。額面P波電軸推定了aVR的P波倒置，只不過還要與橫面P波的特征相結合，才具有可靠性。如果僅僅是考慮aVR的P波改變不具有全面性。②關于aVR竇性P波倒置問題。由于大多數學者對于這個問題沒有太多的異議，則推斷P波額面電軸在-60°～+120°，進而推斷出竇性P波在Ⅰ、Ⅱ以及aVF上直立的說法存在著片面性。比如當P波電軸大于+90°時，P1為倒置;而當P波電軸小于0°時，aVF的P波為倒置;另外當P波電軸小于-30°時，Ⅱ P波倒置。因此對于P波電軸的具體數值要進行審視，從而對竇性心律時P波的形態進行判定。對于竇性P波，2000年時Fisch就曾經指出過P波向量在-50°～+60°。右心房的負荷過重，P波電軸就會大于+75°，甚至是大于+90°，這個時候很大概率為慢性阻塞性肺疾病。

三、關于竇性P波診斷標準的建議

對于竇性P波的判斷，要對竇性P波“aVR倒置，V5～V6直立”的形態特征注意，另外，P-P間期序列也是對竇性P波判斷的重要條件。除此之外，還應注意對于竇性P波的標準，不能簡單的以P波aVR倒置來判定，還應與序列改變進行結合來對其定位，這才是對竇性心律診斷的可靠指標。

結論

醫學生對于“竇性心律”的意義是竇房結發生一次沖動時心臟跳動一次，凡是由竇房結發出的激動從而形成的心律稱之為竇性心律。因此對于心臟的正常跳動，應當是竇性心律。如果由于竇房結自律性的改變而導致的心律失常，則被稱之為竇性心律失常。對于竇性心律的判斷，不能將序列的特征忽視，因為在心房內存在差異性傳導等特殊情況下即便P波aVR直立、V5～V6倒置也可能是竇性心律。是以對于竇性心律的判斷，要根據條件的變化而進行改變，沒有絕對性的結論。