貝伐珠單抗聯合替莫唑胺治療對老年復發膠質瘤患者認知功能及凝血功能的影響

王湘連，陳迪，焦玉新，邱健健，鄭向鵬

復旦大學附屬華東醫院腫瘤放療科，上海200040

膠質瘤是最常見的顱內原發惡性腫瘤，其起源于神經膠質干細胞或祖細胞，約占所有中樞神經系統腫瘤的30%[1]。膠質瘤發病年齡多為40 歲以后，60 歲以上老年人發病率上升，膠質瘤的標準治療包含手術、放療、化療等。相對于低級別膠質瘤，高級別膠質瘤的治療效果非常不理想，其中膠質母細胞瘤的中位生存時間僅為18 個月，3年生存率約為15%，5年生存率不足10%[2]。由于腫瘤和伴發水腫區體積的擴大，患者生活質量的快速下降，出現各種神經癥狀和認知功能異常。抗血管藥物貝伐珠單抗（bevacizumab，BEV) 已經被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于復發性高級別膠質瘤的治療[3-4]。然而，BEV 的使用仍存在很多顧慮，包括潛在的腫瘤出血和靜脈血栓，誘導腫瘤血管擬態等。本研究從認知功能的角度，回顧性分析BEV 對老年復發性高級別膠質瘤患者認知功能的影響，檢測凝血功能及靜脈血栓的發生，探討BEV的可能獲益患者群特征以及臨床應用周期，降低用藥風險。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2016年7月—2020年1月復旦大學附屬華東醫院收治的復發高級別膠質瘤21 例，患者年齡60～69 歲，中位年齡66 歲，其中男性16 例，女性5 例；腫瘤位于額葉6 例，顳葉9 例，頂葉3 例，額顳葉3 例；伴有頭痛、惡心、幻嗅和視力下降；復發治療前卡氏功能評分平均60 分（50～70 分）。入組標準：（1）膠質瘤診斷經過病理證實；（2）按照2016年中樞神經系統腫瘤分類標準為世界衛生組織III 級和IV 級；（3）膠質瘤復發由磁共振影像或病理證實；（4）既往接受手術、放療、化療等標準治療，未使用貝伐珠單抗；（5）頭顱MRI 存在可評價病灶；(6) 無明顯出血傾向，肝腎功能正常。入組需符合以上6 項標準。排除標準：（1）新診斷未接受標準治療的膠質瘤；（2）近期有活動性出血或腦卒中病史。含1 項排除標準即排除。

1.2 治療方法 所有患者均接受貝伐珠單抗和替莫唑胺的聯合治療，其中BEV 共使用76 周期（5～10 mg/kg，第1 天，靜脈推注，每2 周為1 周期，使用2～7周期，平均4 個周期）; 替莫唑胺( 200 mg/m2，口服，第1～5 天，28 d 為1 周期），3 例患者接受再次放療，腫瘤量為40.05 Gy/15 次，腫瘤區(GTV) 是磁共振T1 增強相的異常信號區域，計劃靶區（PTV）=GTV+0.5 cm。在治療前、2 周期、4 周期和6 周期后接受磁共振檢查。

1.3 認知功能狀態評估 采用MMSE 表[5]（mini-mental state examination）和標準化調查用語，對患者進行測試，測試在安靜無干擾的環境下完成。測試包括定向力、記憶力、注意力及計算力、回憶能力和語言能力，共30 個項目，總分30 分，量表實施約5～10 min。測試時間分別為所有治療實施之前以及每周期BEV 使用之后。

1.4 療效評估 為了準確評估BEV治療水腫區的反應，本研究引入了腦水腫消退指數（edema regression index，ERI），以此來反映BEV 治療前后水腫區體積的變化。在治療前、2 周期、4 周期和6 周期后查MRI。將磁共振T2/FLAIR 影像導入放療計劃系統，利用靶區勾畫軟件連續勾畫水腫邊界（PTVe，含腫瘤和水腫）和可見實性腫瘤邊界（GTV），實際水腫體積（Vedema）=水腫體積（PTVe）-腫瘤體積（GTV）。ERI=1- [Vedema (BEV 后) /Vedema (BEV 前)]。治療反應評估應用RANO 標準[6]。在治療前、2 周期BEV后、6 周期BEV 后接受磁共振檢查。生存評估依據無進展生存時間（PFS）和總生存時間（OS）。

1.5 血液學檢查 所有患者在每次治療前及隨訪時均予以相關血液學檢測，包括凝血功能全套，血常規，生化指標。

1.6 統計學分析 采用SPSS19.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料采用例數和百分率表示，行2檢驗，計量資料用均數±標準差(±s) 表示，行 檢驗；生存分析采用kaplan meier，靜脈血栓發生率采用2 組交叉比較2檢驗。以＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤治療效果 80.9%的患者達到PR（其中有9.5%的患者接近CR），見圖1，19.1%的患者SD。隨訪3～26 個月，12 個月OS 為68.0%，12 個月PFS 為63.2%。見圖2。

2.2 認知功能的變化及與腦水腫消退的關系 患者復發后基線MMSE 評分的平均值為（20.7±1.5），18～22分；使用BEV 2 周期后平均MMSE 達到（24.5±1.2），23～26 分，＜0.001。腦水腫體積平均值從（190.5 ±9.5）cm3縮小至（59.2± 5.1）cm3，＜0.001。應用2周期BEV，ERI＞0.5 的患者MMSE 分數從（20.3±1.1）提高到（25.1±1.5），升高23.6%，=0.03），ERI≤0.5的患者MMSE 從（21.6±0.9）到（22.1±1.3），=0.18。治療前的腦水腫程度和ERI 是判斷BEV 臨床應用價值的有效預測指標。見圖3。

圖1 反應治療前后腫瘤反應及腦水腫消退情況

圖2 貝伐珠單抗與替莫唑胺聯合治療的OS 與PFS

圖3 MMSE 改變與腦水腫退縮指數（ERI）的關系2 個周期BEV 后，ERI 較高的患者MMSE 也升高

10 例患者使用4 周期BEV，與2 周期比較，MMSE評分無進一步提升，分別為（24.50±1.35）和（24.40±1.17），=0.72；腦水腫基本穩定，較2 周期時無進一步消退。

2.3 凝血功能改變 2 周期后1 例患者出現腘靜脈血栓，其D-二聚體從治療前的0.44 mg/L 上升至2.31 mg/L。全組患者，與治療前相比，治療2 周期D-二聚體均值從（0.20± 0.14）到（0.60±0.42），=0.02；在D-二聚體＞0.55 mg/L 組，靜脈血栓發生率8.33%，D-二聚體≤0.55 mg/L 組無靜脈血栓，=0.62。

2.4 不良反應 治療及隨訪期間，監測患者血壓、凝血功能、頭顱磁共振及肝腎功能，其中9.5%患者血壓升高，4.8%患者肝功能異常，4.8%患者血小板下降，4.8%靜脈血栓。文獻中提到的其他反應，如顱內出血[7]、傷口愈合不良及胃腸道反應等，本研究未觀察到。

3 討論

高級別膠質瘤生長速度快，惡性程度高，老年人發病率較高，因此提高復發膠質瘤患者的治療效果，改善這些老年患者有限時間內的臨床癥狀和認知功能尤為重要。BEV 對于腫瘤的抑制作用如下：(1) BEV可以使腫瘤的新生血管退化；(2) 使腫瘤血管趨向正常化，提高藥物輸送以及降低腫瘤內的乏氧狀態；(3)選擇性的抑制與腫瘤相關的血管新生與再生[8]。從本研究看到，在復發患者中聯合應用BEV 與替莫唑胺，80.9%的患者達到PR，12 個月OS 為68.0%，12 個月PFS 為63.2%，較既往的挽救治療有所提高。

大部分研究都著力關注腫瘤治療的OS 和PFS，隨著社會的進步，越來越多人開始關注生活質量和認知功能。影響認知功能的因素包括腫瘤、腦水腫和放化療等治療相關因素。本組患者，使用兩周期BEV 后，MMSE 較基線狀態有了明顯提高，同時，在ERI＞0.5的患者中，認知功能的改善更為明顯，從（20.3±1.1）提高到（25.1±1.5），而ERI 較低的患者中，認知功能無明顯變化。使用4 周期BEV 后，與2 周期比較，MMSE 基本穩定，腦水腫情況也基本穩定。研究表明放化療腦水腫是GBM 術后輔助治療最常見并發癥之一[9]，影響患者神經功能和后續治療。放化療腦水腫屬于血管源性水腫，BEV 具有顯著的抗血管生成作用，使腫瘤血管的結構由雜亂變有序，降低血管通透性，減輕局部水腫。國內外文獻報道[10-11]，使用BEV可減輕放射性腦水腫，改善神經功能。本研究發現，腦水腫消退指數高的患者，MMSE 評分改善明顯。治療前的腦水腫程度和ERI是預測貝伐珠單抗臨床應用價值的有效指標。

本研究發現高ERI 的患者獲得了MMSE 的改善，而4 周期BEV 治療后，認知功能趨于穩定，這引起了人們對BEV 最佳用藥周期的關注。Liu 等[12]證實BEV聯合替莫唑胺治療復發性膠質瘤可減輕神經組織水腫，改善生活質量。然而，RTOG 0825 研究[13]顯示，使用BEV 治療的患者隨著時間的推移，癥狀負擔和神經認知功能障礙增加。值得注意的是，在此試驗中，實驗組中超過一半的患者（52.2%）接受了至少6 個周期的BEV 治療（最多12 個周期），而本研究應用的是平均4 個周期，Liu 等的研究應用的平均周期是4 個（最多10 個周期）。

研究指出老年患者伴慢性疾病時存在凝血功能異常[14]，如患有慢性阻塞性肺疾病時凝血因子Ⅴ高于正常，冠心病患者的凝血因子Ⅶ升高。BEV 引起血栓的發生率為3%～19%。有動脈血栓史或年齡＞65 歲的患者，發生動脈血栓的風險增高。VEGF 是內皮細胞最重要的增殖和保護分子，該信號通路的抑制降低了內皮的防御和修復能力，使內皮表面完整性喪失、基膜下膠原暴露、組織因子激活[15]。本研究靜脈血栓發生率為4.8%，2 周期BEV 后，患者D-二聚體水平明顯增高，與正常組比較差異無統計學意義。除了凝血功能，應結合患者的年齡、腫瘤本身、慢性疾病、手術、肥胖等因素綜合考慮血栓發生風險，保證BEV 的安全應用。

綜上所述，本研究顯示在老年復發高級別膠質瘤患者中短期使用BEV 能夠改善患者的認知功能，高ERI 的患者是BEV 治療的獲益患者群。由于長期使用BEV 增加了發生血管擬態的概率，誘導對BEV 治療的抵抗，因此更傾向于短期使用。患者的D-二聚體升高，但靜脈血栓的發生率較低，可安全使用。本研究的結果還需在更大樣本的隨機前瞻性研究中進一步驗證。