托拉塞米在重癥心臟聯合瓣膜置換圍手術期中的應用

王 瓊（肇慶市第二人民醫院 肇慶 526060）

心臟瓣膜病常見致病因素：機體心臟瓣膜發生損傷，心臟各類生理功能出現紊亂，對正常血液循環形成影響，且易出現心力衰竭，影響后續生活質量及生命健康[1]。目前，對心臟瓣膜病治療，廣泛應用瓣膜置換術，老年心臟瓣膜疾病治療首選方案為生物瓣膜置換，效果顯著[2]。但往往術式干預期間，會合并心律失常，因此，圍術期予以利尿藥物可改善預后，降低并發癥發生率。托拉塞米特點為利尿、排鉀及排鈉，對心力衰竭患者電解質紊亂糾正發揮重要作用，能提高心力衰竭治療效果，改善心臟功能。文章就重癥心臟聯合瓣膜置換圍手術期中托拉塞米效果予以分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年1月—2019年11月收入重癥心臟聯合瓣膜置換患者62例作為研究對象，按照隨機數表法分為兩組，各31例。納入標準：①符合心臟瓣膜置換手術標準；②經臨床超聲心動圖檢測確診；③本次研究自愿參與簽訂知情同意書；④本次研究經我院倫理委員會批準。排除標準：①長期伴有腎臟疾病或尿毒癥，引起鈣磷代謝失常；②患有先天性心臟病、肺源性心臟病以及高血壓心臟疾病；③中途退出本次研究。對照組男性 20例，女性 11例；年齡 42～81歲，平均年齡（68.7±2.4）歲。觀察組男性 19例，女性 12例；年齡 41～82歲，平均年齡（69.7±2.8）歲。兩組一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法：圍術期常規予以強心、補鉀以及利尿藥物治療，術后做好各項處理工作，予以排痰機協助做好呼吸道護理工作，密切觀察術后癥狀以及生命體征，做好記錄，評價臨床療效。對照組術前予以呋塞米（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字H14022391，規格：2 mL：20 mg）20 mg，緩慢靜脈注射，qd，每周 2～3次，術式結束后3～7 d：呋塞米120 mg加入5%葡萄糖注射液100 mL，1～10 mg持續泵入，1 次/d，要求尿量維持在 2 500 mL/d。觀察組術前予以托拉塞米（南京海辰藥業股份有限公司，國藥準字 H20061290，規格：20 mg×2瓶）20 mg，用法及劑量同對照組。術后脫離呼吸機干預后，對心功能、每日出入量進行評估，合理選擇利尿劑治療劑量，后續可逐漸減量。

1.3 觀察指標：對兩組手術前后24 h尿中鉀、鈉、肌酐變化情況比較。并對兩組用藥不良反應進行比較，包括急性腎功能衰竭、低鉀血癥、心律失常。

1.4 統計學方法：采用SPSS18.0統計學軟件，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后鉀、鈉、肌酐水平比較：治療前，兩組鉀、鈉、肌酐水平無顯著差異（P＞0.05）；治療后，觀察組鉀、肌酐水平高于對照組，鈉水平低于對照組，兩組差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后鉀、鈉、肌酐水平比較（±s）

表1 兩組手術前后鉀、鈉、肌酐水平比較（±s）

組別 鉀（mmol/24 h-1） 鈉（mmol/24 h-1） 肌酐（μmol/24 h-1）手術前 手術后7 d 手術前 手術后7 d 手術前 手術后7 d觀察組（n=31）對照組（n=31）tP 40.11±3.45 40.21±3.51 0.113 0.910 59.65±4.15 57.12±4.65 2.260 0.027 142.36±4.65 142.15±4.54 0.180 0.858 152.65±6.96 165.65±7.15 7.254 0.001 94.12±6.45 91.22±6.35 1.784 0.079 126.65±7.45 115.65±6.12 6.352 0.001

2.2 兩組并發癥發生率比較：觀察組并發癥發生率為16.00%，低于對照組的36.00%，兩組差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

近些年來，中國逐漸步入老年化社會，心血管系統疾病發病率上升。部分研究指出[3]，對75歲以上老年群體，心臟瓣膜疾病發病率偏高，高達13.3%。目前對心臟瓣膜病治療上，無特效干預措施，若配合單純藥物治療，無法有效控制心臟瓣膜疾病進展。同時，采取機械瓣膜置換術，術后并發癥發生率顯著偏高，常見為術中心律失常，不利于后期安全及康復。研究表明[4]，開展心臟瓣膜疾病治療配合生物瓣膜置換術，心肌血氧供需平衡控制程度較高，心律失常發生率減少，療效顯著提升，安全性偏高。

托拉塞米作為常見利尿藥物，作用于腎小管髓袢升支粗段、遠曲小管，能抑制鈉離子、氯離子重吸收，此時鈉、氯以及水排泄增加，起到利尿作用。前列腺素分解酶活性抑制，血漿中前列腺素E、前列素濃度增加，競爭性拮抗血栓素A2，起到縮血管作用，抑制腎小管細胞胞漿中醛固酮受體結合，降低醛固酮活性。劉寅強，歐陽培剛，羅康等[5]研究指出，對臨床慢性心力衰竭治療，采取托拉塞米、呋塞米干預，經治療，托拉塞米用藥癥狀改善顯著，且用藥安全性、耐受性良好，相比呋塞米，整體病死率低，異常血鉀發生率偏低。文章指出，對重癥心臟聯合瓣膜置換圍術期應用托拉塞米，結果顯示，經臨床治療，鉀、鈉、肌酐水平變化程度偏小，機體內環境穩定性偏高，與對照組比較，P＜0.05。托拉塞米為一類利尿藥物，特點為排鈉、排鉀，臨床應用中，對腎小球濾過率、腎血漿流量及機體內酸堿平衡無顯著影響，對心臟衰竭，能糾正機體電解質紊亂并提升整體治療效果，心臟功能改善明顯。部分研究指出[6]，托拉塞米臨床應用上，藥物自身排鉀作用與其他利尿劑比較，整體偏弱，往往是對近曲小管磷、碳水化合物重吸收能力減弱相關，鉀重吸收也在近曲小管，由此得出，排鉀量減少與抗醛固酮作用相關。并發癥比較，觀察組整體并發癥發生率偏低，與對照組比較，P＜0.05。托拉塞米臨床應用，整體安全性顯著偏高，實際干預中，發揮排鈉作用并具有保鉀作用，降低離子紊亂、心律失常發生率，并起到擴張血管作用，能保護腎臟功能，降低并發癥發生率，促進康復。對重癥聯合心臟瓣膜置換手術圍術期，托拉塞米應用整體療效超過呋塞米，利尿作用顯著且不良反應少。

綜上所述，重癥心臟聯合瓣膜置換應用托拉塞米后，能穩定機體內環境，降低并發癥發生率。