內蒙古林業總醫院靜脈用藥調配室不合理醫囑分析及對策

袁基華

（內蒙古林業總醫院（內蒙古民族大學第二臨床醫學院） 靜脈用藥調配室，內蒙古 牙克石）

0 引言

隨著現代醫藥科技的發展以及現代醫院建設的需要，靜脈用藥調配室成為至關重要的科室，它對全院靜脈用藥安全和加強藥品管理具有非常重要的意義。內蒙古林業總醫院靜脈用藥調配室自2011 年5 月建立并投入使用以來，至2019年已承擔全院25 個科室、29 個病房的長期醫囑和臨時醫囑的所有靜脈用藥，包括普通藥品、抗生素、腸外營養液、細胞毒性藥物的配制。本文針對我院2019 年在藥師審方中發現的不合理醫囑共80 例，進行分析匯總。

1 資料與方法

靜脈用藥調配室的審方藥師每天要對臨床醫師開具的用藥醫囑（處方）根據藥品說明書、美康審方軟件進行審核，對審核合格的處方進行配制。對不合理的處方及時與病區有關醫師聯系，請醫師調整，修改用藥醫囑，并將其記錄登記。為了更好地保證患者靜脈用藥的安全性，我們加大了審方藥師的培訓力度。首先，要求審方藥師掌握基本的法律法規及規章制度。如《中華人民共和國藥品管理法》《靜脈用藥集中調配質量管理規范》和本部門制定的規章制度、工作流程、崗位職責等。其次，是對理論知識和綜合知識與技能的掌握。如：藥品說明書、美康審方軟件的熟練應用、《抗菌藥物臨床應用管理方法》《抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》等。再次，加強對審方藥師的溝通能力和團隊合作能力的培養。如何能做好出現不合理醫囑時與臨床醫生和護士的有效溝通，合理解決問題，這是審方藥師必不可少的能力。現調取我院2019 年所有靜脈用藥醫囑進行審核，審核發現的不合理醫囑主要有以下幾種：溶媒選擇、藥品的用量、溶媒的用量、用藥頻次、重復醫囑等問題。

2 結果

2019 年靜脈用藥調配室共收到的用藥醫囑719129例，通過藥師審核的全部醫囑中有不合理醫囑共80 例，占0.11‰。不合理醫囑共分5 類，主要包括：溶媒選擇、藥品的用量、溶媒的用量、用藥頻次、重復醫囑等，詳見表1。

2.1 溶媒選擇不適宜醫囑占比情況

溶媒選擇不適宜醫囑占比情況為：不適宜醫囑為100 mL GS+泮托拉唑，經藥師干預后改正的醫囑為100 mL NS+泮托拉唑，醫囑數7 例，不適宜醫囑占比21%；不適宜醫囑為250 mL NS+多烯磷脂酰膽堿，經藥師干預后改正的醫囑為250 mL GS+多烯磷脂酰膽堿，醫囑數2 例，不適宜醫囑占比6%；不適宜醫囑為250 mL NS+雷尼替丁，經藥師干預后改正的醫囑250 mL GS+雷尼替丁，醫囑數10 例，不適宜醫囑占比29%；不適宜醫囑為250 mL NS+舒血寧，經藥師干預后改正的醫囑為250 mL GS+舒血寧，醫囑數9 例，不適宜醫囑占比26%；500 mL NS+奧沙利鉑，經藥師干預后改正的醫囑為500 mL GS+奧沙利鉑，醫囑數4 例，不適宜醫囑占比12%；不適宜醫囑為250 mL NS+復方三維B，經藥師干預后改正的醫囑250 mL GS+復方三維B，醫囑數2 例，不適宜醫囑占比6%。

表1 不合理醫囑類型、份數及占比（n, %）

2.2 藥品用量不適宜醫囑占比情況

不適宜醫囑為250 mL 復方氨基酸+氯化鉀（1.75 g），經藥師干預后改正的醫囑為250 mL 復方氨基酸+ 氯化鉀（0.75 g），醫囑數2 例，不適宜醫囑占比14%；不適宜醫囑為250 mL NS+硫辛酸（4.5g）經藥師干預后改正的醫囑為250 mL NS+ 硫辛酸（0.45 g），醫囑數 3 例，不適宜醫囑占比21%；不適宜醫囑為 250 mL GS+ 多索茶堿（0.4 g），經藥師干預后改正的醫囑250 mL GS+ 多索茶堿（0.2 g），醫囑數3例，不適宜醫囑占比21%；不適宜醫囑為100 mL NS+環磷酰胺0.3 mg，經藥師干預后改正的醫囑為100 mL NS+環磷酰胺（0.3 g），醫囑數3 例，不適宜醫囑占比21%；不適宜醫囑為500 mL GS+順鉑（300 g），經藥師干預后改正的醫囑500 mL GS+順鉑（300 mg），醫囑數3 例，不適宜醫囑占比21%。

2.3 溶媒用量不適宜醫囑占比情況

不適宜醫囑為250 mL NS+ 肌氨肽苷，經藥師干預后改正的醫囑為500 mL NS+肌氨肽苷，醫囑數5 例，不適宜醫囑占比45%；不適宜醫囑為250 mL NS+ 多烯磷脂酰膽堿，經藥師干預后改正的醫囑為500 mL GS+脂溶性維生素+氯化鉀（1.5 g），醫囑數2 例，不適宜醫囑占比18%；不適宜醫囑為250 mL NS+維生素C+50%葡萄糖+氯化鉀（1.5 g），經藥師干預后改正的醫囑500 mL NS+ 維生素C+50% 葡萄糖+ 氯化鉀（1.5 g），醫囑數3 例，不適宜醫囑占比27%；不適宜醫囑為250 mL NS+蔗糖鐵（200 mg），經藥師干預后改正的醫囑為200 mL NS+蔗糖鐵（200 mg），醫囑數1 例，不適宜醫囑占比9%。

2.4 用藥頻次不適宜醫囑占比情況

不適宜醫囑為250 mL NS+頭孢唑林qd，經藥師干預后改正的醫囑為250 mL NS+頭孢唑林bid，醫囑數8 例，不適宜醫囑占比47%；不適宜醫囑為250 mL NS+ 克林霉素qd，經藥師干預后改正的醫囑為250 mL NS+克林霉素bid，醫囑數，9 例，不適宜醫囑占比53%。

2.5 重復醫囑占比情況

不適宜醫囑為兩組250 mL GS+ 多索茶堿，經藥師干預后改正的醫囑為一組250 mL GS+多索茶堿，醫囑數2 例，不適宜醫囑占比50%；不適宜醫囑為兩組100 mL NS+哌拉西林鈉他唑巴坦，經藥師干預后改正的醫囑為一組100 mL NS+哌拉西林鈉他唑巴坦，醫囑數，1 例，不適宜醫囑占比25%；不適宜醫囑為兩組溴己新，經藥師干預后改正的醫囑一組溴己新，醫囑數1 例，不適宜醫囑占比25%。

3 解決方法及策略

在本次調查中可以看出，我院靜脈用藥調配室對不合理醫囑的類型分析中，以溶媒選擇不適宜醫囑為主，這反映出臨床醫師對藥品溶媒選擇的重視程度不到位，沒有注意到溶媒對藥品穩定性的影響。我們可以通過安裝合理用藥監測系統（PASS）根據臨床合理用藥專業工作的基本特點和要求，運用信息技術對科學、權威和不斷涌現的醫藥學及其相關學科知識進行標準結構化處理，可實現醫囑自動審查和醫藥信息在線查詢，及時發現潛在的不合理用藥問題，幫助醫生、藥師等臨床專業人員在用藥過程中及時有效地掌握和利用醫藥知識，預防藥物不良事件發生，促進臨床合理用藥。我們還可以賦予臨床藥師一定的處方權，臨床藥師參與查房，然后下醫囑（處方），最后經主管醫師確認后醫囑才能執行，這種方式可以彌補醫師對藥品認識的不足提高工作效率。審方藥師還可以對經常出現的不合理醫囑開展專題講座等多種形式，提高臨床醫師的用藥水平，保證患者的用藥安全。

3.1 溶媒選擇不適宜醫囑的解決方法及策略

5% 葡萄糖注射液的PH 值為3.2-3.5，偏酸性。一些藥物本身偏堿性如（泮托拉唑），若泮托拉唑用葡萄糖作溶媒，稀釋后混合液此時的pH 值在4.8～7.0，在此酸性條件下，偏弱堿性的泮托拉唑極不穩定，藥液會在1～9 min 出現變色。因此，要嚴格按照說明書選擇溶媒。我們可以在合理用藥監測系統中設置前置性攔截，醫生下醫囑時如果此藥不應該用葡萄糖注射液溶解時，系統會出現提示，醫生會及時修改醫囑，不但提高了醫生的工作效率也保證了患者的用藥安全。

3.2 藥品用量不適宜醫囑的解決方法及策略

一些藥品如果超過了它的正常使用劑量可引起嚴重的不良反應。如氯化鉀，含量超過3‰可能就會出現呼吸困難、心率減慢、甚至心跳驟停，有時候醫生在下達醫囑時會出現把“mg”輸錯成“g”、小數點位數錯誤等問題，這就要求我們審方藥師一定要仔細核對藥品的用量。我們除了在合理用藥監測系統中設置超出藥品正常用法用量會報警外，還可以將藥品說明書及時上傳在醫生工作站數據庫中方便醫生及時查閱。這樣避免了因藥品用量不精確延誤治療或對患者造成傷害。

3.3 溶媒用量不適宜醫囑的解決方法及策略

如果溶媒用量不足會導致藥品溶解不完全影響治療效果。如肌氨肽苷只有溶解在500 mL NS 中才能充分溶解，醫生下醫囑時工作站會提示溶媒用量需500 mL NS 稀釋。

3.4 用藥頻次不適宜醫囑的解決方法及策略

一些抗生素為時間依賴性藥物，如頭孢唑林和克林霉素，每天1 次起不到治療效果，因此需要每天2 次給藥甚至每天3 次。針對時間依賴性藥物我們可以在醫生下醫囑時直接彈出可以起到治療效果的用藥頻次可選項，醫生可以根據患者病情選擇用藥頻次，既提高了醫生的工作效率也避免了因用藥頻次不當導致的病情延誤。

3.5 重復醫囑的解決方法及策略

多索茶堿的治療劑量與中毒劑量和接近，正常情況下都要監測茶堿的血藥濃度，一旦重復給藥，后果很嚴重。因此，我們不但要審查靜脈用藥還要升級審方系統審查口服等其他途徑的全部醫囑，這樣才會完全避免重復用藥。

通過靜脈用藥調配室審方藥師對醫囑的嚴格的審核，降低了不合理用藥的次數，保證了患者的用藥安全。