優質護理服務在住院醫療保險患者群體中的應用

胡曉丹

（吉林市中心醫院 醫保科，吉林 吉林）

0 引言

伴隨著國家不斷推行新醫改相關政策的出臺，將全民醫保進行推行，促使國內的城鄉居住居民最基本的醫療保險覆蓋率普遍在95% 左右以上，這也促使國內醫院在經營管理方面將要面臨一系列新的要求[1-2]。與此同時，也促使醫院的優質護理服務工作即將面對一系列新的挑戰和困難。那么，怎么樣去將醫院住院患者的醫療保險中的優質護理工作做到最好，則直接與院內患者切身利益以及醫院的經濟利益存在直接關系。本院不同的醫療區域護理小組均在優質護理服務示范工程的基礎之上，通過借助醫保科有力的支持下，通過不斷地探尋，綜合總結，針對工作方式實施不斷改進[3-4]。經過不懈的努力，終于尋找到符合本院住院患者醫療保險相關的優質護理服務措施，本筆者將其一一列舉如下。

1 將參保人員的住院程序進行簡化，將醫療的保險護理服務進行優化

1.1 創建專門的醫保協管員崗位

嚴格依照醫保科的有關規定，在不同的科室間創建專門的醫保協管員崗位，分別包括1 名護士和1 名醫生。而以上挑選的人員必須經過與醫療保險相關知識的培訓，經過相關考核全部合格以后再上崗，主要的工作是對該科室的與醫療保險方面相關的工作進行負責并處理，例如：對參保人員的入院以及出院實施相應的指導以及管理；解析并咨詢與醫療保險制度相關以及政策相關的問題；自費藥、甲類藥和乙類藥等一系列需要自費比例的指導工作；指導各種治療報銷比例以及檢查等[5]。與此同時，對該科室醫療工作人員關于的醫療保險方面相關知識的培訓進行負責，以此來確保科室醫療工作人員能夠完全掌握并了解各項與醫療寶箱與之相關的政策、制度和工作方式等，防止不必要的醫療糾紛事件發生，為患者提供更優質的護理服務。

1.2 護理人員指導并帶領進行入院手續的辦理

本院屬于該地域三甲醫院，并且院內的醫療技術水平也是屈指可數的，所接受的疾病患者相對集中。伴隨著對醫療保險方面知識的大力普及，各種醫療保險之間漸漸出臺，保險的種類較多，分別包括：抗美援朝醫保、城鎮職工醫療保險、新生兒醫保、鐵路職工特診記賬醫保、醫療保險、新型農村合作醫療、商業保險、靈活就業醫保以及學生保險等，并且每一種保險的醫保制度、政策以及工作的方式等均存在一定的差異。同時，各個地域的醫療機構以及政府民政部門通過分析并將本地區實際情況進行總結，隨即制定出了與之相對應的地域條款等，條款的種類目不暇接，讓人眼花繚亂，光是單一的住院手續這一項，便存在著眾多的要求，且各不相同，促使院內的醫護工作人員被這些條款弄得頭昏腦漲，更不要說是患者了[6]。鑒于此，需要院內各個醫療區的特委派每天值班的生活護士針對需辦理入院手續的患者及家屬進行指導和協助，若出現較為特殊的狀況，護理人員還可為患者進行代辦住院相關手續。

1.3 當護理人員接診患者時應履行告知義務

當護理人員對入院患者進行常規的接診以后，需要主動與患者進行溝通，仔細詢問患者是否擁有醫療保險以及醫療保險的種類，有無辦理醫保登記手續以及轉診手續等，對患者的身份進行反復核對，檢查患者的病歷單有沒有加蓋農合印章以及醫保印章等，倘若沒有履行與之相應的轉診手續或者是登記，則護理人員需要按照不同的保險類型告知患者和家屬在3 d 內必須帶上需轉診的開據轉診證明、身份證或戶口本、醫療保險卡、各險種要求的其他證明、醫療保險本以及新型農村合作醫療證等到本院的醫保科辦理轉診手續或者是登記手續。同時，護理人員還需要告知患者和家屬倘若未能在規定的時間內成功辦理轉診手續或者是登記手續相關后果，例如：將會延緩或者是影響患者在該院相關報銷手續的處理，叮囑家屬以及患者若遇到問題需要找尋幫助的時候，應該到什么地方去找哪一位護理人員進行辦理。

1.4 標記并分明各種不同險種

按照每一種保險的種類不同，挑選床頭卡以及一覽卡，利用紅色肢體的床頭卡以及一覽卡標記鐵路職工醫療保險、城鎮居民醫療保險以及城鎮職工醫療保險，能夠顯著標記出，而綠色肢體的床頭卡以及一覽卡則表示新型農村合作醫療，在以上卡片中能夠將農合的信息明確表示出，方便新型農村合作醫療單位、各個醫保局以及本院醫保科進行核實和檢查，其他的相關保險種類、商業保險或者是學生保險等，通過詢問家屬和患者以后在普通的床頭卡以及一覽卡進行標注便可，有利于保險公司進行核查，并且叮囑家屬和患者記得與保險公司之間取得聯系，告知患者相關住院信息和需要進行辦理的一系列事物，方便以后賠償和報銷時的所需[7]。

2 嚴格執行醫保政策，準確解讀醫保政策，給予參保患者相關的咨詢服務

2.1 治療、檢查和用藥方面

增強本省市相關的法律法規學習，并嚴格按照執行。醫囑執行者在執行醫囑的過程當中，針對醫囑中提到自費的檢查治療項目、白費藥品、甲類藥品、乙類藥品以及自費藥品的時候，需要反復核查醫生有沒有要求家屬或者是患者進行簽字，倘若沒有辦理簽字手續，那么則需要提醒醫生順利完成簽字手續，其中加付比例的檢查治療以及乙類藥品的使用必須得到醫保科審批以后才能使用，因此還需對醫生所開的特殊檢查治療申請單以及乙類藥品審批單進行核查。針對沒有開具者，護理人員需要對醫生進行提醒，讓其補開特殊檢查治療申請單以及乙類藥品審批單，并第一時間去醫保科得到審批方可使用。倘若沒有根據要求履行相應的手續，那么醫保機構將會拒絕進行支付，從而引起一系列醫患糾紛事件的發生，導致患者不滿意，對醫院的經濟造成影響。

2.2 費用管理方面

醫保協管人員需要對住院參保人員詳細講解自理費用、自負比例、住院醫療費報銷設置、自費費用、起付標準、最高支付限額等涉及到患者自身個人利益相關事項。醫院護士需在每天下班以前將住院的費用清單給予每一位參保患者及家屬，尊重參保人員的消費知情權，針對出現異議的患者，護士為其進行詳細講解，指導患者完全明了為止。

2.3 創建綠色通道，將出院程序不斷簡化

第一時間將出院醫囑執行，反復檢查、核算住院費用以及醫囑，給予參保人員極為準確以及清晰的醫療費用明細單，將患者的病理第一時間送至結算窗口，便于患者后期復印，同時叮囑家屬和患者辦理出院報銷的相關程序和需要的各種證件、文字資料等，帶領家屬或者是患者持出院證、交款收據及保險證件、住院費用明細、戶口本、病歷復印件、保險卡以及身份證至結算窗口辦理報銷或者是結算，若沒有辦法于當日報銷結算，則明確告知患者具體結算時限。面對非本院直報者，給予其他相關的參保地區需要的資料，方便患者回到投保區域進行報銷。

醫療保險和國計民生之間存在著直接關系，是關系到國計民生的大事。因此，身為醫院的醫護工作人員，必須增強自身的醫療服務水平，因為醫護工人員的整體醫護服務水平將決定著該項惠民政策的執行情況以及實際落實情況。與此同時，還影響著人們群眾的個人利益。所以，唯有不斷地去增強整體醫護服務水平以及醫療保險管理服務水平，才能夠為民造福，為國家分擔憂愁。