探討病案歸檔及編碼的流程優(yōu)化措施及其效果

吳昊

（山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧）

0 引言

病案是對(duì)疾病診療過程進(jìn)行詳細(xì)記錄的，是科研、教學(xué)、醫(yī)院管理、預(yù)防、醫(yī)療等方面重要數(shù)據(jù)的來源，同時(shí)病案還是對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行處理、賠償醫(yī)療保險(xiǎn)以及進(jìn)行司法鑒定的重要依據(jù)，同時(shí)是醫(yī)院進(jìn)行管理措施及計(jì)劃制定的重要參考，具有重要的意義。而病案首頁是病案的精華濃縮[1]。在我國發(fā)布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中，有其中的2 條是關(guān)于病案管理，其中的核心條款就是提出的醫(yī)院病案首頁的管理[2]。由此可看出來，醫(yī)院中的病案首頁質(zhì)量的重要性不可忽略。要想充分利用病案，首先就需要制定一套規(guī)范、科學(xué)、合理的病案歸檔流程[3]。隨著目前醫(yī)院管理質(zhì)量的提升，在病案歸檔及編碼方面的管理水平也有所提升，但其中依然存在著許多的不足[4]。經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)病案診斷編碼數(shù)目比醫(yī)師診斷數(shù)目更少的情況，有研究發(fā)現(xiàn)，在病案中存在著較為嚴(yán)重的漏編率，歸檔率也較低。對(duì)此分析發(fā)現(xiàn)是流程缺陷而導(dǎo)致的。因此為了進(jìn)一步提升醫(yī)院中的病案歸檔及編碼流程的規(guī)范性，本研究就其中的流程優(yōu)化措施進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院信息平臺(tái)系統(tǒng)，將我院病案歸檔及編碼流程優(yōu)化前后的相關(guān)病案數(shù)據(jù)抽取出進(jìn)行分析，分別抽取了我院2018 以及2019 年2 個(gè)季度的病案首頁信息數(shù)據(jù)各1000 份。其中將2018 年抽取的1000 份病案首頁信息（未實(shí)施流程優(yōu)化措施）作為本次研究的對(duì)照組，將抽取的2019 年的1000份病案首頁信息（已實(shí)施流程優(yōu)化措施）作為本次研究的觀察組。對(duì)兩組病案首頁情況進(jìn)行整理。

1.2 方法

對(duì)照組在未實(shí)施流程優(yōu)化措施的情況開展歸檔及編碼工作，觀察組在實(shí)施流程優(yōu)化措施后進(jìn)行病案首頁的歸檔及編碼，具體方式如下：①在收治的患者辦理完出院手續(xù)出院后，各護(hù)士站應(yīng)將患者的病理進(jìn)行整理，開展質(zhì)控工作，采用“病案示蹤系統(tǒng)”掃描質(zhì)控合理的病案首頁的條形碼簽收，同時(shí)將電子病歷即刻鎖定；②病案室的相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)每日將護(hù)士站簽收過的病房中的紙質(zhì)病案進(jìn)行收取，將紙質(zhì)病案中的條形碼采用“病案示蹤系統(tǒng)”掃描簽收，代表該病案歸檔，同時(shí)將HIS 觸發(fā)，使醫(yī)院的編碼人員進(jìn)行病案的編碼；③若需要完善修改已歸檔病案，則需要采用電子病歷將程序召回，該項(xiàng)操作需要通知質(zhì)管科，再其審批后才可進(jìn)行修改，完成修改并留痕后才可查看，同時(shí)將HIS 觸發(fā)使編碼人員進(jìn)行編碼處理，以保證患者的病案出院診斷與編碼保持一致性。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比病案歸檔、編碼流程優(yōu)化措施實(shí)施前后的診斷少編比例、漏編率以及歸檔率。診斷少編比例=首頁編碼診斷數(shù)目比實(shí)際醫(yī)生診斷數(shù)目的病案例數(shù)/ 病案總例數(shù)×100%。病案漏編率=漏編病案數(shù)/病案總例數(shù)×100%。病案歸檔率=歸檔病案數(shù)/病案總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組對(duì)比數(shù)據(jù)用SPSS 18.0 軟件分析、處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比流程優(yōu)化前后的診斷少編比例及漏編率

觀察組的診斷少編比例明顯比對(duì)照組低，采用流程優(yōu)化措施后明顯減少了診斷少編情況，觀察組的漏編率明顯比對(duì)照組低（P＜0.05），見表 1。

表1 對(duì)比兩組診斷少編情況及漏編率[n(%)]

2.2 對(duì)比流程優(yōu)化前后的七日及三日歸檔率

觀察組的七日歸檔率以及三日歸檔率明顯比對(duì)照組高，說明在應(yīng)用了病案歸檔、編碼流程優(yōu)化措施后，明顯改善了醫(yī)院中的病案歸檔率，使歸檔率大大提升，優(yōu)化前后兩組的七日及三日歸檔率存在明顯差異，（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩組病案的七日及三日歸檔率[n(%)]

3 討論

在傳統(tǒng)的病案歸檔及編碼流程中，是在患者出院后，于電子病案首頁將HIS 系統(tǒng)上傳，開始進(jìn)行編碼工作[5]。每日由病案室相關(guān)工作人員將出院?jiǎn)瘟斜泶蛴〕鰜恚跉w檔期內(nèi)，再由工作人員將紙質(zhì)病案送往病案室中，之后再進(jìn)行簽收歸檔。在這種模式下存在著以下幾點(diǎn)缺陷：①對(duì)首頁編碼的準(zhǔn)確性造成了較大的影響[6]。從患者出院到歸檔存在著較多時(shí)間差，在此期間會(huì)花費(fèi)較多的時(shí)間用于病案的打印、簽字以及整理歸檔。在傳統(tǒng)模式下[7]，編碼員開展編碼工作是與患者的出院時(shí)間同步的，然而此時(shí)還并未收回患者的紙質(zhì)病案，此時(shí)還在完善病案，同時(shí)在填寫病案首頁診斷信息方面還存在一些變化，特別是在病案內(nèi)容增加復(fù)習(xí)中的診斷填寫中，就會(huì)導(dǎo)致病案首頁的填寫診斷情況與編碼存在著不符的情況。這就是導(dǎo)致在傳統(tǒng)病案歸檔及編碼中，存在較高的編碼診斷數(shù)目少于實(shí)際診斷數(shù)病案比例的原因[8]。②在過去的模式下，病案質(zhì)量較差。其中包括了編碼質(zhì)量及歸檔質(zhì)量。受編碼與歸檔不同步的影響，就會(huì)造成編碼質(zhì)量受到很大的影響，最終對(duì)DRGs 的運(yùn)行造成較大的影響。在歸檔過程中，未將病案及時(shí)鎖定，這就造成了歸檔質(zhì)量的降低。同時(shí)還會(huì)影響到病案的真實(shí)性[9]。由于病案需要進(jìn)行完善，而若醫(yī)師并未及時(shí)完善病理，就會(huì)導(dǎo)致病案真實(shí)性受到嚴(yán)重的影響。③歸檔管理工作開展未得到有效的落實(shí)。這種情況在醫(yī)院中十分常見，就醫(yī)院層面進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)在許多醫(yī)院中，并未重視病案管理問題，因而導(dǎo)致病案管理的相關(guān)工作包括監(jiān)督及質(zhì)控手段的工作被忽略。其次使未設(shè)置合理的獎(jiǎng)懲措施，未同科室方面進(jìn)行關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致獎(jiǎng)懲措施無法對(duì)當(dāng)事人形成有效的制約。從科室層面分析，首先大多數(shù)醫(yī)師平時(shí)都有較大的工作量，而醫(yī)院中醫(yī)護(hù)人員配備不足的狀態(tài)下，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師無法及時(shí)完成病歷的書寫。其次很多醫(yī)師未重視病案的書寫工作，平時(shí)重點(diǎn)在于關(guān)注診療技術(shù)，而對(duì)書寫病歷的及時(shí)性、完整性、客觀性及真實(shí)性多有忽略。在科室中，有時(shí)科室主任會(huì)參加較多的會(huì)議、參加醫(yī)院的培訓(xùn)及相關(guān)的業(yè)務(wù)活動(dòng)等，可能導(dǎo)致其在病歷簽字方面未能及時(shí)而導(dǎo)致歸檔率受到影響。最后是病案的收取工作，病案科到時(shí)間未能收取到病案，且未及時(shí)地進(jìn)行催收，從而造成歸檔率受到影響。如今隨著醫(yī)院對(duì)病案歸檔、編碼工作的重視，逐漸采用了相關(guān)優(yōu)化措施對(duì)其中的流程進(jìn)行優(yōu)化。優(yōu)化措施的應(yīng)用有效保障了醫(yī)院病案的治療，實(shí)現(xiàn)了紙質(zhì)病案與電子病歷的同步歸檔，有效減少了病案編碼漏編情況的出現(xiàn)，也使病案編碼的準(zhǔn)確性得到了保障，有效促進(jìn)了醫(yī)院病案歸檔、編碼工作質(zhì)量的提升。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組的診斷少編比例明顯比對(duì)照組低，表明在流程優(yōu)化措施實(shí)施后，診斷少編情況明顯減少，觀察組的漏編率明顯比對(duì)照組低（P＜0.05）；觀察組的七日歸檔率以及三日歸檔率明顯比對(duì)照組高，說明在實(shí)施病案歸檔、編碼流程優(yōu)化的相關(guān)措施后，使醫(yī)院中的病案歸檔情況得到了明顯的改善，大大提升了歸檔率，優(yōu)化前后兩組的七日及三日歸檔率存在明顯差異（P＜0.05）。

綜上所述，通過應(yīng)用歸檔- 編碼流程優(yōu)化，醫(yī)院的病案編碼工作及歸檔工作質(zhì)量明顯提升，病案管理質(zhì)量得到了提升，具有較好的應(yīng)用效果，值得推廣應(yīng)用。