耳鼻喉科慢性咳嗽病因及療效分析

鄧 雯，阮 標，余詠梅

（昆明醫科大學第一附屬醫院 耳鼻喉科，云南 昆明 650032）

慢性咳嗽是一種臨床上常見的一種呼吸道疾病。慢性咳嗽指咳嗽時間超過8周，X線胸部檢查無明顯病變，以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀[1]。引起慢性咳嗽的病因復雜多樣，因其與上氣道關系緊密，除與呼吸系統疾病有關外，與耳鼻咽喉疾病也有密切聯系。就診于我科門診的慢性咳嗽病人逐年增加，本研究遵循2015年《咳嗽的診斷與治療指南》[2]進行，從耳鼻咽喉疾病角度出發，結合患者咳嗽時相、季節、誘因等進行綜合病因分析，并對患者隨訪后進行療效評價，以期為臨床診療提供更多依據，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料 資料收集于2016年9月-2017年10月至昆明醫科大學附屬第一醫院耳鼻喉科門診以咳嗽為主訴的患者，臨床特點符合慢性咳嗽診斷標準。入選標準：⑴咳嗽時間超過8周；⑵胸部X 線檢查未見明顯病變；其中男23例，女50例，年齡分布14～68 歲，病程2～720月。

二、方法 按以下程序進行診斷、治療和隨訪：⑴仔細詢問病史、一般情況調查表和體格檢查，一般情況調查表包括年齡、性別、病程、居住環境、過敏史、誘發因素、長期用藥史；⑵胸部X線或CT檢查；⑶肺通氣功能+激發試驗/舒張試驗及呼出氣一氧化氮測定。根據患者癥狀的不同及初步診斷選擇性進行如下檢查：血嗜酸粒細胞（EO）分類計數、變應原皮內試驗或抽血檢查IgE、喉鏡或鼻咽鏡檢查、鼻竇CT檢查等，根據以上檢查結果進一步明確診斷并進行病因治療，1～3月后對患者進行隨訪，評價療效。

三、統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統計分析，率或構成比采用百分比表示，通過單因素分析慢性咳嗽的病因構成，相比較后，以P＜0.05表示組間差異具有統計學意義。

結果

一、病因構成 前三位病因依次為變應性咳嗽（AC），占總調查人數的48.6%，上氣道咳嗽綜合征（UACS），占總調查人數的22.2%，嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB），占總調查人數的11.1%，P＜0.05，差異具有統計學意義。其次為復合病因的病人，占調查總人數9.7%，咳嗽變異性哮（CVA），占總調查人數的8.3%，見表1。

表1 耳鼻喉科門診慢性咳嗽患者病因分布（n=72）

二、各病因慢性咳嗽發作時間 AC咳嗽白天夜間無明顯差異，UACS慢性咳嗽以白天為主，EB咳嗽白天夜間無明顯差異，CVA咳嗽多以夜間為主。

三、居住環境 調查主要內容為居住環境是否種植花草及飼養寵物、家中及周邊是否有較多粉塵。調查中發現，72例患者中，家中種植花草者20例（27.8%），飼養寵物者7例（9.7%），粉塵因素14例（19.4%），多因素者7例（9.7%），無上述因素者38例（52.8%）。

四、過敏史 調查中有既往過敏史的患者9例（12.5%），新診斷皮內試驗陽性和血IgE總數升高者19例（26.4%），共占本調查中AC患者77.8%。

五、刺激因素及用藥史 接觸油煙、刺激氣味、冷空氣后咳嗽加重的患者15例（20.8%），高血壓長期服用降壓藥（包括鈣通道阻滯劑及β受體阻滯劑）病人5例（6.9%）。

六、鼻竇CT或喉鏡結果 72例患者中，經鼻竇CT檢查顯示鼻竇炎癥患者11例（15.3%），喉鏡或鼻咽鏡檢查結果異常患者4例（5.6%），兩項檢查均有異常者3例（4.2%），共占本調查中UACS患者87.5%。

七、療效 經規范化治療后1～3月復診或電話進行隨訪，其中45例（62.5%）為顯效，20例（27.8%）有效，6例（8.3%）無效，1例（1.4%）轉為肺炎。

討論

經濟的不斷繁榮，大氣污染加重，人群生活方式的改變等因素造成慢性咳嗽的發病率正在逐年上升[3]，咳嗽為機體的防御反應，但長期的咳嗽無疑影響到生活質量，針對咳嗽進行規范病因診斷和治療是幫助患者減輕癥狀的有效手段。其中，病因的構成很大程度為臨床醫生的診斷提供了重要參考。

本調查中明確有過敏史和實驗室檢測確定IgE升高或皮內試驗確定過敏的患者占本調查診斷AC患者的77.8%，其余AC患者多表現為刺激性干咳，其肺功能正常，糖皮質激素治療有效，根據指南亦考慮為變應性咳嗽。本調查中經CT檢查和喉鏡、鼻咽鏡檢查確診鼻部疾病患者占UACS的87.5%，另一例確診UACS的患者雖然CT及鼻內鏡未見明顯異常，但患者長期慢性咽炎病史、且臨床表現符合UACS的診斷標準，根據指南，亦診斷為UACS。本研究中，有5例患者長期服用降壓藥，但均非血管緊張素轉換酶抑制劑，則不將其考慮為藥源性引起的咳嗽。

在本調查中，病因占首位的疾病為變應性咳嗽，在賴克方的研究中，廣州呼研所報道2001～2002年慢性咳嗽最常見的病因是CVA，2003～2004年是EB[4]，而在2014年的報道中，廣州呼吸疾病研究所的慢性咳嗽病因診斷研究顯示，EB 是慢性咳嗽的首位原因（22%），其他常見病因包括PNDs（17%），CVA（14%），GERC（12%）[5]。可以看出，慢性咳嗽的診斷可能隨診斷思路和診斷方法的提高更加準確，繼而慢性咳嗽的病因構成在同一個地區的研究中隨時間的不同也有所不同。另外，不同地區因季節、生活環境及生活習慣等因素不同，可能造成慢性咳嗽病因分布不同。云南地區來自內科的研究中，上氣道咳嗽綜合征為首位病因，占總調查人數的40.28%[6]。河南省焦作市人民醫院呼吸內科的研究中[7]，CVA為慢性咳嗽病因的首位。

咳嗽為臨床常見的癥狀，患者多就診于呼吸內科，因其癥狀與咽喉部關系密切，部分患者選擇再次就診于耳鼻喉科，或將耳鼻喉科作為首診科室。本次研究從耳鼻喉科醫師角度出發，探討慢性咳嗽的病因構成，一方面就診人群與呼吸內科有一定不同，多數CVA患者因有喘息癥狀就診于呼吸科，經規范診斷及治療后可能造成就診我科的以咳嗽為主訴的CVA患者減少，而以鼻竇炎、咽部異物感及刺激性干咳為主訴的病人多選擇我科就診，這無疑對病因的構成造成一定影響。同樣作為耳鼻喉科醫師，在朱運華[8]、馮振勇[9]的研究中得出后鼻孔分泌物下滴，即上氣道咳嗽綜合征，引起的慢性咳嗽所占比例最大，符亞輝[10]的研究同樣得出耳鼻喉接診的慢性咳嗽病人，同時伴有鼻炎、鼻竇炎、咽炎的患者占多數。另一方面，云南地處高原，昆明地區常年花開，每逢春秋更甚，這可能為本次研究中變應性咳嗽為首因的原因之一。一項東北地區的研究[11]表明，慢性咳嗽患者病因首位為UACS，考慮與北方干燥寒冷氣候有關，而來自多個不同地區的報道[12-15]的報道中，東莞常平、遼寧某煤礦地區、蘇州市等不同地區，以CVA 為最常見病因。也再次體現了地域、飲食、氣候對病因構成的影響。

慢性咳嗽作為臨床上一個常見問題，對其病因診斷、治療及發病機制的研究在西方國家已有30 余年的歷史，在中國進行系統的研究亦有近15年的時間，在咳嗽的診斷、治療和發病機制方面取得了一系列成果。對于就診我科的咳嗽患者，我們嚴格按照2015年《咳嗽的診斷與治療指南》對病人進行病史詢問，根據病史選擇相關檢查，由簡單到復雜，把通氣功能檢查、支氣管舒張實驗、呼出氣一氧化氮測定作為入組病人的一線檢查，同時增加我科專科檢查特色，輔以鼻內鏡、電子喉鏡、過敏原檢查，最終以咳嗽診斷的原則與流程得到以上結果。目前變應性咳嗽主要通過避免接觸過敏原、抗組胺藥物及配合鼻腔局部皮質醇噴劑的使用進行治療。而上氣道咳嗽綜合征亦通過抗炎、局部鼻粘膜血管收縮劑，促纖排等治療慢性鼻炎、慢性鼻竇炎從而改善咳嗽的癥狀。雖然我們在慢性咳嗽領域取得了很大進步，因對于慢性咳嗽的認知較其它常見病仍然不足，在劉紅丹[16]的報道中，對慢性咳嗽病例，因其伴隨癥狀少，較易誤診為支氣管炎及咽炎從而延誤治療。因此，慢性咳嗽的病因診斷是后續針對性治療的關鍵。從以往報道的文獻資料看，呼吸科流調的慢性咳嗽前五位病因仍是我們耳鼻咽喉科醫師眼中的主要病因，但順序卻發生了變化。筆者考慮對一個疾病不同的專業有不同的側重點，我們的入組病例興許是一些呼吸科已過篩或已行診斷性治療的CVA，我們更關注了上氣道和過敏與咳嗽的關系。綜上所述，慢性咳嗽是一個多學科的疾病，本次研究從另一個視角闡述了慢性咳嗽的病因構成，對今后慢性咳嗽的病因診斷具有一定參考價值。