新生兒大量心包積液手術治療一例

張 鴻，曹 辛

（昆明市兒童醫院 心胸外科，云南 昆明 650228）

病例 患兒女性，年齡：生后2d，體重3.4kg；因發熱一天至我院就診收住院。患兒系第3 胎、第2 產，足月，順產；APGAR 評分：1min：8 分，5min：9 分，10min：10 分；出生1d 后因發熱、熱峰38.5℃，熱型不詳來診。入院后檢查：血常規WBC 19×109/L，胸片見心影增大，雙肺野滲出改變，見圖1。心臟超聲檢查提示：大量心包積液，見圖2。入院后經過兩天抗感染、支持治療后行心包開窗引流術。手術方式：氣管插管全麻，胸骨下段正中切口（胸骨下段至劍突長約3cm 左右皮膚切口），切開皮膚、皮下至胸骨表面，游離出劍突、鼠齒鉗向上提起劍突，小血管鉗緊貼胸骨后分離胸骨后方的粘連，剪刀自劍突向上剪開胸骨，撐開胸骨后可暴露出心包裸區（右心表面的心包區域），心包增厚、水腫明顯。游離心包與胸膜的粘連。小心剪開心包，黃綠色渾濁液體引出約50mL，心肌表面有膿苔附著，心包部分切除（注意切除心包時避免膈神經損傷）以防后期心包縮窄。切除心包送病理檢查，留置心包引流管接水封瓶，常規關胸。術后置于新生兒暖箱中保暖，送CCU 中檢測生命征。術后常頻呼吸機輔助10h，監測氣道壓降至正常后撤離呼吸機。術后血管活性藥物維持（腎上腺素0.02μg·kg-1·min-1；多巴胺5μg·kg-1·min-1）24h 后逐漸減量停用。心包引流管放置3d 無液體引出后拔出。術后恢復順利，術后復查胸片見心影回縮、雙肺的滲出吸收好轉，見圖3。術后心臟超聲：心包積液消失、心功能測定正常。術后治療一周，體溫正常，精神、反應、奶量正常，血象正常后治愈出院。

討論 新生兒大量心包積液臨床上不多見。心包積液的原因有多種，包括感染性的和非感染性的。感染性病因如細菌感染、病毒感染、結核感染等。非感染性病因如各種原因引起的胎兒水腫綜合征[1]，心肌病以及少數嚴重的先天性甲減[2]。心包積液由于導致心包腔壓力增高，可以產生血流動力學的改變。當液體積聚達到一定程度時可限制心臟的擴張，降低心肌的順應性，顯著妨礙心臟舒張期的血液充盈，從而導致心搏量降低。

圖1 術前胸片

圖2 術前心臟超聲：大量心包積液

圖3 術后胸片，心影縮小，雙肺滲出好轉

大量心包積液的臨床表現：急性大量心包積液可至動脈血壓下降，周圍組織灌注不足，循環衰竭而產生休克，即為心臟壓塞。如心包積液發展較慢，則當積聚到一定限度時，可出現亞急性或慢性心包壓塞。此時，心包腔內壓力增加使靜脈血液回流到右心困難，致使靜脈壓升高而出現體循環淤血及外周循環障礙征。患兒可表現為精神、反應下降、呼吸急促、氧飽和度下降，胸、腹腔積液及四肢濕冷等。病情進一步發展可導致心力衰竭、循環衰竭危及生命。

治療：大量心包積液是危急重癥，治療包括手術治療及非手術治療。非手術治療包括針對原發病因的治療（對于能明確原發病因的患兒，應積極針對病因治療。如明確感染性心包炎者給予抗感染治療）；同時強心、利尿等維護心功能治療（我們一般選擇多巴胺5-8μg·kg-1·min-1微量泵入，選擇呋塞米利尿，同時監測血氣、電解質維持內環境穩定）。手術治療為對癥治療，引流積液、解除心包壓塞，并可以做引流液的病原學檢查以及心包的病理檢查以明確病因。我們選擇的手術方式是胸骨下段的正中切口，正中剪開胸骨下段后暴露心包，游離心包后切除一部分心包，并留置閉式引流管接水封瓶引流積液。另有一種手術方式是右側開胸，把心包打開、變心包積液為胸腔積液，留置胸腔引流管引流積液。該術式因有胸腔污染擴散的可能，故感染性心包積液的患兒不適宜。另外、心包穿刺放出積液也是一種治療心包積液的方式。但是考慮到化膿性心包炎后期易于形成心包縮窄[3]，而縮窄性心包炎相對來說手術難度及風險更大。縮窄性心包炎手術易于導致血管損傷、心臟破裂等均有報道[4]。而心包積液的開窗手術相對來說造成心臟損傷的幾率較小、術中切除右房及右心室表面的增厚心包有利于防止遠期縮窄性心包炎的發生。

新生兒大量心包積液臨床上不多見，但癥狀重、病情進展快，臨床上處理比較棘手。本例患兒我們采取積極抗感染、心功能支持治療同時手術治療的方式、取得較好的治療效果。

本圖來源于云南文明網