單、雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術治療縱隔腫瘤患者的對比研究

林凱旋，陳厚賞，梁廣勇，陳昌銳

（陽江市人民醫院 心胸外科，廣東 陽江 529500）

縱隔腫瘤是起源于縱隔的腫瘤，分為原發性腫瘤、轉移性腫瘤，原發性腫瘤常見為胸腺瘤、神經源性腫瘤、生殖細胞腫瘤。縱隔腫瘤多為良性腫瘤，手術切除治療具有效果良好[1]。隨著胸腔鏡技術發展，全胸腔鏡腫瘤切除術在縱隔腫瘤治療中的應用逐漸增多。臨床常行雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術治療，具有切口小、疼痛輕、恢復快等優點[2]。為減輕術后疼痛，促進患者康復，需進一步減少trocar 通道，行單操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術治療。但單操作孔與雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術治療縱隔腫瘤的臨床效果需進行對比分析，故本研究以縱隔腫瘤患者為研究對象，對比2 種手術方式的治療效果，現報告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取2015年1月-2018年12月我院80例縱隔腫瘤患者，按照手術方法分組，各40例。單孔組男26例，女14例；年齡31～58 歲，平均（44.36±5.14）歲；病程1～10 周，平均（5.47±1.76）周；腫瘤直徑3～14cm，平均（8.39±2.11）cm；發病部位：前縱隔21例，中縱隔12例，后縱隔7例。雙孔組男27例，女13例；年齡32 ～57 歲，平均（44.79±4.82）歲；病程1～11 周，平均（5.83±1.89）周；腫瘤直徑2～14cm，平均（7.95±2.32）cm；發病部位：前縱隔20例，中縱隔14例，后縱隔6例。2 組基線資料（性別、病程、年齡、腫瘤直徑、發病部位）均衡可比（P＞0.05）。1.納入標準 ⑴經X 線、CT 等影像學、術后病理學檢查證實。⑵符合手術指征。⑶患者簽署知情同意書。2.排除標準 ⑴存在遠處轉移。⑵病灶周圍組織、器官受病變侵犯。⑶免疫缺陷性疾病。⑷先天性胸部發育畸形。⑸急慢性感染。⑹凝血功能障礙。

二、方法 1.單孔組 行單操作孔全胸腔鏡縱隔切除術治療，氣管插管全麻，前縱隔腫瘤者患側抬高30°～45°，中/后縱隔腫瘤者，取健側臥位，常規消毒鋪巾。前縱隔腫瘤者，第5 肋與腋前線間做2.5cm 長切口為觀察孔，第3/第4 肋與腋前線間做3cm 長切口為操作孔；中/后縱隔腫瘤者，第7 肋與腋前線間做2.5cm 長切口為觀察孔，第3/第4 肋與腋前線間做3～4cm 長切口為操作孔。放置切口保護圈，健側單肺通氣，用彎頭吸引器上挑瘤體，用超聲刀分離粘連。若合并重癥肌無力，則從胸腺下極起，逐步游離，注意到頭臂靜脈時，小心操作，防止撕裂血管。整塊切除瘤體、胸腺及周圍脂肪組織，夾閉較大滋養血管。用電鉤打開縱隔胸膜，腫瘤包膜外小心剝離腫瘤，完整切除實體腫瘤；囊性腫物先穿刺放液，再剝離。胸膜頂腫瘤剝離時，使用超聲刀，保護星狀神經節，避免使用電刀造成熱損傷。將標本放在標本袋中取出，標本較大時需先切碎。2.雙孔組行雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術治療，氣管插管全麻，前縱隔腫瘤者患側抬高30°～45°，中/后縱隔腫瘤者，取健側臥位，常規消毒鋪巾。前縱隔腫瘤者，第5 肋與腋后線間做1.5cm 長切口為觀察孔，第3/第4 肋與腋中線間做2cm 長切口為主操作孔，第5 肋與鎖骨中線間做1.5cm 切口為副操作孔；中/后縱隔腫瘤者，第7 肋與腋中線間做1.5cm 長切口為觀察孔，第3/第4 肋與腋中線間做2cm 長切口為主操作孔，第5 肋與腋后線間做1.5cm 長切口為副操作孔。其他操作同單孔組。

三、觀察指標 1.對比2 組切口長度、手術時間、術中出血量。2.對比2 組鎮痛時間、住院時間、視覺模擬評分（VAS）、胸腔引流量。3.對比2 組并發癥（切口感染、肺不張、胸腔積液）發生率。

四、統計學分析 SPSS 22.0 分析數據，計量資料用（±s）表示，t檢驗，計數資料用［n（%）］表示，χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

結果 術中情況單孔組切口長度長于雙孔組，手術時間短于雙孔組，術中出血量低于雙孔組（P＜0.05），見表1。

二、術后情況 單孔組鎮痛時間、住院時間短于雙孔組，VAS 評分、胸腔引流量低于雙孔組（P＜0.05），見表2。

三、并發癥發生率 單孔組并發癥發生率10%與雙孔組15%對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

討論 縱隔腫瘤病因復雜，與嚴重感染、內分泌異常、胸腺異常等有關[3]。縱隔腫瘤多為良性，無明顯癥狀，但隨病程延長，可出現氣短、胸悶等癥狀，惡病質者可能出現轉移，威脅患者生命安全[4]。因此，需盡早對縱隔腫瘤患者進行治療。手術切除是治療縱隔腫瘤的主要方式。傳統開胸縱隔腫瘤切除術切口大，出血多，術后易出現感染等并發癥，影響患者康復。隨著內鏡技術發展，胸腔鏡引導下縱隔腫瘤切除在縱隔腫瘤治療中的應用逐漸增多，可減小手術創傷，減輕應激反應，加快患者康復。全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術分為單操作孔與雙操作孔法，但哪種術式治療縱隔腫瘤具有更佳治療效果有待探究。雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術增加1 個副操作孔，可降低操作難度，提高操作精確度，便于切除隱蔽位置縱隔腫瘤。但副操作孔在腋后線區域，肋間隙狹窄，可能損傷肋間神經，術后較疼痛，且背部肌肉血供豐富，出血后較難止血。而單操作孔位于腋前線第3/第4 肋間，腋前線切口肌肉較薄，出血較少，有利于減輕術后疼痛，能快速進入胸腔，縮短手術時間[5]。切口長3cm，可順利完成手術，便于取出較大標本。朱樂偉等[6]研究顯示，單操作孔全胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤，胸腔引流量、出血量、疼痛程度優于雙操作孔全胸腔鏡手術。本研究結果顯示，單孔組術中出血量、VAS 評分、胸腔引流量低于雙孔組（P＜0.05），與上述研究結果具有一致性。本研究在上述研究基礎上還發現，單孔組切口長度長于雙孔組，手術時間、鎮痛時間、住院時間短于雙孔組（P＜0.05），說明與雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術相比，單操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術治療縱隔腫瘤患者，手術切口略大，但手術時間短，縮短鎮痛時間，有利于患者康復。臨床操作中，單操作孔全胸腔鏡手術將所有器械從同1 個孔進入，操作難度略大，但取消腋后線切口，有利于減輕術后疼痛。單操作孔操作角度受限，可根據情況將觀察孔與操作孔互換，超聲刀從觀察孔進入，切斷血管或游離腫瘤[7]。術后胸腔引流量下降可能與取消腋后線切口有關。本研究還顯示，單孔組并發癥發生率10%與雙孔組15%對比，差異無統計學意義（P＞0.05），說明單操作孔、雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術均具有較高的安全性。

表1 2組術中情況對比（±s）

表1 2組術中情況對比（±s）

組別例數 切口長度（cm）手術時間（min）術中出血量（mL）單孔組 40 5.62±0.89 126.81±14.32 142.89±16.58雙孔組 40 5.02±0.65 141.78±20.25 203.79±23.87 t 3.443 3.817 13.253 P 0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 2組術后情況對比（±s）

表2 2組術后情況對比（±s）

組別例數 鎮痛時間（d）住院時間（d）VAS 評分（分）胸腔引流量（mL）單孔組 雙孔組 40 2.12±0.76 7.39±2.46 1.39±0.53 609.73±52.14 40 2.57±0.94 9.63±2.71 1.67±0.59 678.32±61.49 t 2.354 3.871 2.233 5.381 P 0.021 ＜0.001 0.028 ＜0.001

表3 2組并發癥發生率對比［n（%）］

綜上所述，與雙操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術相比，單操作孔全胸腔鏡縱隔腫瘤切除術治療縱隔腫瘤患者，手術切口略大，但手術時間短，術中出血少，可減輕術后疼痛，縮短鎮痛時間，降低胸腔引流量，有利于患者術后康復，具有較高的安全性。