超聲引導下在困難清宮術中的應用價值

張曉君，勞艷明，陳環梅

（南方醫科大學順德醫院，廣東 佛山 528308）

清宮術是婦科常見的手術之一，一般的清宮術，婦科醫師能憑著自己的經驗及熟練的手法順利完成，但遇到困難清宮術，如疤痕妊娠、合并子宮畸形、宮角妊娠等，手術難度會大大增加，一次手術成功率會降低，甚至會出現子宮穿孔、宮內感染等并發癥。實時超聲引導可使手術在可視的情況下進行，使困難的手術變得簡單化。本研究通過回顧性分析我院124例超聲引導下進行的困難清宮術，旨在評價實時超聲引導在困難清宮術中的應用價值，現報告如下。

資料和方法 一、臨床資料 選取我院2014年1月-2019年6月在實時超聲引導下進行的124例困難清宮術為研究對象，其中疤痕妊娠74例，合并子宮畸形11例，宮角妊娠26例，合并巨大子宮肌瘤3例，葡萄胎8例，胎盤植入2例，年齡16～46 歲，平均（33±5.7）歲。

二、儀器與方法 采用LOGIQe 型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭頻率2.5～5.0MHz。患者取截石位，膀胱適當充盈后，使用超聲診斷儀經腹部仔細觀察子宮位置、形態及結構，確定孕囊或組織物的位置。做好常規消毒、鋪巾等術前準備后，在超聲的實時監測下引導手術操作者將探針緩慢插入宮頸管，隨后引導探針朝正確方向進入宮腔，若探針與子宮方向不一致，可先彎曲探針或在腹部適當加壓，使探針順利到達孕囊或組織物所在的位置，在接著刮、吸的整個手術過程中，超聲實時監測器械是否在正確的位置，同時觀察出血情況，孕囊或組織物清理情況，給手術操作者提供可靠的信息，直至宮腔線清晰可見，內膜呈細線狀，無組織物殘留，宮內出血量減少，手術成功，手術結束。若因術中出血較多、組織物難以一次全部清除等原因要終止手術的，即刻評估出血量、術后組織物殘留的大小和范圍等情況。所有困難清宮術追蹤其手術效果及術后有無并發癥。

三、統計學方法 所有數據應用SPSS22.0 統計軟件進行分析，計數資料以百分比表示，計數資料比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果 在124例超聲引導下困難清宮術中，宮腔操作手術時間2～10min，平均（4.4±1.4）min。119例均為一次清宮成功，一次手術成功率95.9%，其中2例疤痕妊娠清宮不全，疤痕妊娠一次手術成功率97.3%；合并子宮畸形一次手術成功率100.0%；2例宮角妊娠清宮不全，宮角妊娠一次手術成功率92.3%；合并巨大子宮肌瘤一次手術成功率100.0%；葡萄胎一次手術成功率100.0%；一例胎盤植入清宮不全，胎盤植入一次手術成功率50.0%，見表1。在124例超聲引導下困難清宮術中，術后除一例疤痕妊娠出血較多外，其余123例無子宮穿孔、宮內感染、術后大出血等并發癥。

討論 困難清宮術是指手術操作困難，甚至極易引起手術失敗及各種術中、術后并發癥的清宮術，包括疤痕妊娠、合并子宮畸形、宮角妊娠、合并巨大子宮肌瘤或子宮腺肌瘤、葡萄胎、胎盤植入等等。隨著二胎開放，疤痕妊娠的病例越來越多，在本研究中，疤痕妊娠74例，占總數的59.7%，已居所有困難清宮術病例中的首位。疤痕妊娠由于孕囊著床于子宮剖腹產疤痕處，此處子宮肌層較薄弱，子宮收縮乏力，手術操作過于保守，容易導致清宮不全，但操作不當，容易引起術中或術后大出血，實時超聲能全程監測手術過程，一旦發現有大出血傾向，立刻報告手術操作者，適當使用縮宮素等藥物，甚至停止繼續手術，以防止并發癥的出現。子宮畸形、巨大的子宮肌瘤或子宮腺肌瘤會導致先天性或病變所致的宮腔結構異常，宮角妊娠孕囊著床于一側的宮角，碰到上述這幾種情況，傳統的清宮術，手術操作者可能要經過多次的嘗試，才能將器械進入到孕囊或組織物所在的位置，宮腔操作時間較長，甚至手術失敗，反復器械進出宮腔，又增加了宮內感染及子宮穿孔的風險，實時超聲引導能指引手術操作者將手術器械朝正確的方向進入，到達孕囊或組織物所在的正確位置，大大縮短手術時間，降低出現并發癥的風險。葡萄胎要求手術能徹底清除組織物，胎盤植入希望能盡可能清除組織物，超聲引導下可以看清楚術中及術后宮腔內情況，同時，也能避免過度清宮，造成子宮內膜及肌層損傷。

表1 124例困難清宮術情況分析［n（%）］

值得一提的是，清宮術前的超聲檢查，要求超聲醫生除了觀察確定孕囊或組織物是否在宮內外，還要詳細描述孕囊或組織物所在的具體位置，還要觀察是否合并子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等病變，組織物是否屬于特殊類型，在術前為臨床醫生提供詳細的信息，以便臨床醫生評估是否為困難清宮術，需要超聲引導下進行。

綜上所述，實時超聲引導在困難清宮術中能起到縮短手術時間、減少并發癥、提高一次手術成功率的作用，是一種省時、便捷、有效、可靠的輔助方法。