腰方肌阻滯聯合全麻對髖關節置換患者術后疼痛和術后認知功能的影響

劉宇權 陳燕中 羅 榮 曾志文 廖億粦

(梅州市人民醫院麻醉一科 梅州 514000)

隨著社會老齡化的發展，行髖關節置換術的患者逐漸增多。術后疼痛不利于患者早期功能鍛煉，且會增加并發癥，是影響患者預后的重要因素[1]。因此，探尋理想的麻醉方法為患者提供良好的術后鎮痛尤為重要。腰方肌阻滯(QLB)是一種新型的局部神經阻滯方式，已在腹部手術的術后鎮痛中取得成功應用。研究表明[2]，QLB能夠對T12～L3神經根產生穩定阻滯作用，而該節段神經所支配的范圍與髖關節置換術的手術區域基本重合。已有報道顯示[3～4]，QLB應用于髖關節置換術中可起到較好的鎮痛效果，但目前相關的前瞻性、隨機對照研究尚少見。本研究擬通過觀察超聲引導QLB復合全身麻醉對髖關節置換患者術后疼痛和術后認知功能的影響，旨在為臨床應用提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年1月～2019年1月在我院擇期行全髖關節置換術的患者60例。納入標準：(1)年齡50～75歲；(2)體質量45～80kg；(3)ASA分級屬于II級或III級；(4)凝血功能正常；(5)無局麻藥過敏史；(6)術前簡易精神狀態量表(MMSE)評分不低于24分。排除標準：(1)有慢性疼痛病史者；(2)既往有阿片類藥物長期使用史者；(3)嚴重精神障礙者；(4)嚴重肝腎功能不全者；(5)伴血液系統疾病者；(6)穿刺部位存在感染者。應用隨機數字表法將患者簡單隨機分組為對照組(n=30，行單純全身麻醉)和觀察組(n=30，行超聲引導QLB聯合全身麻醉)。本研究征得倫理委員會批準，所有患者對研究充分知情并簽署同意書。

1.2 麻醉方法

入室后常規吸氧，建立外周靜脈通路，行血壓、心率、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(BIS)等常規監測，并于行橈動脈穿刺置管行動脈血壓連續監測。麻醉誘導：咪達唑侖(國藥準字H10980025，江蘇恩華藥業股份有限公司)0.04mg/kg、依托咪酯(國藥準字H20020511，江蘇恩華藥業股份有限公司)1.5～2.0mg/kg，舒芬太尼(國藥準字H20054171，宜昌人福藥業有限責任公司)5μg/kg，注射用苯磺酸阿曲庫銨(國藥準字H20061298，上海恒瑞醫藥有限公司) 0.1mg/kg。3min后行氣管插管，予以機械通氣，給予1%～2%七氟烷(國藥準字H20070172，上海恒瑞醫藥有限公司)持續吸入以維持麻醉，間斷追加丙泊酚1.0～2.0mg/kg，根據心率、血壓等情況對麻醉程度進行調整。術后予以昂丹司瓊(國藥準字H10970180，北大醫藥股份有限公司)2mg靜脈注射以預防惡心嘔吐。

術后于超聲引導下行QLB，具體方法如下：采取健側臥位，局部常規消毒，采用GE公司Vivid-q型超聲儀，將低頻曲線探頭(4～8MHz)置于腋中線髂嵴與肋緣之間，向背側慢慢滑動，直到清晰腰方肌、腰大肌及豎脊肌，采用短軸平面內技術，將22G穿刺針由背側往腹側刺入，待其到達腰方肌與腰大肌之間的筋膜時，先予以生理鹽水1～2ml以確認針尖所處位置，然后觀察組予以0.375%羅哌卡因30ml注入，超聲可見腰大肌受局麻藥液作用出現下壓(圖1)。對照組則予以等體積生理鹽水注入。

圖1 QLB超聲圖像(箭頭所示為針尖位置，紅色區域為局麻藥液)

術畢將患者送入麻醉后恢復室(PACU)，兩組均接以自控靜脈鎮痛泵(PCIA)，藥物配方及參數：舒芬太尼(國藥準字H20054171，宜昌人福藥業有限責任公司)150μg+昂丹司瓊+生理鹽水稀釋到300ml，以4ml/h作為背景劑量，自控劑量為4.0 ml，鎖定20min，控制疼痛視覺模擬(VAS)評分≤3分。如VAS評分超過3分，則予以曲馬多100 mg肌注進行鎮痛補救；如患者出現惡心嘔吐癥狀，則予以甲氧氯普胺100mg靜脈注射。

1.3 觀察指標

分別于術后6h、12h、24h、48h采用視覺模擬評分(VAS)法對患者靜息及運動時疼痛情況進行評定；于術前1d及術后1d、3d采用MMSE對患者進行認知功能評定，術前MMSE評分相比術前基礎值降低≥1個標準差，即判定為術后認知功能障礙(POCD)[5]。記錄患者術后12h、24h、48h舒芬太尼用量及術后補救鎮痛及術后不良反應情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般情況

兩組一般情況比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

組別性別(男/女,例)年齡(歲)體質量指數(kg/m2)ASA分級(I/II級,例)手術時間(min)術中出血量(ml)觀察組(n=30)12/1866.89±5.4324.62±2.1711/19101.32±20.58215.68±28.62對照組(n=30)14/1667.32±14.8624.53±1.8913/17103.16±22.34221.84±25.68t/χ2值0.2710.1490.1710.2780.3320.877P值0.6020.8820.8650.5980.7410.384

2.2 術后不同時間點VAS評分

與對照組相比，觀察組術后各時間點靜息時及運動時的VAS評分均明顯降低(P<0.05)，見表2。

狀態組別6h12h24h48h靜息時觀察組(n=30)1.42±0.34a1.64±0.41a1.92±0.38a1.82±0.51a對照組(n=30)1.66±0.451.87±0.362.15±0.422.09±0.47運動時觀察組(n=30)3.17±0.94a4.15±1.26a5.16±1.35a3.92±1.31a對照組(n=30)3.74±1.218.14±1.478.62±1.656.58±1.89

注：靜息狀態：處理因素主效應F=23.547，P<0.001；時間因素主效應，F=41.678，P<0.001；二者交互作用，F=33.687。運動狀態：處理因素主效應F=32.687，P<0.001；時間因素主效應，F=52.312，P<0.001；二者交互作用，F=41.569。a與對照組相比，P<0.05。

2.3 術后舒芬太尼用量及術后補救鎮痛率

觀察組術后不同時間點舒芬太尼用量均明顯少于對照組(P<0.05)，術后補救鎮痛率明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后舒芬太尼用量及術后補救鎮痛率比較

組別舒芬太尼用量(x±s,μg)術后12h術后24h術后48h術后補救鎮痛率[例(%)]觀察組(n=30)25.74±2.3648.74±3.68106.59±12.375(16.67)對照組(n=30)40.55±6.7975.49±7.67136.87±15.4818(60.00)t/χ2值11.28417.2238.37011.915P值0.0000.0000.0000.001

2.4 不同時間點MMSE評分

兩組術前MMSE評分比較無統計學差異(P>0.05)。術后1d時，兩組MMSE評分相比術前均明顯降低(P<0.05)，但觀察組MMSE評分明顯高于對照組(P<0.05)；術后3d時，觀察組MMSE評分與術前1d對比無統計學差異(P>0.05)，但對照組MMSE評分仍明顯低于術前1d(P<0.05)，組間比較無統計學差異(P>0.05)，見表4。

組別術前1d術后1d術后3d觀察組(n=30)27.25±1.2624.87±2.21a26.44±2.17對照組(n=30)27.44±1.1223.45±1.89a25.24±2.56at值0.6172.6751.958P值0.5390.0000.055

注：處理因素主效應F=21.268，P<0.001；時間因素主效應，F=32.141，P<0.001；二者交互作用，F=26.432，P<0.001；與同組術前1d相比，aP<0.05。

2.5 術后POCD發生情況

觀察組術后1d POCD發生率明顯低于對照組(P<0.05)，兩組術后3d POCD發生率比較無統計學差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術后POCD發生情況比較[n(%)]

組別術后1d術后3d觀察組(n=30)5(16.67)2(6.67)對照組(n=30)13(43.33)4(13.33)χ2值5.079-P值0.0240.671

2.6 術后不良反應

觀察組術后惡心嘔吐發生率明顯低于對照組(P<0.05)，兩組其他不良反應發生率比較無統計學差異(P>0.05)，見表6。

表6 兩組術后不良反應情況[n(%)]

組別惡心嘔吐頭昏尿潴留瘙癢觀察組(n=30)2(6.67)0(0.00)3(10.00)2(6.67)對照組(n=30)8(26.67)3(10.00)2(6.67)3(10.00)χ2值4.320---P值0.0380.2371.0001.000

3 討論

QLB是指于超聲下將局麻藥物注射至腰方肌所在部位，局部藥物在胸腰筋膜擴散起到區域阻滯及鎮痛效果[6]。根據其入路方式不同，QLB可分為三種類型，其中腰方肌外側及腹橫筋膜交界入路者為QLB1，腰方肌與背闊肌之間入路者為QLB2，腰方肌前緣與腰大肌之間入路者為QLB3[7]。Carline等[8]通過在尸體上進行QLB實驗發現，QLB1及QLB2擴散范圍主要為腹橫筋膜阻滯所覆蓋的神經，QLB3能夠擴散到底L1～L3神經根區域，并可抵達腰大肌和腰方肌，表明QLB3能夠獲得最大的阻滯平面。因此，本研究采取QLB3阻滯方式，聯合術后PCIA，以為患者提供穩定持久的術后鎮痛。本研究顯示，與單純全麻相比，QLB聯合全麻能夠減輕患者術后疼痛，減少術后舒芬太尼用量，改善認知功能，并減少惡心嘔吐的發生。

QLB的作用機制目前仍不明確，有研究認為該技術的解剖基礎和胸腰筋膜緊密關聯。胸腰筋膜包裹在背部肌肉周圍，由胸段延伸至腰段，且連接著胸內筋膜。將局麻藥物由此間隙注入能夠取得T5～L2平面阻滯，局部皮膚感覺消失，推測局麻藥物可由此筋膜擴散至椎旁[9]。因L1、L2出椎間孔形成腰叢前也會在胸腰筋膜和腹內筋膜之間走行，于此處注入藥物能夠引起髂腹股溝神經、髂腹下神經阻滯，并可對L2分出來的股外側皮神經等產生部分阻滯作用，故在腹部手術及髖部手術后應用可取得良好鎮痛效果[10]。因QLB僅對部分股神經產生阻滯作用，故基本不影響股四頭肌，不會造成運動障礙。有學者發現[11]，QLB應用于髖關節置換術，能夠為患者提供持續穩定的術后鎮痛，減少麻醉藥物用量，且不會對肌力產生明顯影響，故腰方肌應用于髖關節術后鎮痛中是安全有效的。

本研究顯示，觀察組患者術后多個時間點靜息及運動狀態下的VAS評分均明顯低于對照組，且舒芬太尼用量明顯少于對照組，補救鎮痛率僅為16.67%(明顯低于對照組)，這表明超聲引導下QLB能夠提高術后鎮痛效果，更好地滿足髖關節置換術患者術后鎮痛需求。此外，觀察組術后惡心嘔吐發生率明顯低于對照組，這可能是因為QLB的應用減少了阿片類藥物的用量引起的。

麻醉與術后認知功能息息相關，不同麻醉方式均可能影響POCD的發生[12～13]。減少阿片類藥物用量能夠減輕麻醉對患者認知功能的影響，利于術后認知功能恢復[14]。MMSE是評估認知功能的可靠工具，有著重復性好、操作簡單等優點[15]。本研究顯示，兩組術后1d的MMSE評分降低程度小于對照組，且觀察組POCD發生率明顯低于對照組，表明QLB阻滯聯合全身麻醉有助于髖關節置換術患者認知功能恢復，減少POCD發生。

綜上所述，QLB聯合全身麻醉可為髖關節置換術患者提供更好的術后鎮痛效果，減少麻醉藥物用量及術后惡心嘔吐發生，且能夠改善認知功能，降低POCD發生率，值得臨床關注。本研究存在不足，首先樣本量較小，其所得研究結果仍有待大樣本量的臨床試驗加以驗證；其次，未將QLB與其它區域神經阻滯如髂筋膜間隙阻滯的鎮痛效果進行對比分析，有待今后進一步研究。