三七止血湯減少人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血的臨床研究

蔡立民， 譚志超， 肖署陽， 葉仲森， 張斌山， 袁勝超

（1.東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞 523000；2.東莞市中醫(yī)院，廣東東莞 523000）

隨著我國人口老齡化的不斷進(jìn)展，膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的發(fā)病率和患病率也呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2018年版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[1]中指出，KOA的治療目的是緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。治療原則是根據(jù)患者性別、年齡、體質(zhì)量、自身危險(xiǎn)因素以及病變程度等選擇階梯化及個(gè)體化治療。非藥物治療和藥物治療是早期KOA的首選。當(dāng)保守治療無法緩解疼痛及控制病情發(fā)展時(shí)，進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是一種理想的選擇。

然而，TKA作為一種骨科大手術(shù)，術(shù)中以及術(shù)后伴隨著大量的失血，可引起患者術(shù)后貧血或者使原有的貧血加重，從而影響全身狀況，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率及異體輸血率，延緩了正常的術(shù)后功能康復(fù)，極大地降低了患者恢復(fù)的滿意度。目前，西醫(yī)對(duì)TKA圍手術(shù)期失血的治療手段主要有靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸、局部應(yīng)用止血?jiǎng)⑿g(shù)中使用止血帶及控制性降壓、術(shù)后彈力繃帶加壓包扎、引流管夾閉、維持屈膝體位固定和冷敷療法等。但是，在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期失血量并非想象中那樣得到有效控制，而且術(shù)后深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率似乎也比較高，導(dǎo)致抗凝與止血不能兼顧的情況發(fā)生。而在中醫(yī)理論指導(dǎo)下聯(lián)合應(yīng)用活血止血中藥治療骨科術(shù)后患者可取得確切的療效[2]。

中醫(yī)認(rèn)為，血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一。TKA手術(shù)傷及血脈，以致?lián)p傷出血，或瘀血阻滯而產(chǎn)生全身癥狀。TKA所導(dǎo)致的失血屬中醫(yī)學(xué)“血證”范疇，其證候特點(diǎn)是氣虛血瘀，瘀阻脈絡(luò)。唐容川在《血證論》中提出的止血、祛瘀、寧血、補(bǔ)虛四法，目前仍對(duì)我們治療血證有重要指導(dǎo)意義。結(jié)合多年治療骨科大手術(shù)圍手術(shù)期失血的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)“益氣活血，化瘀止血”和“止血不留瘀，活血不傷正”的治療原則，創(chuàng)立了三七止血湯，用于減少TKA圍手術(shù)期失血量，降低異體輸血率及靜脈血栓栓塞癥（VTE）等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步觀察三七止血湯應(yīng)用于TKA圍手術(shù)期的有效性和安全性，探究中藥“活血而不出血、止血而不留瘀”的作用機(jī)制，為減少TKA圍手術(shù)期失血提供理論依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2018年1月～2019年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞市中醫(yī)院行單側(cè)TKA手術(shù)治療的重度KOA患者，共72例。按照隨機(jī)化分組原則，根據(jù)就診時(shí)間，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各36例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①病歷資料完整；②符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-6]；③患膝X線改變符合Kellgren&Lawrence分級(jí)[6]Ⅳ級(jí)；④患有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)多間室骨關(guān)節(jié)炎，需行單側(cè)TKA手術(shù)治療；⑤符合中醫(yī)氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①雙側(cè)TKA手術(shù)治療或單側(cè)復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)翻修治療患者；②膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，如先天性或發(fā)育原因?qū)е碌闹卮笊窠?jīng)肌肉骨骼疾病患者[10]；③有VTE病史或術(shù)前下肢靜脈超聲檢查提示有血栓的患者；④術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查提示肝腎功能損害及電解質(zhì)異常而影響臨床用藥的患者；⑤有凝血功能障礙而不能使用低分子肝素和（或）阿司匹林預(yù)防VTE，以及其他用藥禁忌導(dǎo)致不能使用以上抗凝藥物的患者；⑥有抗纖溶藥氨甲環(huán)酸使用禁忌證的患者；⑦此次試驗(yàn)之前3周內(nèi)曾使用本試驗(yàn)藥物或類似作用藥物而影響療效觀察的患者；⑧因其他因素?zé)o法參加或完成試驗(yàn)的患者。

1.4治療方法

1.4.1 對(duì)照組 給予常規(guī)基礎(chǔ)治療。①在使用止血帶和切皮前30 min內(nèi)靜滴氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：長春天誠藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20051591；規(guī)格100 mL，含氨甲環(huán)酸1 g與氯化鈉0.7 g）。在關(guān)閉深筋膜后通過引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液。在術(shù)口關(guān)閉后30 min內(nèi)再次靜滴氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液。②在整個(gè)手術(shù)過程中使用止血帶，并利用電凝、紗布填塞等措施徹底止血。③在松開止血帶前用彈力繃帶加壓包扎患側(cè)下肢，間斷夾閉傷口引流管3 h。④術(shù)后早期維持屈髖屈膝30°體位固定，結(jié)合局部冷敷治療。⑤術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、預(yù)防感染和消炎止痛等對(duì)癥支持治療。⑥術(shù)后12 h至術(shù)后7 d均予皮下注射預(yù)防劑量的低分子肝素鈣抗凝治療，7 d后改為口服阿司匹林，每次0.1 g，每日1次，至術(shù)后4周。

1.4.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合三七止血湯治療。方藥組成：三七10 g，蒲黃10 g，茜草10 g，藕節(jié)炭10 g，白及10 g，仙鶴草15 g，側(cè)柏葉15 g，生地黃20 g，黃芪30 g，紅棗10枚，花生衣6 g，甘草6 g。每日1劑，用400 mL水煎取藥汁100 mL并復(fù)煎（由本院煎藥室統(tǒng)一煎煮）。于術(shù)前1 d開始服用（分2次溫服）。手術(shù)當(dāng)天不服用，術(shù)后第1天至第7天連續(xù)服用。

為實(shí)現(xiàn)無人艇的航向控制,本文設(shè)計(jì)一種基于RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的動(dòng)態(tài)面控制器。引入RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)對(duì)環(huán)境擾動(dòng)引起的不確定項(xiàng)進(jìn)行全局逼近。采用動(dòng)態(tài)面控制技術(shù)獲得合適的控制器自適應(yīng)率，以確保輸出誤差能夠收斂于較小的誤差區(qū)間，并保證閉環(huán)系統(tǒng)信號(hào)一致有界。文獻(xiàn)[14]給出該基于直接自適應(yīng)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的動(dòng)態(tài)面控制器設(shè)計(jì)方法。該控制率的具體設(shè)計(jì)方法如下：

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1 失血量情況 記錄術(shù)中出血量及術(shù)后傷口引流量等顯性失血量。采用Gross JB[11]提出的公式計(jì)算患者的總失血量及隱性失血量。總失血量=估計(jì)血容量×（HCTO-HCTf）/HCTAV（注：HCTO為患者術(shù)前紅細(xì)胞壓積，HCTf為患者術(shù)后所能耐受的最低紅細(xì)胞壓積，HCTAV為患者術(shù)前與術(shù)后所能耐受的最低紅細(xì)胞壓積的均值）。隱性失血量=總失血量-顯性失血量+異體輸血或自體回輸?shù)目偭俊?/p>

1.5.2 血紅蛋白（HGB）和HCT的測定 分別于術(shù)前和術(shù)后第1天、第3天、第7天測定2組患者的HGB和HCT水平。如果患者在術(shù)前接受任何糾正貧血的干預(yù)措施，如補(bǔ)充鐵劑或促紅細(xì)胞生成素等治療，則在手術(shù)當(dāng)天測定HGB及HCT水平。

1.5.3 輸血發(fā)生率和輸血量情況 術(shù)后住院期間，觀察2組患者的輸血發(fā)生率和輸血量。

1.5.4 D-二聚體（D-dimer）的測定 分別于術(shù)前和術(shù)后第1天、第3天、第7天測定2組患者的D-dimer水平。

1.5.5 VTE的發(fā)生情況 分別于術(shù)前和術(shù)后行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，觀察2組患者下肢深靜脈血栓形成（DVT）和肌間靜脈血栓（MCVT）的發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)）。術(shù)后若患者出現(xiàn)心動(dòng)過速、呼吸困難或者是血氧飽和度下降，即刻完善肺動(dòng)脈造影CT檢查（CTA），排除肺栓塞（PE）的可能性。

1.5.6 肝腎功能情況 分別于術(shù)前和術(shù)后第7天測定2組患者的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酐（Cr）水平，觀察2組患者的肝腎功能情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較表1結(jié)果顯示：2組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of the two groups （±s）

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of the two groups （±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組N/例36 36年齡（n/歲）69.03±5.64 70.39±5.51身高（h/m）1.58±0.06 1.59±0.06體質(zhì)量（m/kg）62.19±5.81 63.42±5.68 BMI[ρA/（kg·m-2）]25.05±1.77 25.23±1.87

2.2 2組TKA患者手術(shù)前后HGB水平比較表2結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者的HGB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天、第3天和第7天，2組患者的HGB水平均較術(shù)前明顯下降（P＜0.01）；且術(shù)后第3天，2組患者的HGB水平均較術(shù)后第1天明顯下降（P＜0.01）；而術(shù)后第7天，2組患者的HGB水平均較術(shù)后第3天明顯上升（P＜0.01）。組間比較，試驗(yàn)組在術(shù)后第1天和第3天的HGB水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），而于術(shù)后第7天，2組患者的HGB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組患者手術(shù)前后HGB水平比較Table 2 Comparison of HGB level in the two groups before and after TKA （±s）

表2 2組患者手術(shù)前后HGB水平比較Table 2 Comparison of HGB level in the two groups before and after TKA （±s）

①P＜0.01，與術(shù)前比較；②P＜0.01，與術(shù)后第1天比較；③P＜0.01，與術(shù)后第3天比較；④P＜0.05，⑤P＜0.01，與對(duì)照組同期比較

HGB[ρ/（g·L-1）]術(shù)后第7天120.03± 8.45①③119.04 ± 9.49①②③組別試驗(yàn)組對(duì)照組N/例36 36術(shù)前130.94±11.28 130.25±12.54術(shù)后第1天117.44± 9.99①⑤110.55±9.99①術(shù)后第3天107.34 ± 10.55①②④101.15± 10.59①②

2.3 2組患者手術(shù)前后HCT水平比較表3結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者的HCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天、第3天和第7天，2組患者的HCT水平均較術(shù)前明顯下降（P＜0.01）；且術(shù)后第3天，2組患者的HCT水平均較術(shù)后第1天明顯下降（P＜0.01）；而術(shù)后第7天，2組患者的HCT水平均較術(shù)后第3天明顯上升（P＜0.01）。組間比較，試驗(yàn)組在術(shù)后第1天和第3天的HCT水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），而與術(shù)后第7天，2組患者的HCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 2組患者的各項(xiàng)失血量指標(biāo)比較表4結(jié)果顯示：2組患者的術(shù)中出血量、傷口引流量及其總和顯性失血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但試驗(yàn)組的隱性失血量和總失血量明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者手術(shù)前后HCT水平比較Table 3 Comparison of HCT level in the two groups before and after TKA （±s）

表3 2組患者手術(shù)前后HCT水平比較Table 3 Comparison of HCT level in the two groups before and after TKA （±s）

①P＜0.01，與術(shù)前比較；②P＜0.01，與術(shù)后第1天比較；③P＜0.01，與術(shù)后第3天比較；④P＜0.05，⑤P＜0.01，與對(duì)照組同期比較

HCT（p/%）術(shù)后第7天37.71 ± 2.96①②③36.64 ± 3.21①②③組別試驗(yàn)組對(duì)照組N/例36 36術(shù)前40.25±3.34 39.60±4.03術(shù)后第1天35.88± 3.20①⑤33.02±3.27①術(shù)后第3天32.01 ± 3.11①②④30.25± 2.57①②

表4 2組患者的各項(xiàng)失血量指標(biāo)比較Table 4 Comparison of blood loss indexes in the two groups （±s，V/mL）

表4 2組患者的各項(xiàng)失血量指標(biāo)比較Table 4 Comparison of blood loss indexes in the two groups （±s，V/mL）

①P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組總失血量857.05±223.33①1007.33±234.09 N/例36 36術(shù)中出血量89.84±31.64 91.45±26.43傷口引流量243.75±35.65 256.45±29.78顯性失血量333.59±37.38 347.90±31.11隱性失血量528.46±207.40①665.88±220.17

2.5 2組患者的輸血情況比較表5結(jié)果顯示：試驗(yàn)組和對(duì)照組各有1例患者進(jìn)行輸血治療，輸血量均為200 mL，輸血率均為2.8%。經(jīng)Fisherχ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組患者的輸血情況比較Table 5 Comparison of blood transfusion rate in the two groups [n/例（p/%）]

2.6 2組患者VTE發(fā)生情況比較表6結(jié)果顯示：2組患者均未發(fā)生嚴(yán)重DVT和PE，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而試驗(yàn)組和對(duì)照組分別有1例和4例發(fā)生MCVT，試驗(yàn)組的MCVT發(fā)生率（2.8%）明顯低于對(duì)照組（11.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.7 2組患者手術(shù)前后D-dimer水平比較表7結(jié)果顯示：術(shù)前，2組患者的D-dimer水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天、第3天和第7天，2組患者的D-dimer水平均較術(shù)前明顯升高（P＜0.01）；術(shù)后第3天，2組患者的D-dimer水平均較術(shù)后第1天明顯下降（P＜0.01）；術(shù)后第7天，2組患者的D-dimer水平均較術(shù)后第3天明顯下降（P＜0.01）。組間比較，試驗(yàn)組在術(shù)后第1天、第3天和第7天的D-dimer水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組患者VTE發(fā)生情況比較Table 6 Comparison of VTE incidence in the two groups [n/例（p/%）]

表7 2組患者手術(shù)前后D-dimer水平比較Table 7 Comparison of D-dimer level in the two groups before and after TKA （±s）

表7 2組患者手術(shù)前后D-dimer水平比較Table 7 Comparison of D-dimer level in the two groups before and after TKA （±s）

①P＜0.01，與術(shù)前比較；②P＜0.01，與術(shù)后第1天比較；③P＜0.01，與術(shù)后第3天比較；④P＜0.05，與對(duì)照組同期比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組D-dimer[ρ/（μg·mL-1）]術(shù)后第7天2.29 ± 1.05①②④3.10 ± 1.20①②③N/例36 36術(shù)前0.54±0.45 0.62±0.43術(shù)后第1天4.41± 3.20①④6.72±2.12①術(shù)后第3天3.03 ± 2.17①②④4.47± 2.69①②

2.8 2組患者手術(shù)前后肝腎功能指標(biāo)比較表8結(jié)果顯示：2組患者手術(shù)前后的ALT、AST和Cr等肝腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表8 2組患者手術(shù)前后肝腎功能指標(biāo)比較Table 8 Comparison of liver and kidney function indexes in the two groups before and after TKA （±s）

表8 2組患者手術(shù)前后肝腎功能指標(biāo)比較Table 8 Comparison of liver and kidney function indexes in the two groups before and after TKA （±s）

組別試驗(yàn)組N/例36 36對(duì)照組36 36時(shí)間術(shù)前術(shù)后第7天差值術(shù)前術(shù)后第7天差值A(chǔ)LT[J/（U·L-1）]22.05±8.51 24.82±10.11-2.77±9.70 21.05±6.23 22.23±9.20-1.18±6.08 AST[J/（U·L-1）]20.09±4.23 21.43±6.12-1.34±5.37 19.91±4.82 21.89±6.77-1.97±5.97 Cr[c/（μmol·L-1）]67.14±19.48 67.81±21.01-0.68±9.38 66.91±17.13 68.02±19.23-1.11±7.70

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是重度膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）終末期成熟且有效的治療方法。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的逐步提升，假體設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，以及術(shù)者對(duì)操作技術(shù)精益求精的不斷追求，TKA因能有效緩解重度KOA患者疼痛和改善關(guān)節(jié)功能而得到越來越廣泛的應(yīng)用。但是，由于手術(shù)創(chuàng)傷、激活纖溶反應(yīng)等原因，圍手術(shù)期血容量的大量丟失而導(dǎo)致貧血及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重地影響了TKA在臨床中的正常開展，同時(shí)也較大程度地降低了患者的滿意度。異體輸血雖然可以有效地糾正貧血，但是輸血本身也帶來了不少問題，如引發(fā)輸血反應(yīng)，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本等，這些均不利于患者的康復(fù)。因此，減少TKA圍手術(shù)期失血和降低或避免輸血的發(fā)生，依然是快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的關(guān)鍵所在。可喜的是，近年來有關(guān)TKA圍手術(shù)期血液管理措施的臨床研究文獻(xiàn)大量涌現(xiàn)，如抗纖溶藥氨甲環(huán)酸的應(yīng)用研究，術(shù)中使用止血帶的研究，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎、引流管夾閉、維持屈膝體位固定、冷敷療法等措施的研究。但是，積極止血也可能會(huì)增加術(shù)后深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，從而誘發(fā)新的問題，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致死亡率增加。目前，雖然對(duì)于具體方案的實(shí)施、血液管理措施的搭配仍然沒有得到統(tǒng)一，但隨著相關(guān)高質(zhì)量研究的不斷涌現(xiàn)和臨床工作者的不斷探索，我們相信一定可以找到效果更好、副作用更少而又具有可行性的減少TKA圍手術(shù)期失血的標(biāo)準(zhǔn)化方案。研究[2]證明，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用活血止血中藥治療可取得確切的療效。同時(shí)，藥理研究[12]表明，許多活血止血中藥具有一定的止血及抗凝作用，如三七、蒲黃、茜草等。然而，目前對(duì)于運(yùn)用中醫(yī)藥減少TKA圍手術(shù)期失血的研究文獻(xiàn)仍相對(duì)較少。如何充分挖掘中醫(yī)藥寶庫，利用中醫(yī)藥優(yōu)勢，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)，更有效地防治TKA圍手術(shù)期失血以及減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，為TKA患者的康復(fù)保駕護(hù)航，是我們中醫(yī)藥工作者努力的方向。

唐容川在《血證論》中指出：“刀傷出血，與吐衄不同，刀傷乃平人被傷出血，既無偏陰偏陽之病，故一味止血為要，止得一分血，則保得一分命。……然刀傷二三日后，則亦與吐衄略同。有瘀血腫痛者，宜消瘀血。……刀傷去血過多，傷其陰分，證見心煩發(fā)熱口渴。法宜補(bǔ)氣以生血，血足津生，則不渴矣”。TKA創(chuàng)傷正與書中所載之刀傷相契合，乃平人被傷出血，即無明顯陰陽偏頗，故治療原則以止血為首。止血乃塞流，一味地止血，恐有留瘀之弊，當(dāng)以活血止血為妥，將脈中之瘀血消散祛除，恢復(fù)血液的正常運(yùn)行。但活血化瘀太過又恐傷正，加之骨科大手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體氣虛加重，故應(yīng)以益氣活血為妙。因此，TKA失血的治療原則可概括為“益氣活血，化瘀止血”，并且“止血不留瘀，活血不傷正”應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過程。這與唐容川提出的“止血、祛瘀、寧血、補(bǔ)虛”四法相契合。

本研究中的三七止血湯，為筆者根據(jù)長期臨床用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成的中藥湯劑。方中以三七為君藥，三七味甘、微苦，性溫，歸肺、心、肝、大腸經(jīng)，入血分，可散可收，具有散瘀止血、消腫定痛之功效，其有“止血神藥”之稱，上中下焦凡血有外越者均可奏效，能散瘀血，止血而不留瘀，對(duì)出血兼有瘀滯者尤為適宜[12]。以藕節(jié)炭、白及、仙鶴草、蒲黃、茜草、側(cè)柏葉等為臣藥，助君藥三七祛瘀止血，消腫止痛。針對(duì)氣能攝血和行血，故以生地黃、黃芪、紅棗、花生衣為佐藥補(bǔ)氣補(bǔ)血，促進(jìn)祛瘀止血的功效。甘草能調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏益氣活血、化瘀止血之功效。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組可以顯著降低TKA圍手術(shù)期總失血量（P＜0.05）。但從包含了術(shù)中出血量和術(shù)后引流量的顯性失血量來看，試驗(yàn)組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。考慮因術(shù)中用止血帶，傷口出血不多，以及術(shù)后引流管一般留置24～48 h，差別不大，故術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較無顯著性差異。而往往手術(shù)后傷口腫脹等隱性出血持續(xù)時(shí)間較長，通過Gross JB[11]的方程計(jì)算2組的隱性失血量，結(jié)果顯示試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說明同時(shí)服用三七止血湯治療的患者比單純應(yīng)用西醫(yī)基礎(chǔ)治療的患者的隱性失血量和總失血量更少。表明了聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各方面治療圍手術(shù)期失血的措施，患者的顯性失血量已得到較好的控制，而對(duì)于隱性失血這一部分，在中醫(yī)益氣活血法理論指導(dǎo)下聯(lián)合應(yīng)用三七止血湯治療，其療效更佳。

TKA術(shù)后將連續(xù)幾天關(guān)節(jié)內(nèi)有出血情況。對(duì)于出血證，若止血過急，每有留瘀之弊，故西醫(yī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸單純止血，勢必容易導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻。因此，在TKA術(shù)后應(yīng)用止血?jiǎng)┖妥眉踊钛铕鐾瑫r(shí)兼具活血止血功能的藥物，可防止血留瘀之患。而中藥三七具有止血而不留瘀特性。三七止血湯價(jià)格低廉，給藥途徑方便，應(yīng)用于TKA圍術(shù)期，我們的研究表明其能顯著減少術(shù)后出血，是一種有效的止血藥。同時(shí)，本研究結(jié)果表明，2組患者治療前后各項(xiàng)安全性指標(biāo)（ALT、AST和Cr）均未見明顯變化，說明應(yīng)用三七止血湯治療不會(huì)對(duì)肝腎功能造成不良影響，其臨床安全性值得肯定。