不同程度血小板減少患者中心靜脈置管的臨床護理探究

葉小慶　吳楠　鐘燕珍

[摘要] 目的 分析不同程度血小板減少患者中心靜脈置管的臨床護理要點。 方法 方便選擇2017年6月—2019年6月該科收治的156例凝血功能異常以及血小板減少，同時接受中心靜脈置管治療的患者為研究對象。對其開展護理，分析156例受試者依照凝血功能血小板計數和基礎性疾病分組狀況以及各個分組下中心靜脈置管手術后出現并發癥比較情況。結果 156例受試者結合血小板計數，可以被分為血小板輕度減少組，共計74例（50～100）×109/L;血小板降低組（20～50）×109/L，共計46例;血小板顯著降低組共計36例（0～20）×109/L。按照凝血功能進行分組：正常組共計52例（不存在PT以及APTT延長），輕度異常組42例（PT延長<3 s，APTT延長<10 s），顯著異常組62例（PT延長>3 s，APTT延長>10s）。按照基礎性病變情況進行分組：血液系統組共計58例。相較于血小板輕度降低組來講，血小板顯著降低組以及血小板降低組手術之后出現血腫、滲血等并發癥發生率明顯更高（P<0.05）。血小板減少組和血小板顯著降低組相比差異無統計學意義（P>0.05）。從合并基礎性疾病方面來看，各個組相比差異無統計學意義（P>0.05）。相較于凝血功能正常組來講，凝血功能顯著異常組，手術之后出現并發癥發生概率明顯更高（P<0.05），其余各個小組相比差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 針對凝血功能輕度異常以及血小板總計數在50×109/L以上的受試者來講，開展中心靜脈穿刺置管安全性相對較高。而對于嚴重化凝血功能異常以及血小板減少、需要同時進行大量補液的患者來講，有必要對其開展中心靜脈置管術，此法值得進一步推廣應用。

[關鍵詞] 中心靜脈置管;護理;凝血功能;并發癥;血小板減少

[中圖分類號] R248.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（c）-0111-04

Clinical Nursing of Central Venous Catheterization in Patients with Different Degrees of Thrombocytopenia

YE Xiao-qing， WU Nan， ZHONG Yan-zhen

Department of Oncology， the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou， Guangdong Province， 510000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical nursing points of central venous catheterization in patients with different degrees of thrombocytopenia. Methods A total of 156 patients with abnormal coagulation function and thrombocytopenia who were treated in our department from June 2017 to June 2019 were convenient selected as the research subjects. Nursing was performed， and 156 subjects were grouped according to coagulation function platelet count and basic disease grouping status， and comparison of complications after central venous catheterization in each group. Results 156 subjects combined with platelet count can be divided into mild platelet reduction group， with a total of 74 cases （5～100）×109/L; platelet reduction group（20～50）×109/L， with a total of 46 cases ; 36 cases of platelet reduction group （0～20）×109/L. Grouped according to coagulation function： 52 cases in the normal group （without PT and APTT extension）， 42 cases in the mild abnormal group （PT extension <3s， APTT extension <10s）， and 62 patients with significant abnormal group （PT extension> 3s， APTT extension> 10s）. Grouped according to the basic disease： a total of 58 cases in the blood system group. Compared with the mildly reduced platelet group， the incidence of complications such as hematoma and bleeding after surgery was significantly higher in the platelet-reduced group and in the platelet-reduced group（P<0.05）. There was no statistically significant difference between the thrombocytopenia group and the significantly reduced platelet group（P>0.05）. From the perspective of combined basic diseases， there was no significant difference between the groups（P>0.05）. Compared with the group with normal coagulation function， the group with significantly abnormal coagulation function had a significantly higher probability of complications after surgery（P<0.05）， and there was no significant difference between the other groups. Conclusion For subjects with mild abnormal blood coagulation function and total platelet count above 50×109/L， it is relatively safe to perform central venipuncture and catheterization. For patients with severe coagulation dysfunction and thrombocytopenia， who need a lot of fluid replacement at the same time， it is necessary to carry out central venous catheterization. This method is worth further promotion and application.

[Key words] Central venous catheterization; Nursing; Coagulation function; Complications; Thrombocytopenia

中心靜脈置管有著留置時間長以及對人體血管損傷小的特征。其有著適應性強，應用簡單、方便、安全性高的特點。其尤其適合于需要中長期接受靜脈輸液的患者以及腫瘤化療患者使用[1]。

中心靜脈置管的絕對禁忌證主要包含血栓形成以及穿刺之后局部靜脈感染，而相對禁忌證為凝血功能異常[2]。結合實際情況，該文全面分析不同程度的血小板減少癥患者應用中心靜脈置管的臨床護理要點。并方便擇取2017年6月—2019年6月該院收治的156例凝血功能異常以及血小板減少，同時接受中心靜脈置管治療的患者為研究對象。經過有效分析血小板減少水平以及基礎疾病、術后出血、水腫等病發生的關系。得出結論，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇2017年6月—2019年6月該院收治的156例凝血功能異常以及血小板減少，同時接受中心靜脈置管治療的患者為研究對象。

在此其中女性共計70例，男性84例。年齡區間為21.36～69.38歲，平均年齡為（52.36±11.65）歲。

所有受試者自愿參加實驗調查，在此同時簽署了知情同意書。經頭靜脈穿刺置管共計46例，貴要靜脈穿刺置管36例，肘正中靜脈穿刺置管共計74例。

1.2 ?方法

1.2.1 ?手術前準備 ?科內包含護士長在內科室人員參加到患者術前討論之中。倘若受試者病情以及時間條件允許，針對血小板計數在50×109/L以下者，輸注血小板處理[3-4]。這樣做的目的在于令其血小板水平達到50×109/L以上。在此之后完成穿刺置管。因為凝血功能異常以及血小板顯著下降者開展穿刺管的危險系數極高。所以說，在對其開展穿刺置管之前，科內醫護人員應當全面告知受試者家屬病情以及開展置管的風險與必要性，要求其簽署知情同意書。

1.2.2 ?評價工作 ?在開展手術之前，對受試者的病情進行綜合化評價。除了要考慮血小板計數因素之外，也應當對受試者的頭靜脈、貴要靜脈和肘正中靜脈穿刺條件（只有picc，改為頭靜脈、貴要靜脈和肘正中靜脈）與結合位置進行全面評估。分析受試者個體化差異與基礎疾病，進而完成穿刺位置選擇工作[7-8]。在開展相關操作時確保動作輕柔、敏捷、快速。避免出現反復性穿刺現象。相關操作流程應當嚴格依照有關技術規范完成，在開展制管過程中應當有效觀察受試者自身反應，積極監測其生命體征。注意查看受試者穿刺點是否存在紅腫、出血等等不良狀況。

1.2.3 ?術后處理步驟 ?完成相關操作之后，在局部利用3M透明敷貼固定以后，使用彈力繃帶完成加壓以及固定工作利用正壓接頭連接導管，并使用內含肝素的生理鹽水完成封管工作。

1.3 ?觀察指標

①分析156例受試者依照凝血功能血小板計數和基礎性疾病分組狀況。

②5分析各個分組下中心靜脈置管手術后出現并發癥比較情況。

1.4 ?統計方法

該實驗使用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?156例受試者分組情況

受試者進行深靜脈穿刺的性別年齡因素以及和血小板減少與出血并發癥無關性因素排除在外。156例受試者結合血小板計數，可以被分為血小板輕度減少組，共計74例（50～100）×109/L;血小板降低組（20～50）×109/L，共計46例;血小板顯著降低組共計36例（0～20）×109/L。

按照凝血功能進行分組：正常組共計52例（不存在PT以及APTT延長），輕度異常組42例（PT延長<3 s，APTT延長<10 s），顯著異常組62例（PT延長>3 s，APTT延長>10 s）。

按照基礎性病變情況進行分組：血液系統組共計58例，腸道腫瘤組共計42例，胃部腫瘤共計56例。

2.2 ?各個分組下中心靜脈置管術后并發癥發生情況

相較于血小板輕度降低組來講，血小板顯著降低組以及血小板降低組手術之后出現血腫、滲血等并發癥發生率明顯更高（P<0.05）。

血小板減少組和血小板顯著降低組相比差異無統計學意義（P>0.05）。

從合并基礎性疾病方面來看，差異無統計學意義（P>0.05）。

相較于凝血功能正常組來講，凝血功能顯著異常組。手術之后出現并發癥發生概率明顯更高（P<0.05），其余各個小組相比差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 ? 各個類別中心靜脈置管術后出現并發癥對比情況

注：①表示a和b相比;②代表a和c相比;③代表b和c相比

3 ?討論

以往認為，中心靜脈穿刺置管的絕對禁忌癥為凝血功能障礙以及血小板減少癥[9]。隨著我國醫學技術的不斷發展，在現如今臨床治療中，為了在短時間內搶救患者，必須盡快為其開展中心靜脈置管術。倘若患者同時合并血液系統疾病，發生內臟和大量出血以及黏膜出血，需要在短時間內為受試者開展快速擴容以及輸液輸血治療。如果感染性休克者同時合并DIC，且存在嚴重低血壓現象，需要馬上對患者補液，同時使用大量血管活性藥物治療相關疾病[10]。該類別患者適合應用中心靜脈置管治療，其憑借著流速高、管徑粗、穿刺容易等等特征，其也為ICU患者輸液輸血靜脈營養支持給藥以及血流動力學監測的必要手段。但值得說明的是，在開展臨床治療過程中，有部分患者由于存在血小板減少癥的原因，在開展中心靜脈置管術之后，很容易發生術后以及術中大量滲血等不良現象。如果情況嚴重，還會由于大量出血嚴重威脅其生命安全[11]。對于此類患者來講，醫護人員除卻需要大膽治療、積極救治之外。還應當注意不要由于開展中心靜脈置管，而加重原發性病變。在對患者開展臨床治療過程中，相關醫護人員應當尋找一個更為安全可靠的標準對此類疾病患者開展治療[12-15]。

該實驗對于前來就診的156例合并血小板降低以及凝血異常者開展中心靜脈置管，治療取得了滿意成效。該次結果證實：血小板下降組以及血小板顯著下降組手術之后出現并發癥的發生概率明顯比血小板輕度下降主要高。而從凝血功能異常方面來看，和凝血功能正組相比，凝血功能異常組患者術后出現血腫以及滲血的并發癥發生概率明顯更高。

就合并基礎性疾病而言，上述幾組之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

所以說，我們更有理由相信。針對血小板水平在50×109/L以上以及凝血功能輕度異常者開展中心靜脈置管安全性較高。而對于是否同時合并血液系統其他病變，對于中心靜脈置管出血風險影響度并不大。所以說，在開展相關治療過程中，臨床工作人員應當主要參照受試者的凝血功能異常狀態以及血小板水平[16-17]。

從合并基礎疾病方面來看，各組之間比較差異無統計學意義（P<0.05）。 因而有理由相信患者血小板水平在 50×109/L以上以及凝血功能輕度異常，行中心靜脈置管是相對安全的。而是否合并血液系統疾病，對中心靜脈置管的出血風險影響不大，主要應該參考患者的血小板水平及凝血功能狀態。

在對患者開展相關救治中，如果發現其同時合并血小板顯著下降以及凝血功能嚴重異常情況，需要馬上開展中心靜脈置管，必須在短時間內準備好血漿制品以及所需要輸入的血小板。盡可能在短時間內增加血小板水平值在50×109/L以上[18-20]。如果達不到該項要求，應當在最大程度上改善病患凝血功能之后，在完成相關穿刺工作。值得說明的是，科學有效的輸注血小板也相當重要，護士在開展該項治療之前，應當遵循先慢后快的原則，并在60 min之內輸入完畢，做好看護避免患者出現不良輸血反應。

另外值得說明的是，現如今臨床中對于接受中心靜脈穿刺置管術后的患者，開展行之有效的護理以及治療，對于預防出血并發癥來講有著相當顯著的成效。其能夠在一定程度上防止嚴重化出血并發癥發生以及發展，比如說：在完成置管之后，于穿刺位置以及四周使用凝血酶粉藥物、腎上腺素以及云南白藥等等。在此之后，利用無菌紗布予以覆蓋，同時使用3M透明敷料，之后完成加壓包扎。另外，也可以通過低溫法進行止血，以及局部冷療法實現治療。比如說，可以在病變局部應用明膠海綿;又比如避免使用肝素鹽水封管，而應用中心靜脈導管連接正壓接頭之后，使用生理鹽水封管等等。

相關研究證實，在分別按壓5 min、10 min以及15 min后，病患出現出血性并發癥的概率，分別為26.1%、4.1%以及2.0%。這也在一定程度上證實，隨著對于相關位置按壓時間的加長，受試者出血并發癥發生概率也逐步降低。

綜上所述，針對凝血功能輕度異常以及血小板總計數在50×109/L以上的受試者來講，開展中心靜脈穿刺置管安全性相對較高。而對于嚴重化凝血功能異常以及血小板減少、需要同時進行大量補液的患者來講，有必要對其開展中心靜脈置管術。比如說在手術之后進行一系列操作，使用生理鹽水封管等。

[參考文獻]

[1] ?謝紹菊，蔣烈洪.超聲引導下改良塞丁格穿刺法降低腫瘤化療患者經外周靜脈穿刺中心靜脈置管后靜脈炎、靜脈血栓形成發生率的效果[J].血栓與止血學，2018，24（3）：429-431.

[2] ?李志軍.衡水市重癥醫學科中心靜脈置管相關并發癥調查分析[D].石家莊：河北醫科大學，2018.

[3] ?李偉良.莪棱化瘀顆粒對中心靜脈置管術后腫瘤晚期患者凝血功能的影響及療效分析[J].中醫臨床研究，2017，9（29）：13-14.

[4] ?謝斌，蔡斌，歐怡.經深靜脈置管行急性等容血液稀釋聯合控制性降壓的臨床效果[J].臨床醫學研究與實踐，2017，2（29）：8-9，12.

[5] ?姜南苑.對行經外周靜脈穿刺中心靜脈置管的患者實施綜合護理干預的效果探討[J].當代醫藥論叢，2017，15（17）：249-250.

[6] ?陳長梅，權明桃，徐靖宇，等.純肝素對血液透析患者深靜脈置管封管效果的Meta分析[J].遵義醫學院學報，2017，40（1）：79-86.

[7] ?甘雁鴻，李龍坤，龔桂芝.外周中心靜脈置管抽血與外周靜脈抽血對凝血功能檢測的影響[J].局解手術學雜志，2016， 25（8）：566-569.

[8] ?富靜，江金燕，楊峰桃.腹部手術患者術后中心靜脈置管血栓形成的早期干預及護理[J].醫學理論與實踐，2016，29（7）：953-954.

[9] ?鄧旦. 超聲實時引導凝血功能障礙患者頸內靜脈置管的安全性及有效性—單中心回顧性分析[C]//中國超聲醫學工程學會.中國超聲醫學工程學會第三屆全國介入超聲醫學學術會議論文匯編.中國超聲醫學工程學會：中國超聲醫學工程學會，2015：1.

[10] ?顏麗. 頸內靜脈置管與動—靜脈穿刺法在肝衰竭血漿置換中應用的比較研究[D].長春：吉林大學，2015.

[11] ?鐘莉慧，許婷，楊秋香.純肝素與肝素鹽水用于血液透析患者中心靜脈置管封管效果比較[J].山東醫藥，2015，55（7）：104-105.

[12] ?邱國英.中心靜脈置管堵管的原因分析與預防[J].當代護士，2015（2中旬刊）：144-145.

[13] ?周珍俐，朱麗芳，廖淑媚.血管通路護理小組在深靜脈置管行血液透析患者中的應用價值分析[J].心血管外科雜志：電子版，2019，8（3）：235.

[14] ?劉慧瑩，張志剛，馬琳，等.無針接頭對中心靜脈置管患者相關并發癥影響的Meta分析[J].中國感染控制雜志，2019， 18（8）：732-740.

[15] ?顧金玲.循證護理在預防ICU病人中心靜脈導管相關性血流感染中的應用效果觀察[J].當代臨床醫刊，2019，32（4）：339-340.

[16] ?韓倩倩.肺癌患者經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）后發生血栓的護理措施分析[J].血栓與止血學，2019，25（4）：719-720.

[17] ?楊琴，高婷，王郝玉，等.神經外科ICU中心靜脈置管患者導管相關性血流感染原因分析及對策[J].齊魯護理雜志，2019，25（16）：60-62.

[18] ?王青.外周中心靜脈置管（PICC）的護理分析[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（65）：348，350.

[19] ?彭慧萍.預防性護理在重癥監護室中心靜脈置管相關性感染患者中的應用效果[J].中國當代醫藥，2019，26（22）：188-191.

[20] ?何小宇.ICU患者中心靜脈置管管道堵塞的預防及護理[J].實用臨床護理學電子雜志，2019，4（32）：38.

（收稿日期：2020-01-07）