無創輔助通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征治療中的應用進展

李柳青　黃翰武　張敏　石豐浪

[摘要] 在新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）的治療中，有創輔助通氣的不良后果，使得對無創輔助通氣（non-invasive ventilation，NIV）模式的研究更加深入。NIV能顯著改善早產兒RDS死亡率和減少使用有創輔助通氣的不良后果。在不同的NIV模式中，經鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）較經鼻持續正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）有顯著的優勢。與NCPAP相比，加熱加濕高流量鼻導管（heated humidified high-flow nasal cannula，HHHFNC）同樣具有優勢。此外，RDS應用插管后給予表面活性物質后拔管，續貫予NIV，能有更高的搶救成功率。故該文對目前NIV的各種模式進行綜述分析。

[關鍵詞] 新生兒;呼吸窘迫綜合征;無創通氣;經鼻間歇正壓通氣;持續氣道正壓通氣

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（c）-0193-04

Application Progress of Non-invasive Assisted Ventilation in the Treatment of Neonatal Respiratory Distress Syndrome

LI Liu-qing， HUANG Han-wu， ZHANG Min， SHI Feng-lang

Department of Pediatrics， People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning，Guangxi，530021 China

[Abstract] In the treatment of neonatal respiratory distress syndrome （RDS）， the adverse consequences of invasive assisted ventilation have made the research on non-invasive ventilation （NIV） mode more in-depth. NIV can significantly improve RDS mortality and reduce the adverse consequences of using invasive assisted ventilation in preterm infants. In different NIV modes， nasal intermittent positive pressure ventilation （NIPPV） has significant advantages over nasal continuous positive airway pressure （NCPAP）. Compared with NCPAP， heated humidified high-flow nasal cannula （HHHFNC） also has advantages. In addition， after RDS application， after intubation， the surfactant was given after extubation， and NIV was continuously applied， which could have a higher rescue success rate. Therefore， this article reviews and analyzes the current NIV models.

[Key words] Neonate;Respiratory distress syndrome;Noninvasive ventilation;Intermittent positive nasal pressure ventilation;Continuous positive airway pressure

有創輔助通氣有利于早產兒的存活，但其在治療新生兒呼吸窘迫綜合征可能導致支氣管肺發育不良（BPD）的發病率增加，近幾年來，NIV模式在新生兒RDS治療中的優勢越來越受到關注。NIV模式具有無創性，是新生兒呼吸系統疾病的首選通氣療法，備受臨床青睞。但臨床鮮有報道其通氣模式、各通氣模式的對比效果，且未普及新型通氣模式的優勢和作用。因此，臨床對于NIV治療新生兒疾病的可行性還有待商議，普遍認為其研究價值顯著，實用價值需接受臨床實踐考驗。該文將對目前NIV的各種模式及其優缺點進行綜述分析。

1 ?常用無創輔助通氣模式

1.1 ?經鼻持續氣道正壓通氣（NCPAP）

NCPAP是新生兒重癥監護病房中應用最廣泛的無創通氣模式[1]。其作用是保持氣道通暢并維持功能殘氣量。

1.2 ?經鼻腔間歇正壓通氣（NIPPV）

NIPPV的應用結合了NCPAP和基線以上的吸氣末正壓支持。周期性呼吸增加潮氣量，使二氧化碳排出增加，同時在呼吸暫停期間可維持肺泡的持續通氣，增加FRC[2]。在RDS中早期聯合使用表面活性劑可提高NIPPV的療效。

1.3 ?經鼻雙水平CPAP（N-BiPAP）

BiPAP的機制與NIPPV相似。它在預設的時間間隔內交替提供高水平和低水平的氣道正壓，與嬰兒的呼吸模式不同步[3]。BiPAP傳遞的壓力低于NIPPV，同時在設置時，其氣道正壓水平的高低值相差不應超過3～4 cmH2O。此外，使用BiPAP時，在參數的設置上，Ti應更長，呼吸頻率更低[4]。

1.4 ?經鼻高流量通氣（HFNC）

NICU中NIV系列的最新通氣模式是HHHFNC，它通過HFNC系統來輸送加熱和加濕的氣體。HFNC系統由比鼻孔內徑更小尺寸雙鼻塞組成，氧氣或氧氣和空氣的混合物通過該鼻塞以>1 L/min的流速輸送。HFNC的作用機制目前認為主要有：①降低氣道阻力和減少呼吸功。②通過沖刷上呼吸道鼻咽通氣死腔區提高氣體交換效率[5]。③給肺部提供正壓的肺復張壓力。在美國等發達國家，約三分之二的NICU中，HHHFNC的使用日益增多，主要原因是其易于應用和維護，不需要對鼻腔進行密封也減少了嬰兒的痛苦，但這種NIV模式的主要缺點是無法監測其所提供的壓力。

2 ?無創輔助通氣模式對比

2.1 ?NCPAP與NIPPV

Paula Cowan等的系統分析[6]，為571名呼吸窘迫早產兒進行呼吸支持，NIPPV在預防呼吸衰竭和減少插管需要方面比NCPAP更有效。早產兒早期使用NIPPV代替NCPAP，在72 h和7 d時對機械通氣的需求較低。相關學者[6]還發現NIPPV可以降低插管率及BPD發生率，拔管成功率有所提高。另一項RCT比較了在INSURE技術后使用NIPPV和NCPAP治療，胎齡<34周、患有呼吸窘迫綜合征的早產兒在兩種NIV治療的療效和并發癥方面的差異：NIPPV組再次插管率明顯降低，住院時間縮短，BPD發生率降低 。

2.2 ?NCPAP與HFNC

一項關于早產兒的大數據隨機對照試驗發現，無論是作為初始呼吸支持還是拔管后支持，HFNC與NCPAP相比，在療效和安全性方面沒有差異[8]。因此，作者認為HFNC與NCPAP相比并無優劣，但NCPAP組鼻外傷發生率明顯高于HFNC對照組。此外，無論高流量治療是作為早產兒初始的還是拔管后的呼吸支持方式，在其失敗的情況下，應提供搶救性NCPAP，以避免插管。同時，RDS早產兒隨機接受HFNC或NCPAP作為INSURE技術后支持模式，觀察到HFNC組與NCPAP組相比再插管率增加，然而，作者強調采用更高的流量>4 L/min可以解決這個問題[9]。

2.3 ?NIPPV與BiPAP

在比較SNIPPV和BiPAP時，研究結論顯示兩種NIV策略對VLBW新生兒早期RDS的治療均有價值[12]。

3 ?是否同步

據報道使用同步NIMV可減少呼吸做功[11]。SNIPPV的優勢亦包括了能改善胸腹同步性、減少插管需求和減少低血氧、心動過緩、中樞性呼吸暫停、BPD和氣漏綜合征發生率[12]。對78例胎齡<32周的早產兒應用SNIPPV作為拔管后或NCPAP失敗后的呼吸支持方式，表明約70%以上的呼吸衰竭早產兒的插管需求減少。SNIPPV由于減少了對機械通氣的需求，減少了表面活性劑的額外使用量，顯示出作為INSURE技術后一種良好的呼吸支持方式的潛力，它被認為能增強肺表面活性物質的分布[13]。

4 ?產房及新生兒監護室無創通氣

目前在產房或生命最初幾個小時內用于穩定生命體征的唯一NIV模式是NCPAP，單獨使用或與INSURE技術聯合使用[14]。一項試驗比較了極早產嬰兒從產房開始的早期CPAP治療與早期表面活性劑和機械通氣治療比較，雖然在死亡率和BPD發生率上沒有顯著差異，但CPAP組可減低插管率、產后皮質類固醇應用和減少通氣時間[15]。研究還發現，在有RDS風險或有RDS的嬰兒中，早期使用表面活性劑和NCPAP治療后，BPD的發生率降低，插管的需要減少，氣漏綜合征的發生率降低[16]。盡管早期在產房使用NCPAP，可降低BPD的風險，但NCPAP的失敗率仍然很高，據報道，VLBW嬰兒中有50%的失敗率[17]。早產兒NCPAP失敗的原因常為RDS，表面活性劑的使用時間是預防BPD的關鍵因素，因為出生后2 h內給藥（即晚期搶救性表面活性劑治療）顯示能降低BPD的發生率[18]。

5 ?新的NIV模式

經鼻高頻振蕩通氣（NHFOV）在不與嬰兒呼吸同步的情況下，向氣道提供振蕩的壓力波形，有助于增強二氧化碳的清除和肺泡的復張[19]。一項納入足月新生兒模型的研究表明，與NCPAP和NIPPV相比，NHFOV在清除二氧化碳方面具有優勢，其效果是NIPPV的三倍。此外，它能顯著降低二氧化碳水平，降低低氧血癥、呼吸暫停和心動過緩發的發生率。NHFOV的常見不良反應是由于分泌物增多、分泌物粘稠和腹脹引起的上呼吸道阻塞。最近的一項研究比較了早產兒（28～34周）INSURE技術后出現中-重度呼吸窘迫時NHFOV與NCPAP的治療效果，發現當使用NHFOV時，插管要求顯著降低[20]。

神經調節通氣輔助（NAVA）可以侵入性或非侵入性地提供給自發呼吸的嬰兒。它是病人控制的，利用膈肌電活動（EDI）通過呼吸機進行同步的、壓力控制的呼吸輔助通氣模式。中樞性呼吸暫停，由于缺乏EDI信號，可觸發NAVA系統的備用通氣模式[21]。由于這將解決因呼吸暫停發作而導致的NCPAP失敗的問題，NAVA將是一種理想的NCPAP過渡替代方法。此外，使用NAVA實現的同步性可以實現早期拔管。Stefan Schumann等[22]人提出的新生兒NAVA臨床實踐指南將NIV-NAVA定義為類似于侵入性NAVA，但通氣方式是通過鼻腔或單鼻咽管或面罩。NIV-NAVA包括一個氣漏補償系統，適用于高達95%的氣漏。NAVA和NIV-NAVA的優點是相似的，即更好的患者-呼吸機交互作用和同步性，提高氣體交換效率[23]。

6 ?結論

為了尋求在RDS管理和BPD預防中獲得成功的的最佳的NIV呼吸支持方法，還需要進一步的研究。NIPPV因其顯著的效益正在迅速取代NCPAP。NAVA、NHFOV和SNIPPV是很有前途的呼吸支持模式，但與更常見的NIV模式相比，它們需要更大的RCT來驗證其在不同嬰兒組中的安全性和有效性。盡管NIV-NAVA的長期效果仍有待確定，但它可能是近期內可能超過目前常用呼吸支持策略的NIV模式之一。

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（收稿日期：2020-01-04）