針刺治療注意力缺陷多動障礙的系統評價

張善禹 林麗霞 韓雅欣 梁安琦 劉步平

摘要?目的：系統評價針刺治療兒童注意力缺陷多動障礙（ADHD）的有效性。方法：計算機檢索CNKI、VIP、WF、CBM、Embase及PubMed數據庫，搜集針刺治療ADHD的臨床隨機對照試驗（RCT）或臨床對照試驗（CCT），用Rev?Man5.3軟件，結合stata14進行Meta分析。結果：共納入25篇文獻，2?166例患兒（觀察組1?165例，對照組1?001例）。采用固定效應模型合并效應量，結果顯示針刺單用或聯用常規藥物及行為療法較單用常規藥物或結合行為療法治療ADHD有療效優勢[RR=1.16，95%CI（1.12，1.21），Z=7.34，P<0.000?01]。結論：針刺單用或聯用常規藥物及行為療法較單用常規藥物或結合行為療法治療ADHD有療效優勢，值得推廣。

關鍵詞?針刺;注意缺陷多動障礙;系統評價

Acupuncture?for?Attention?Deficit?Hyperactivity?Disorder：A?Systematic?Review

ZHANG?Shanyu，LIN?Lixia，HAN?Yaxin，LIANG?Anqi，LIU?Buping

（Clinical?Medical?College?of?Acupuncture?Moxibustion?and?Rehabilitation，Guanzhou?University?of?Chinese?Medicine，Guangzhou?510000，China）

Abstract?Objective：To?systematically?evaluate?the?efficacy?of?acupuncture?for?children?with?attention?deficit?hyperactivity?disorder（ADHD）.Methods：Papers?with?clinical?randomized?control?trials（RCTs）or?clinical?control?trials（CCTs）regarding?acupuncture?for?ADHD?were?searched?in?databases?such?as?Chinese?National?Knowledge?Infrastructure（CNKI），VIP，Wangfang，China?Biology?Medicine（CBM），Embase?and?PubMed.Meta-analysis?was?conducted?by?Rev?Man?5.3?software?and?stata?14?software.Results：A?total?of?25?papers?were?included，involving?2166?patients（1165?cases?in?the?experiment?group，1001?cases?in?the?control?group）.The?combined?effect?size?in?fixed?effects?model?[RR=1.16，95%CI（1.12，1.21），Z=7.34，P<0.000?01]?indicated?that?acupuncture?alone?or?combined?with?conventional?pharmacotherapy?or?behavioral?therapy?had?efficacy?superiority?for?ADHD?compared?with?conventional?pharmacotherapy?alone?or?combined?with?behavioral?therapy.Conclusion：Acupuncture?alone?or?combined?with?conventional?pharmacotherapy?or?behavioral?therapy?has?efficacy?superiority?for?ADHD?compared?with?conventional?pharmacotherapy?alone?or?combined?with?behavioral?therapy，and?is?worthy?of?promotion.

Keywords?Acupuncture;?Attention?deficit?hyperactivity?disorder;?Systematic?review

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.012

注意缺陷多動障礙（Attention?Deficit?Hyperactivity?Disorder，ADHD）是兒童期最常見的心理行為疾病。目前的國際診斷標準來自美國精神病協會出版的精神疾病診斷和統計手冊-第5版（DSM-5）[1]，該手冊將ADHD定義為“與年齡和發育水平不相稱的注意力不集中和注意時間短暫、活動過度和沖動”。2013年國內發表的一項流行病學循證研究[2]納入了128?855名4～18歲的兒童和青少年的調查結果，顯示我國4～18歲人群ADHD發病率為5.7%（4.9%-6.6%），其中男性發病率為7.5%，女性發病率為3.4%。本病表現為患兒的行為異常和認知障礙，且患兒與常人相比，成長后更容易違反社會規則甚至法律，對患兒的家庭與社會都是巨大的負擔。目前臨床最常用的ADHD治療藥物是利他林（鹽酸哌甲酯），但需要長期服藥且不良反應明顯。ADHD屬中醫“躁動證”“臟躁”范疇，由陰陽失衡，動靜失制引起。病機為陰精不足，陰不制陽。針刺通過調節氣血陰陽，使患兒臟躁得寧，對ADHD的臨床療效已得到廣泛認可。有研究者[3]通過檢索2014年以前的文獻做過針刺治療ADHD的Meta分析，認為針灸治療ADHD可能達到與傳統西藥相同或更占優勢的療效。但該研究納入文獻質量較低（僅兩篇Jaded評分為高質量），得出結論存在較高的偏倚可能，且已失去其時效性。近5年，國內針對ADHD的研究質量有所提升，且研究數量明顯增多，故我們有必要對針刺治療ADHD的系統評價進行更新及完善。

1?資料與方法

1.1?文獻檢索

2名研究員獨立進行計算機檢索CNKI、VIP、WF、CBM、Embase及PubMed數據庫。所有數據庫檢索年限從建庫以來至2019年1月31日，中文數據庫以CNKI為例：檢索式為SU=（注意缺陷OR注意障礙OR?ADHD?OR多動癥OR輕微腦功能障礙）AND（針刺OR針灸OR體針OR腹針OR靳三針OR電針OR毫針OR浮針）。其余中文數據庫檢索詞不變，改用題名結合關鍵詞檢索。英文數據庫以PubMed為例，直接輸入（”Attention?deficit?hyperactivity?disorder”or“Minimal?brain?dysfunction”or“ADHD”）and（“acupuncture”）;Embase檢索詞不變，結合二次檢索。經反復預檢確認，并輔以手工檢索系統評價、綜述及Meta分析的參考文獻。最后2名研究員交叉核對檢索結果，遇到電子數據庫不能獲得的文獻，則聯系廣州中醫藥大學圖書館尋求幫助。

1.2?納入標準

1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）或臨床對照試驗（CCT），不限是否使用盲法及分配隱藏;2）研究對象：18歲以下人類，明確診斷為注意缺陷多動障礙或多動癥，2組基線資料比較無統計學意義;3）觀察組干預措施：觀察組采用常規針刺（包括電針、頭針、火針等各種針刺療法，不限針具、行針手法、取穴），其余干預措施必須同樣能夠在對照組找到且相同（劑量、暴露時間等）;4）對照組干預措施：可采用假針刺（不得僅采用假針刺或空白對照），不得采用常規針刺;5）結局指標：主要指標包含有效率。

1.3?排除標準

1）重復文獻;2）非臨床對照研究;3）研究對象為成人或不為人;4）診斷不明確或有抽動障礙等并發癥;5）干預措施與納入標準不符;6）同一實驗數據重復發表;7）實驗設計有明顯漏洞;8）實驗數據不全或有明顯錯誤。

1.4?資料提取

2名研究員獨立進行信息提取，填寫到Excel表中，提取的信息如下：1）一般資料（題目、第一作者、發表年份、研究地點）;2）納入研究基本信息（基線控制情況、樣本量、干預措施、療程、結局指標、結局評價標準等）;3）反應偏倚風險的指標（隨機分組與分配隱藏、盲法實施、數據完整性、結果報告有否選擇性及其他偏倚）;4）隨訪情況、安全性與不良反應報告。兩人對照補充，必要時復查文獻或請教研究指導員。

1.5?質量評價

采用Cochrane協作組推薦的Cochrane偏倚風險評估工具，嚴格參照偏倚風險的評估準則逐項進行評價。結合修改后的Jadad量表進行評分，1～3分為低質量，4～7分視為高質量。由2名研究員獨立完成，如有分歧則討論達成一致。

1.6?統計分析

采用Rev?Man?5.3軟件，結合stata14進行統計分析。各研究間根據干預措施的不同先進行亞組分析，然后匯總。1）研究間異質性：用卡方檢驗，異質性不明顯（P>0.05，I2≤50%）采用固定效應模型，異質性明顯（P≤0.05，I2>50%）則進行敏感性分析，必要時結合Meta回歸分析。若異質性明顯但可以接受，采用隨機效應模型，不能接受則行描述性分析。2）合并效應量：用相對危險度（RR），區間估計用95%CI，以P<0.05為差異有統計學意義。3）潛在的發表性偏倚用漏斗圖分析，必要時結合Egger檢驗法定量分析。

2?結果

2.1?文獻檢索結果

共檢索出文獻448篇，通過查重，快速閱讀標題、摘要、全文，精讀全文3輪篩選，共納入25篇文獻。篩選流程見圖1。

2.2?納入文獻的基本特征

共納入文獻25篇，總病例數2?166例。1篇文獻分3組進行比較[16]，在計算合并效應量時為避免數據重復計算，刪除干預措施為專注達結合行為療法的1組，該組含病例40例）。其中觀察組1?165例，對照組1?001例。均無病例脫落或剔除。其中19項[13-14，16-17，19-20，22-23，25，27-34，36-37]研究地點在中國大陸，3項[18，21，35]在中國臺灣，1項[15]在中國香港，1項[26]在新加坡，1項[24]在美國。15篇文獻[13，15-22，24，27，30-31，33，35]明確采用美國精神病協會《精神障礙診斷和統計手冊》第4版（DSM-IV）作為診斷標準，4篇文獻[14，23，25，32]只提及采用國際診斷標準，2篇文獻[28，36]采用《中醫病證診斷療效標準》，1篇[26]采用《中國精神障礙分類方案與診斷標準》第3版（CCMD-3），1篇[34]采用《兒童注意缺陷多動障礙診療建議》，1篇[37]采用《精神科評定量表手冊》，1篇[29]未提及具體診斷標準名稱。21篇[13-16，18-27，29，31-32，34-37]明確說明2組基線特征（均包含年齡、性別）可比，4篇[17，28，30，33]簡單描述患者基本資料，未提及基線特征是否可比。僅17篇[13-16，18-19，21-23，25，29，31-32，34-37]提及2組患者病程具有可比性，僅18篇[13，15-16，18-22，24，26-31，33，35-36]較完善地排除并發癥，僅4篇[13，22，26，33]排除亞型可能帶來的干擾，僅5篇[22，26，29，31，36]排除近期服藥可能帶來的干擾。詳細情況見表1。

2.3?納入文獻方法學質量評價

5篇文獻Jaded評分為高質量（1篇7分[13]，4篇4分[18，21-22，35]）。有15篇文獻[13，15-16，18，20-26，28，32，34-35]的隨機分組方法符合低偏倚風險評估準則，其余10篇[14，17，19，27，29-31，33，36-37]僅提及隨機字樣或隨機方法不規范。4篇[13，18，21，35]采用密封、不透明的信封進行分配隱藏。僅一篇文獻[13]采用假針刺，其余文獻[14-37]均未提及盲法實施情況，故納入文獻存在實施偏倚的高度可能性。25篇[13-37]均未提及結果脫落或剔除，其中23篇據前后數據可知無結果脫落或剔除[13-26，28-32，34-37]。6篇文獻[13-14，23，32-33，37]對病例進行較全面的隨訪，均提示觀察組療效維持較好;2篇[26，30]提及個別病例隨訪。

3篇[16，18，24]提及不良反應（食欲不振、腹痛、頭痛、便秘、入睡困難、口干、惡心等），其中2篇[16，18]數據完整，統計如下：單純藥物治療或藥物結合行為療法（藥物為專注達或利他林）病例共有125例，出現食欲下降55例，口干25例，惡心33例，便秘27例，腹痛3例，頭痛2例，入睡困難9例;單純針刺或針刺結合專注達病例共103例，出現食欲下降14例，口干6例，惡心15例，便秘10例，腹痛0例，頭痛1例，入睡困難1例。結果顯示針刺組不良反應明顯較少。25篇文獻均未提及安全性問題。詳細情況見圖2，圖3。

2.4?療效評定標準

6篇[13，18，24，30-31，33]以“DSM-IV18項癥狀較治療前減少2項及以上”判定為有效，13篇[14-17，22-23，25，27，29，32，35-37]以康奈爾（Conners）兒童行為量表（父母或教師用表，大多分類不詳）或多動指數（CIH）為有效參照，另6篇[19-21，26，28，34]以癥狀改善為主要有效標準。詳細情況見表1。

2.5?異質性檢驗

首先在Rev?man?5.3軟件內采用固定效應模型對合并效應量RR值進行異質性檢驗，χ2=37.35，P=0.04，I2=36%（<50%），由于P<0.05，尚不能認為25項研究間無明顯統計學異質性，先對納入研究進行亞組分析。

2.6?亞組內療效分析

根據干預措施不同分為4個亞組進行統計學分析，各亞組內研究間均無明顯統計學異質性（P>0.05，I2<50%），采用固定效應模型進行療效分析。13項研究[14，18-19，21，23-25，28，30，33-36]為針刺與利他林比較，差異有統計學意義[RR=1.10，95%CI（1.05，1.16），Z=3.66，P=0.000?3]，表明針刺療效優于利他林。2項研究[32，37]為針刺與氟哌啶醇比較，差異有統計學意義[RR=1.20，95%CI（1.04，1.37），Z=2.57，P=0.01]，表明針刺療效優于氟哌啶醇。1項研究[27]為針刺與專注達比較，差異無統計學意義[RR=1.15，95%CI（1.00，1.32），Z=1.93，P=0.05]，表明針刺療效不弱于專注達。其余9項研究[13，15-17，20，22，26，29，31]為針刺+療法A（包括行為療法、利他林、專注達、中藥）與療法A（同前）比較，其中一項研究對照組采用了假針刺結合行為療法，結果顯示差異有統計學意義[RR=1.27，95%CI（1.17，1.37），Z=6.05，P<0.000?01]，表明針刺可改善療效。結果見圖4。

2.7?敏感性分析

所有的研究點值均落在最終結果的95%CI中，且不管剔除哪項研究，剩余24項的RR值仍落在原95%CI中，且任意24項研究的95%CI區間都不包含1?？梢哉J為不存在明顯的異質性。見圖5。

2.8?最終分析結果

仍采用固定效應模型合并25項研究的有效率，差異有統計學意義[RR=1.16，95%CI（1.12，1.21），Z=7.34，P<0.000?01]，表明觀察組療效優于對照組。結合亞組分析結果，可認為針刺治療兒童注意缺陷多動障礙有效，且不弱于傳統藥物療效。

2.9?發表偏倚

納入文獻的有效率發表偏倚“倒漏斗圖”如圖6，基本對稱，考慮存在發表偏倚的可能性較小。

3?討論

注意缺陷多動障礙是一種異質性精神疾病，臨床表現為注意力缺陷、活動頻繁、情緒沖動3個方面，尚無明確的輔助檢查、病因學或病理學診斷依據，目前主要是醫生觀察患兒表現，結合家長、教師的描述和量表評價標準對病情進行評估和診斷。鑒于本病的病因尚未闡述清楚，藥物治療方面仍以對癥治療為主，需要長期服藥，不良反應明顯且長期療效不確切。故許多患兒家長開始尋求替代治療，針刺在臨床治療該病中因療效明顯得到廣泛應用，因此迫切需要循證醫學證據支持。

符合本次納入標準的文獻25篇，共計2?166例患兒。本次Meta分析認為主要問題及針對性建議有：1）Cochrane偏倚風險評估提示大多數文獻的偏倚風險為中等，主要因為許多信息尚不能從原文獲?。ㄖ饕ǚ峙潆[藏、盲法實施、選擇性報告及基線比較），建議在今后的臨床研究中嚴格遵照隨機對照實驗的規范并在報告中詳細描述研究細節。

2）大部分研究未提及安全性及不良反應的問題，說明針刺是一種相對安全的療法，另一方面也反映研究者對此不夠重視，建議在研究中多收集患方反饋意見并如實記錄。3）異質性檢驗中注意到各研究間存在一定異質性，推測主要與診斷標準不同、干預措施不同、結果評價標準不同及結果評價的主觀性等有關，鑒于針刺治療的特殊性（辨證取穴、施術者手法差異、患兒個體差異等），建議盡可能采用認可度廣的診斷標準及療效評價標準。

本研究進行的亞組分析提示：針刺可較明顯改善ADHD患兒的臨床癥狀，并在短期療效上優于單用利他林或氟哌啶醇，不弱于專注達。進行較全面隨訪的6篇文獻[13-14，23，32-33，37]提示：針刺治療ADHD患兒具備較好的長期療效。本研究絕大多數信息來自偏倚風險中等的研究，根據Cochrane偏倚風險評估工具的標準，本研究的偏倚風險同樣為中等，得出的結論尚需謹慎對待。不過數據分析顯示，針刺治療注意缺陷多動障礙的益處十分明顯，所以本研究得出的結論對醫務工作者的臨床決策仍有參照意義。

Meta分析提供的證據可靠性很大一部分取決于所納入文獻的質量，期待研究設計與實施更合理、規范的高質量臨床對照研究出現，以便為臨床提供更可靠和更具指導價值的證據。

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（2019-03-18收稿?責任編輯：徐穎）

作者簡介：張善禹（1993.01—），男，研究生，醫師，研究方向：針灸治療神經系統疾病，E-mail：1980987934@qq.com通信作者：劉步平（1976.11—），男，博士，研究員，博士研究生導師，研究方向：針灸治療生殖系統疾病，E-mail：lbp76@gzucm.edu.cn